慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的发病机制及治疗研究

摘要：慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）作为临床呼吸系统的常见病和多发病，基于长期临床理论实践，病理分型主要有支气管炎型和肺气肿型。随着高分辨CT的普及应用，临床上一部分慢阻肺患者的CT检查中显示存在支气管扩张，而支气管扩张引起的反复呼吸道感染加剧了肺功能下降和呼吸衰竭的发生发展，因此，对慢阻肺合并支气管扩张这一特殊表型、发病因素、发病机制以及临床治疗等方面的研究需要不断深入。通过对近年来慢阻肺合并支气管扩张发病机制和临床治疗理论加以综合整理分析，以期实现对该疾病的进一步认识。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；支气管扩张；合并症；发病机制；治疗方式

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.02.002

中图分类号：R56文献标志码：A文章编号：1674490X（2024）02-0009-06

Study on chronic obstructive pulmonary disease complicated with bronchiectasis

ZHAO Chao1， HUANG Yan2， YANG Shuang2， YU Xinhe1

（1.Graduate School of Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010020， China; 2.Pulmonary Disease Department of Inner Mongolia Autonomous Region Traditional Chinese Medicine Hospital， Hohhot 010000， China）

Abstract： Chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， as a common and frequently occurring respiratory disease in clinical practice， is mainly classified into bronchitis and emphysema based on long-term clinical theory and practice. With the widespread application of high-resolution CT， CT scans of some patients with COPD show the presence of bronchiectasis. The repeated respiratory infections caused by bronchiectasis exacerbate the decline of lung function and the development of respiratory failure. Therefore， further research is needed on the special phenotype， pathogenic factors， pathogenesis， and clinical treatment of COPD combined with bronchiectasis. Through a comprehensive analysis of the pathogenesis and clinical treatment theories of chronic obstructive pulmonary disease with bronchiectasis in recent years， we can further understand this disease.

Key words： chronic obstructive pulmonary disease; bronchiectasis; complication; pathogenesis; treatment methods

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限［1］。支气管扩张症（简称支扩）是以慢性咳嗽、咳痰甚至间断咯血为主要临床表现的肺系疾病［2］。长期以来，慢阻肺和支扩被当作2个独立的疾病。但高分辨CT的出现打破了这一认识，临床上一部分慢阻肺患者的CT检查中显示存在支扩，表明慢阻肺和支扩有内在关联性［3］。在2014年发布的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease， GOLD）中首先将支扩描述为慢阻肺的合并症之一［4］。由此，支扩作为慢阻肺的一种特殊表型的认识不断深入，研究者逐渐发现慢阻肺和支扩发病有相同的病理特点（气道炎症、气道感染）和临床表现（慢性咳嗽、咳痰、不可逆的气流受限）。Seifer等［5］对慢阻肺患者的临床观察中，慢阻肺患者中支扩的患病率为26％～69％。这也为支扩作为慢阻肺合并症提供了有力的证据，同时国内其他研究［6-8］指出：合并支扩的慢阻肺患者相比单纯的慢阻肺患者，感染情况更重、反复急性加重次数更多且病程更长、临床症状更明显、肺功能损害更严重、并发症发生率更高、病死率更高。但目前有关慢阻肺合并支扩的研究尚处于起步阶段，通过对近年慢阻肺合并支扩发病机制、临床治疗等综述，期望有助于临床工作中对该病早诊断、早干预、早治疗，从而降低疾病风险，降低疾病病死率，改善患者的生存条件。

1发病机制

慢阻肺合并支扩的发病机制目前尚处于研究阶段，但分别从2种疾病发病机制的研究来看，二者的共通之处可为慢阻肺合并支扩发病机制的研究指出方向。恶性循环假说指出：在支扩的发病机制中，感染、炎症、酶的作用是支扩形成的3个重要环节［9］，而在慢阻肺的发病机制中，反复炎症感染，酶机制失衡都是重要因素。由此可见，在慢阻肺合并支扩中炎症机制是中心环节，酶的作用亦不容忽视，而气道重塑和气道扩张是必然结果。

