莫湘教授基于“治肝四法”治疗慢性肝病的临床经验

刘黎婷 何秋萍 李明灯 黄木圣 刘松华 莫湘

作者简介：刘黎婷，在读硕士研究生，研究方向：脾胃病的中医诊疗。

通信作者：莫湘，硕士研究生，主任医师，研究方向：消化内科相关疾病的中医诊疗。E-mail：3269216524@qq.com

【摘要】慢性肝病是以慢性肝损伤为主要病理表现的疾病统称，若不及时采取有效治疗，会发展为肝硬化甚至肝癌，严重影响患者生存质量。莫湘教授认为慢性肝病的治疗主要以泄肝达郁、养血柔肝、化湿醒脾、活血化瘀为法则，并根据其多年临床经验总结出“治肝四法”，应用于临床后取得较好疗效。本研究总结莫湘教授治疗慢性肝病的临床经验，结合实际案例针对 “治肝四法”的内涵及其在慢性肝病治疗中的机理进行重点讨论和分析。

【关键词】治肝四法；慢性肝病；临床经验

【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.08.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.030

慢性肝病是以慢性肝损伤为主要病理表现的疾病统称，包括脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病）、自身免疫性肝病、病毒性肝炎等，主要症状表现为右胁肋部不适伴有疼痛、身目黄染、肝脾肿大等。非酒精性脂肪性肝病作为慢性肝病的一种，现已成为我国最常见的慢性疾病之一，若不及时治疗可逐渐发展成肝硬化甚至肝癌，极大危害患者生命安全[1-2]。西医针对慢性肝病主要以对症治疗为主，如护肝、抗病毒、抗纤维化、营养支持等。中医在慢性肝病治疗中也发挥了独特的优势，马翠翠 [4]研究证明将辨病与辨证有机结合，以清热利湿、健脾活血为原则治疗慢性乙型肝炎，可达到虚实兼顾效果；吴辉坤[5]研究发现西医方法联合从毒、痰、瘀、虚方面入手的中医药治疗，对慢性肝病的改善效果较好。莫湘教授基于上述研究结果与自身丰富的临床实践，总结出“治肝四法” 治疗慢性肝病，即泄肝达郁、养血柔肝、化湿醒脾、活血化瘀，很大程度地改善了患者的临床症状。本研究整理莫湘教授采用“治肝四法”的临床经验，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝脏疾病以气机不畅、血液储藏调节异常为主要病机，可分为虚实两证，临床多表现为实证，中医临床将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等都归于肝系病证。宋代陈无择提出“三因学说”，指出疾病发生的病因主要有七情、六淫及饮食劳倦、跌仆金刃与虫兽所伤等[6]。在七情方面，情志过激可直接伤及内脏，影响脏腑气机，尤易伤及肝脏，如郁怒太过可出现肝气横逆，出现呕血，甚至昏厥等。在外感六淫之邪方面，若机体外感湿邪，湿性黏滞，易阻滞气机，从而影响肝气的疏泄，肝气郁滞，不通则痛，发为胁痛；湿邪壅阻停滞，肝胆失于疏泄，胆汁泛溢于外，则发为黄疸；肝气阻滞，血液运行不畅，致气血壅滞，肝体失和，发为积聚；病程久之则致肝脾肾三脏失调，气、血、水互结，产生鼓胀。所以，莫湘教授认为慢性肝病的发病主要为正气不足、感受湿热外邪、饮食不洁、反复迁延所致，病机特点为湿热内蕴、肝胆不疏、脾胃受损、久则瘀血阻络、多脏腑功能失调。

2 “治肝四法”的基本机理

2.1 泄肝达郁 肝主升发，可使全身气血平和，五脏安定，而肝气的正常升发依赖于肝阴与肝阳的相互协调。肝主疏泄，具有调畅情志、协调脾胃升降、维持血液循环等功能。莫湘教授认为若肝失疏泄，则出现情绪低落、急躁易怒、胸胁胀痛、失眠多梦、胆怯易惊，严重者突发昏厥等，治疗上应以泄肝达郁为主，临床上常用柴胡、郁金、香附等药。以柴胡为例，柴胡虽归类于解表药，但善疏肝解郁，研究表明，柴胡及其有效成分柴胡皂苷具有解热抗炎、抗病毒、保肝等作用，可使全身气机通而不滞、散而不郁，临床常用方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡疏肝散等[7-8]。