1.1炎症机制

炎症机制是目前研究较多、比较公认的慢阻肺合并支扩的发病机制，炎症细胞是诱使慢性气道炎症发生发展的主要因素，在环境因素与个人因素的双重作用下，机体的炎症机制开始发挥作用。炎症反应激活机体内炎症细胞，释放炎症因子破坏气道上皮细胞的同时刺激气道上皮细胞释放生长因子，促进气道周围平滑肌和成纤维细胞增生，导致小气道重塑［10］。在气道重塑和扩张的过程中，慢性气道炎症贯穿始终，这种慢性气道炎症长期反复发作极易形成细菌定植。细菌定植导致气道分泌物增加，当气道清洁能力减弱，气道黏液壅塞，纤毛运动受阻，各种病原微生物聚集，再次诱导炎症的发生，最终形成恶性循环。蔡仁萍等［11］研究显示，慢阻肺合并支扩患者病情更重。另有研究［12］表明，慢阻肺合并支扩患者的C反应蛋白、降钙素原、白细胞计数等各项炎症指标明显高于单纯慢阻肺患者。由此可见，炎症机制不仅能够导致慢阻肺的发生发展，而且在这一过程中参与了气道重塑和气道扩张，这不仅可以佐证慢阻肺与支扩发病机制的内在联系，更可以作为慢阻肺合并支扩发病机制的一个可行的研究方向。

1.2蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制

某些遗传因素可导致慢阻肺发病危险性增加，其中以α1抗胰蛋白酶的缺乏最为常见。蛋白酶是以破坏和损伤机体正常组织为其主要作用，抗蛋白酶通过抑制多种弹性蛋白酶的破坏作用，维持内环境的稳定。正常情况下，抗蛋白酶与蛋白酶的数量、活性具有相对稳定性，但在内外因素如体内的氧化应激反应释放氧化物、外界烟雾等有害气体过度吸入共同作用下，蛋白酶数量急剧增加且活性更强，抗蛋白酶不能有效抑制蛋白酶的破坏作用，其结果就是肺组织结构破坏，产生肺气肿。同时抗蛋白酶，尤其是α1抗胰蛋白酶的缺乏，不仅是诱发慢阻肺的第一遗传危险因素，也是支扩的重要诱发因素［13］。支扩的炎症机制也是导致蛋白酶-抗蛋白酶力量失衡的重要因素，促炎因子-白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、白三烯B4、白细胞介素-8等促使包括中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞在支气管腔中聚集，通过在中性粒细胞等炎症细胞表面表达释放蛋白酶，引起酶机制的失衡，造成呼吸道上皮损伤和支气管壁破坏导致气道重塑与扩张。

1.3黏液过度分泌和小气道阻塞

环境因素是导致慢阻肺合并支扩发生发展的重要原因，主要分为社会环境因素和自然环境因素。其中社会因素包括吸烟、被动吸烟、职业粉尘、空气污染以及吸入某些刺激性气体等占主要地位［14］。自然环境因素主要是气候变化，特别是寒冷空气的影响。其最终结果是导致气道内分泌物增加，支气管纤毛运动减弱，气道清除能力减弱，引起气道阻塞。其机制涉及气道感觉神经末梢反射性增加黏液分泌，并直接刺激某些酶的生成。长期刺激可造成黏膜下腺体的过度增生和杯状细胞增殖，也能导致黏蛋白基因的上调。目前已认识到人类至少有9种黏蛋白基因，但对于是何种基因在慢性支气管炎时呈过度表达，其原因机制尚不明确。黏液的过度分泌为气流阻塞的危险因素。因各种刺激物诱发的慢性气道炎症过程，其特征为中性粒细胞浸润，导致各种趋化因子释放，如巨噬细胞释放出白细胞介素-8和白三烯B4，从而导致周围气道的阻塞。进一步使纤维生成介质分泌，偶可造成周围气道纤维化及周围气道的慢性炎症和结构重组［15］。

2治疗

2.1急性期治疗

关于慢阻肺合并支扩的治疗，现阶段的GOLD［16］以及欧洲国家成人支气管扩张症指南［17］未作特殊要求，对于慢阻肺合并支扩的急性发作，临床上仍以对症治疗为主。

2.1.1抗生素治疗

目前急性感染仍然是导致慢阻肺合并支扩反复发作的主要原因，治疗应以抗感染、减少急性发作为原则。故在急性期，首先应给予抗感染治疗，抗生素为主要的治疗药物之一，但慢阻肺合并支扩并不是简单的2种疾病叠加，对慢阻肺急性发作有疗效的药物如吸入性糖皮质激素（inhalatory glucocorticoids， ICS），可能对支扩急性发作期并不适用。同理，某些对支扩治疗有效（如抗假单胞菌药物），应用于慢阻肺患者疗效并不理想。可见对于慢阻肺合并支扩，治疗上需要全面分析，综合评估，选择最佳的治疗方法。2017版欧洲呼吸学会成人支扩指南［18］提出，红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物可以降低慢阻肺急性加重风险，改善肺功能，用以治疗合并支扩的慢阻肺急性加重期患者，并且长期使用大环内酯类抗菌药物可有效预防慢阻肺、支扩病情恶化［19］。