2.2 养血柔肝 血具有濡养和化神作用，是维持人体生命活动的重要基本物质。肝主藏血，肝以血为体，其体属阴；肝主疏泄，其用属阳；肝体阴而用阳。若肝阴（血）不足，易导致肝阳偏盛而升发太过，出现肝火上炎或肝气亢逆的病变；肝阳不足而肝阴偏盛，易发生升发不足，可见肝脉寒滞的症状。因此，莫湘教授认为在慢性肝病的治疗中应养血柔肝，使得肝阴充足，才能充分涵养肝阳，达到阴阳协调。临床常用药物有白芍，该药具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效，且现代药理学研究表明，白芍中的芍药苷和芍药内酯苷具有抗炎镇痛、保肝等作用[9]。

2.3 化湿醒脾 肝属木，脾属土，二者同居中焦，在临床治疗慢性肝病时需注重肝与脾的关系。肝脾关系主要体现在疏泄和运化的相互为用、藏血与统血的相互协调。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，疏利胆汁，胆汁可顺利排泄于肠道，促进脾胃对食物的消化、水谷精微的布散与吸收。脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，濡养肝脏使肝气冲和条达，发挥正常的疏泄功能。肝藏血，脾统血，肝与脾共同维持血液的正常运行。脾喜燥恶湿，若脾失运化，则水液运行受阻，水湿痰饮内生，脾气受滞，脾不升发，从而影响肝脏疏泄。若肝失疏泄，气机郁滞，则致脾失健运，形成肝脾不调之侯。因此，莫湘教授认为灵活运用化湿醒脾治法，可促进脾的运化功能，为化生精、气、血等提供充足的原料，进而调节肝气的疏泄，使肝脏发挥正常的作用，该治法常用方剂有四君子汤、参苓白术散等。

2.4 活血化瘀 气行则血行，气滞则血瘀，从气血关系分析，血得温则行，得寒则凝，人体的血液之所以可在脉管中正常循行，是依赖于气的推动、温煦和固摄的作用。若肝气失于疏泄，则会导致血液运行不畅，进而导致瘀血的形成。莫湘教授认为，对于慢性肝病，气、血、瘀贯穿疾病发展整个过程，其疾病发展各个时期对应不同的病机：初期为肝郁气滞，气机不畅；中期为化火伤阴，脉络失养或水湿内停，肝胆湿热；晚期为血瘀于内，虚实夹杂之证。因此，临床治疗气滞导致的血行不畅，首当调气，再配伍活血化瘀，可有效阻止疾病的进一步恶化。莫湘教授治疗慢性肝病时，常用药物为赤芍。赤芍归肝经，其功效为清营凉血、散瘀止痛。此外，现代药理学认为，白芍还具有抗炎、退黄降酶、抗肝纤维化等作用[10]。

3 “治肝四法”的整体观念和辨证论治

人与自然、社会是一个统一整体，因此三因制宜法在治疗慢性肝病上发挥了重大作用。三因制宜法是临床上根据时节、地域、人的体质等具体情况所运用的治疗方法。梧州市气候炎热、潮湿，其主要致病因素为“湿”和“热”，所以岭南人特有的体质为脾气虚弱兼有痰湿、湿热，因此，在慢性肝病的治疗上有以下特点：⑴善用“南药”，重视调节脾胃功能，以气机调畅，升降得度为治病调理的关键。如理气类：陈皮、佛手等；清热解毒类：白花蛇舌草、垂盆草等；祛湿类：鸡骨草、土茯苓等；滋阴养血类：当归、麦冬、五味子、白芍等；活血化瘀类：丹参、桃仁等。⑵处方具有小而轻的特点，因脾胃本虚，因此药味不宜过多，剂量亦不宜过大。