2.1.2糖皮质激素治疗

糖皮质激素是目前临床用于治疗慢阻肺常见的抗炎药物，不论是在慢阻肺的急性加重期还是稳定期都发挥重要作用。对于患者急性发作期间出现的喘息气短、持续气流受限、咳痰量多等症状的急性加重，使用全身糖皮质激素可以一定程度上改善肺功能、缓解炎症反应、减少病情反复以及缩短住院治疗时间。相比全身糖皮质激素，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素［20］。文献报道雾化吸入布地奈德与静脉应用甲泼尼龙在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，但明显雾化ICS用量更少，可能引起不良反应的概率更低［21］。但无论是吸入糖皮质激素还是全身糖皮质激素都不宜长期使用，在2021年发表的慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识［20］中强调糖皮质激素的规范应用并指出，中疗程、长疗程用药均可能导致肾上腺皮质功能亢进症，表现为多种代谢异常和病理性特征，如骨质疏松症、高血压、高血糖症等，诱发真菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌和疱疹病毒等病原体的感染，临床慢阻肺伴有骨质疏松症或严重精神疾病者应慎用全身激素。对于糖皮质激素的使用要坚持小剂量、疗程短以及个体化治疗等，在充分发挥其治疗作用的同时将可能带来的不良反应降至最低。

2.1.3黏液高分泌治疗

气道黏液高分泌状态始终贯穿着慢阻肺合并支扩发病过程，是病程中重要的病理生理学特征［22］。气道高分泌阻塞气道，是诱发炎症、加重感染、造成肺实质和支气管结构破坏、导致肺功能下降的重要原因［23］。在临床表现上，咳嗽咳痰是慢阻肺与支扩的相同症状，在慢阻肺合并支扩的治疗中，黏液高分泌的治疗一直受到重视，如临床常用N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦等降低黏液黏度，以羧甲司坦、抗胆碱能药物调节黏液分泌，以支气管扩张剂、氨溴索等改变黏液动力学状态，促进黏液排出。

2.2稳定期治疗

关于慢阻肺合并支扩的稳定期治疗，戒烟、家庭氧疗、长期规律应用长效支气管舒张剂或联合使用ICS、接种肺炎球菌疫苗以及流感病毒疫苗等常见措施在长期临床实践中收获了较为理想的效果，得到了一致的认可［24］。随着医疗水平的提高以及患者对高质量生活的诉求，免疫调节治疗与肺康复训练也开始受到越来越多的关注。

2.2.1支气管舒张剂的应用

气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。定期用短效支气管舒张剂较为经济便捷，但不如长效支气管舒张剂方便［25］。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强治疗支扩作用，减少不良反应。在疾病的稳定期，支气管舒张剂是主要的治疗方式，对于改善膈肌的收缩力、扩气道排痰、降低肺动脉高压、减轻气道炎症以及减少病情的急性发作具有重要意义。

2.2.2免疫调节

治疗慢阻肺合并支扩的患者始终需要面对感染的风险。反复感染加快肺功能下降和呼吸衰竭的发生发展，同时也加快了疾病进程。而随着疾病的发展，罹患感染的风险随之增加，这就形成一个恶性循环。合并支扩的慢阻肺患者随着疾病进展，反复感染次数逐年增多、病情更重、平均住院治疗时间更长。探究其根本原因在于疾病的反复发作极大地损害了自身免疫力与抗病能力，因此，稳定期患者选择免疫调节治疗，有助于增强自身免疫力，提高抗感染能力。目前临床常用的免疫调节治疗药物主要有细菌溶解产物（泛福舒）和阿奇霉素等，泛福舒是一种通过微生物化学裂解或机械裂解的方式获得8种常见的呼吸道致病菌的冻干提取物［26］。其作用机制尚未得到完整阐述，但大量研究［27-29］显示，泛福舒可通过刺激吞噬细胞，强化对侵袭性病原体的破坏，同时激发机体多种免疫球蛋白活性，提高机体免疫力。对于慢阻肺合并支扩的患者，应用细菌溶解产物可以有效预防感染、减少急性发作、缩短病程、延缓肺功能下降趋势，极大地改善患者生存质量。

2.2.3肺康复治疗

随着慢阻肺的发病率、病死率逐年上升，至2018年已经成为全球第三大死亡原因，但与之息息相关的肺康复治疗却是起步晚、受众群体少，据相关统计，慢阻肺患者中接受肺康复治疗的人数不超过5%［30］，肺康复治疗需要持续普及推广以及充分发挥作用。有针对性、个性化的肺康复治疗对于慢阻肺的治疗至关重要，根据患者病情程度的不同，选择合适的肺康复治疗方式，有利于提高患者生存率和生活质量，延缓疾病进程。对于轻中度慢阻肺合并支扩患者，肺功能损害较轻时，在劝导患者戒烟的同时，鼓励患者选择具有一定强度的运动疗法，通过有氧运动（如步行、骑车等）、呼吸肌训练等方法改善肺功能，同时提高患者自体免疫力，减少疾病的反复发作［31］。对于肺功能严重损害的晚期慢阻肺合并支扩患者，这一阶段运动疗法以腹式呼吸法、缩唇呼吸法以及呼吸操等为主［32］，同时可以配合健康教育、营养支持、心理及行为干预等方式［33］。最终目标是稳定患者病情，减少急性发作，增强呼吸肌能力，改善肺功能，提高患者活动耐力，让患者享受正常的生活。

3总结

综上所述，炎症、酶的作用是慢阻肺合并支扩常见的发病机制，因此在疾病发作期和/或稳定期的治疗中抗炎、抗感染以及免疫调节治疗都有重要意义。随着医学理论和医疗技术的发展，该疾病的发病机制还处于不断完善阶段，在治疗方式上也日趋多样化，除传统药物治疗外，肺康复、运动疗法、呼吸疗法等非药物治疗方法也日益兴起。这些最终都会有助于临床工作中对这一疾病的发现、诊断、干预和治疗，进而减轻患者痛苦，改善疾病预后，让患者享受更高质量的生活。

参考文献：

［1］CELLI B， FABBRI L， CRINER G， et al. Definition and nomenclature of chronic obstructive pulmonary disease： time for its revision［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2022， 206（11）： 1317-1325. DOI： 10.1164/rccm.202204-0671PP.

［2］支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志， 2021， 44（4）： 311-321. DOI： 10.3760/cma.j.cn112147-20200617-00717.

［3］SEVER Z K， BIRCAN H A， SIRIN F B， et al. Serum biomarkers in patients with stable and exacerbated COPD-bronchiectasis overlap syndrome［J］. Clin Respir J， 2020， 14（11）： 1032-1039. DOI： 10.1111/crj.13238.

［4］VOGELMEIER C F， CRINER G J， MARTINEZ F J， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. GOLD executive summary［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（5）： 557-582. DOI： 10.1164/rccm.201701-0218pp.

［5］SEIFER F D， HANSEN G， WEYCKER D. Health-care utilization and expenditures among patients with comorbid bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease in US clinical practice［J］. Chron Respir Dis， 2019， 16： 1479973119839961. DOI： 10.1177/1479973119839961.

［6］戴中上，钟严俊，陈燕.慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张症的研究进展［J］.结核与肺部疾病杂志，2023，4（6）：499-505.DOI： 10.19983/j.issn.2096-8493.20230093.

［7］何婷，贺莹，杨媛，等.慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张治疗的研究进展［J］.中国临床研究， 2021， 34（8）： 1128-1132. DOI： 10.13429/j.cnki.cjcr.2021.08.030.

［8］崔立静，张树倩，王亮，等.双长效支气管扩张剂治疗支气管扩张症合并慢性阻塞性肺疾病的临床效果及肺功能改善效果研究［J］.中国医药，2024，19（1）：30-34.

［9］薛强，陈俊文，李平.慢性阻塞性肺病合并支气管扩张症发生机制［J］.临床肺科杂志， 2022， 27（8）： 1248-1251. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2022.08.024.

［10］BARNES P J. COPD 2020： new directions needed［J］. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol， 2020， 319（5）： L884-L886. DOI： 10.1152/ajplung.00473.2020.

［11］蔡仁萍，潘倩倩，时海洋，等.支气管扩张症合并慢性阻塞性肺病的早期诊治研究［J］.中国医师进修杂志， 2018， 41（11）： 1025-1029. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2018.11.016.

［12］JIN J， LI S， YU W， LIU X， et al. Emphysema and bronchiectasis in COPD patients with previous pulmonary tuberculosis： computed tomography features and clinical implications［J］. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2018， 13： 375-384. DOI： 10.2147/COPD.S152447.