4 验案举隅

4.1 案例一 范某，男，57岁，2023年2月10日初诊，主诉：反复右胁肋部疼痛2个月。现病史：患者自诉2个月前无明显诱因出现右侧胁肋部阵发性隐痛，无放射痛，劳累后明显加重，休息后无明显缓解，伴腹胀、嗳气，平素心情抑郁，偶有胸闷，无口苦、恶心呕吐、身目发黄等症状。曾多次在外院就诊，当时诊断为胁痛-肝气郁结证，治以疏肝理气，予柴胡疏肝散加减治疗，一段时间后效果不明显。现为求进一步治疗遂前来就诊。刻下症见：右胁部阵发性疼痛，劳累后疼痛明显加重，伴胸闷、腹胀、口干、嗳气、心情抑郁，偶有心烦、纳寐差、二便尚调，近期体质量无明显变化。既往有慢性病毒性肝炎病史。查体：舌红、苔薄黄，脉弦细数。腹平坦，腹肌软，右胁肋部轻压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，其余系统查体未见明显异常。辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物提示无明显异常；乙肝病毒DNA提示阳性；乙肝两对半：HBsAg（+）、抗HBc（+）、抗HBc（+），肝胆胰脾彩超未见明显异常；上腹部CT无明显异常。经四诊合参诊断为胁痛、肝气郁结兼肝阴不足证。治法：泄肝达郁、养血柔肝。方药为柴胡疏肝散合一贯煎加减，组方：柴胡12 g、陈皮6 g、枳壳10 g、香附10 g、川芎10 g、白芍15 g、生地12 g、麦冬15 g、当归10 g、甘草3 g；共4剂，1剂/d，加入800 mL水煎至400 mL，分为2份，200 mL/份，早、晚餐后服用1份。2月15日前来复诊，主诉右胁肋部偶有隐痛，偶有腹胀，无心烦、胸闷，无口干、嗳气等不适。可见舌红、苔薄白，脉弦细。根据患者症状对方剂进行加减，去生地、麦冬，加五味子10 g后再服用5剂，2月20日经电话随访得知症状基本消失。

4.1.1 案例辨析 该患者为中年男性，右胁部阵发性疼痛2个月，根据其症状及病史可知患者由于平素心情抑郁，情绪不佳，导致肝失条达，肝气郁滞，故胸闷；肝气乘脾犯胃，故出现腹胀、嗳气、纳差；病程迁延日久，故耗伤肝阴，阴虚火旺，肝火上犯于心，则偶有心烦、寐差。结合舌脉象，确诊为肝郁气滞兼肝阴不足证，应疏肝解郁、养血柔肝，兼以滋阴泻火。方中君药柴胡苦辛入肝胆，疏泄肝气，缓解胸闷、情绪抑郁症状；香附、川芎疏肝理气止痛，助柴胡行疏泄之力；陈皮健脾行气和胃；枳壳理气消胀，可缓解因气滞而导致的腹胀、纳差之症；白芍养血柔血、柔肝止痛；当归补血养肝；生地黄、麦冬清热滋肝阴，清肝脏虚热，缓解心烦、口干等症状。甘草调和诸药。复诊时患者主症缓解，无心烦、口干，舌象由薄黄变为薄白，可知已无热象，去生地、麦冬，加五味子顾护津液，后症状完全消失。由此总结得出：治疗慢性肝病时应兼顾肝体、肝用，在调畅气机的同时，注重肝血的养护，才能达到事半功倍的效果。