［13］STRANGE C. Alpha-1 antitrypsin deficiency associated COPD［J］. Clin Chest Med， 2020， 41（3）： 339-345. DOI： 10.1016/j.ccm.2020.05.003.

［14］胡月颖，车春莉.大气细颗粒物长期暴露对慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展［J］.临床肺科杂志， 2021， 26（10）： 1604-1608. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2021.10.032.

［15］杨书玉，刘士林，张雪琴.吸烟与肺部感染在慢性阻塞性肺部疾病中的发病机理探讨［J］.临床肺科杂志， 2009， 14（6）： 796-797. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2009.06.043.

［16］SINGH D， AGUSTI A， ANZUETO A， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease： the GOLD science committee report 2019［J］. Eur Respir J， 2019， 53（5）： 1900164. DOI： 10.1183/13993003.00164-2019.

［17］HILL A T， SULLIVAN A L， CHALMERS J D， et al. British thoracic society guideline for bronchiectasis in adults［J］. Thorax， 2019， 74（Suppl 1）： 1-69. DOI： 10.1136/thoraxjnl-2018-212463.

［18］POLVERINO E， GOEMINNE P C， MCDONNELL M J， et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis［J］. Eur Respir J， 2017， 50（3）： 1700629. DOI： 10.1183/13993003.00629-2017.

［19］冯明发，张薇.支气管扩张症合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展［J］.临床与病理杂志， 2021， 41（10）： 2461-2467.

［20］慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021版）［J］.中华结核和呼吸杂志， 2021， 44（12）： 1054-1063. DOI： 10.3760/cma.j.cn112147-20210802-00543.

［21］PLEASANTS R A， WANG T S， XU X H， et al. Nebulized corticosteroids in the treatment of COPD exacerbations： systematic review， meta-analysis， and clinical perspective［J］. Respir Care， 2018， 63（10）： 1302-1310. DOI： 10.4187/respcare.06384.

［22］刘智霖，史利卿，马建岭，等.慢性阻塞性肺疾病气道黏液高分泌脏腑相关病机及证治探讨［J］.世界中医药， 2022， 17（9）： 1316-1321. DOI： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.021.

［23］周克琴，刘炜.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病气道黏液高分泌研究进展［J］.亚太传统医药， 2021， 17（9）： 201-204.

［24］中华预防医学会疫苗与免疫分会.主要慢性病人群流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种专家共识［J］.中国疫苗和免疫， 2021， 27（6）： 711-742. DOI： 10.19914/j.CJVI.2021130.

［25］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志， 2007， 30（1）： 8-17.

［26］尹涵，李新如，张明洋，等.泛福舒治疗稳定期支气管扩张症的疗效观察［J］.西部医学， 2019， 31（6）： 949-952， 957. DOI： 10.3969/j.issn.1672-3511.2019.06.027.

［27］苏慧霞.细菌溶解产物对婴幼儿毛细支气管炎辅助治疗的疗效观察［J］.临床肺科杂志， 2017， 22（4）： 708-710. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.037.

［28］娄红超，谢汉华，卢乃棉.泛福舒对老年COPD患者的肺功能和细胞免疫力的分析［J］.中华肺部疾病杂志电子版）， 2021， 14（3）： 315-317. DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2021.03.012.

［29］曾敦煌，黄杰凤，王碧瑛，等.细菌溶解产物治疗老年人慢性阻塞性肺疾病的临床疗效［J］.中华老年医学杂志， 2019， 38（7）： 717-721. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2019.07.002.

［30］余露，臧巧英，梁蕊，等.慢性阻塞性肺部疾病康复治疗进展［J］.中国康复医学杂志， 2022， 37（3）： 427-431. DOI： 10.3969/j.issn.1001-1242.2022.03.026.

［31］胡相悦，范耀菊.基于指南构建肺康复运动方案对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者运动耐力、衰弱状况和生活质量的影响研究［J］.实用心脑肺血管病杂志， 2021， 29（2）： 64-69.DOI： 10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.020.

［32］王永琴，王丽波，郑露.八段锦联合肺康复训练对稳定期COPD患者肺功能的影响［J］.中国康复， 2022， 37（4）： 232-235. DOI： 10.3870/zgkf.2022.04.009.

［33］宫玉翠，陈洁雅，李平东，等.慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识［J］.中华护理杂志， 2020， 55（5）： 709-710. DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2020.05.013.

（责任编辑：高艳华）