4.2 案例二 梁某，女，63岁，2023年3月26日初诊，主诉：反复腹胀1个月，加重1周。现病史：患者自诉1个月前无明显诱因下出现腹部胀闷不适，呈阵发性发作，进食后明显加重，无腹痛腹泻、恶心呕吐、反酸嗳气等不适，未予任何特殊处理。1周前，腹胀不适症状加重，遂前来就诊。刻下症见：腹部胀闷不适，持续性发作，进食后明显，阵发性腹痛、恶心欲吐、纳差、寐一般，小便黄、量少，大便溏烂。体质量未见明显变化。既往有慢性乙型肝炎病毒病史二十余年，否认有其他慢性病史、传染病史。查体：舌质暗红、边有瘀点，苔白腻，脉弦涩。腹部膨隆、腹肌软、右上腹部轻压痛、无反跳痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。其余系统查体未见明显异常。辅助检查：上腹部MRI提示肝硬化、脾大、腹腔积液。中医诊断：气滞湿阻兼瘀血内结证。治法：化湿醒脾、活血化瘀。方药为木香顺气散合膈下逐瘀汤加减。组方：木香6 g，枳壳12 g，陈皮12 g，厚朴9 g，川芎10 g，茯苓18 g，白术12 g，砂仁8 g，当归10 g，桃仁12 g，五灵脂10 g，牡丹皮、赤芍12 g、素馨花8 g，泽泻12 g，延胡索10 g， 1剂/d，加800 mL水煎至400 mL，分为2份，200 mL/份，早晚餐后服用1份，共服用7剂。4月1日复诊时诉腹胀症状改善，偶有腹部隐痛，无恶心呕吐，食欲好转。查体见舌质暗红、无瘀点，苔白腻，脉滑细。腹部稍膨隆，右上腹部轻压痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。根据患者症状对方剂进行加减，加白芍10 g、车前子12 g、淡竹叶10 g继续服药1周，于4月8日复诊时患者腹胀症状明显好转，纳可、无腹痛及其他不适症状，查体见舌淡红、舌苔白腻、脉滑细、腹部无膨隆、腹肌软、右上腹部无压痛及反跳痛、肝区无叩击痛，行腹部彩超提示肝硬化、脾大。对方剂进行加减，去厚朴、延胡索、泽泻、淡竹叶、车前子，加太子参15 g、五指毛桃15 g。继续服药1周，4月15日经电话随访患者诉症状完全消失。

4.2.1 案例辨析 患者腹部胀闷不适1月余，根据查体及病史可知患者脾失运化，水液停滞于腹中，从而出现腹大胀满；舌质暗，边有瘀点，为瘀血内阻之象。因此，判断其证型为气滞湿阻兼瘀血内结证，治以行气健脾、利水渗湿，兼活血化瘀。方中枳壳、木香、陈皮、厚朴、川芎共用发挥行气调血作用，可有效缓解腹胀、腹痛症状；白术、茯苓健脾渗湿，砂仁化湿醒脾，畅达气机，三者化湿邪助行气；泽泻利水渗湿，将腹中滞留的水液从小便排出，减轻患者不适。当归、赤芍养血活血，丹皮活血化瘀，桃仁、五灵脂破血逐瘀；素馨花、延胡索行气止痛，助肝疏泄。后期为加快腹水排出，加车前子、淡竹叶增强利水之功，加白芍养血柔肝；后腹部症状消失，遂去厚朴、延胡索等，考虑患者病程较长，正气应有损伤，加太子参、五指毛桃补益正气。因此总结得出：由于肝脏的病变，导致脾胃运化功能失调，日久化瘀，可以健脾理气为法，顾护中焦脾胃，使脾胃运化功能恢复正常，水谷精微得以化生，再配伍活血祛瘀之法，标本兼治。

5 经验总结

以上两个医案都是以“治肝四法”为原则治疗，虽属于慢性肝病范畴，但病因病机却不同，故选用不同的治法，体现了中医学的同病异治思想。案例一患者主要为肝气郁滞，肝气乘脾，久则郁而化火扰心，故主要以疏肝解郁，兼以滋阴泻火；案例二辨证为气滞湿阻兼瘀血内结证，故以行气健脾、利水渗湿，兼活血化瘀为法。综上所述，莫湘教授认为慢性肝病虽临床表现多样，但是只要抓住其辨证要点和病因病机，也能取得良好的疗效，“治肝四法”可为现代中医学者提供新的诊疗思路。

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