一文认识治疗心血管的四种新药

阮辉辉

伊伐布雷定

（一）为什么心衰患者要控制心率？

大家对伊伐布雷定可能比较陌生，最初它被用于减慢心力衰竭患者的心率。心衰患者的每搏心输出量减少，为了满足身体器官的血液需求，心脏就会通过加快心跳来增加心排血量。但如果长期心动过速，心脏的耗氧量就会增加，反过来又会增加心脏负担，加重心衰的严重程度。而且，心衰患者的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统处于高度激活状态，会引起心率加快，诱发急性心衰。因此，心率过快既是心衰的症状，也是心衰发作和加重的诱因。慢性心衰患者将安静时的心率控制得慢一点，可以更好地改善心脏功能和生活质量。

（二）伊伐布雷定适合哪些人？

以前用于控制心衰患者心率的药物主要是β受体阻滞剂（洛尔类药物），如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，但β 受体阻滞剂除了能减慢心率，还有减弱心肌收缩力、降低血压、收缩气道平滑肌等副作用。

而伊伐布雷定仅有减慢心率的作用，没有洛尔类药物上述的副作用，因此，合并低血压、严重慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病或合并急性心力衰竭的患者，不适合过快、过多地应用β 受体阻滞剂，在使用低剂量β 受体阻滞剂的基础上，可以改用或联合应用伊伐布雷定，以更好地控制心率和改善心功能。研究证实，联合应用伊伐布雷定治疗后，可以有效减小心衰恶化和死亡的风险，改善心脏功能。

此外，冠心病患者使用伊伐布雷定可以减慢心率增加心脏舒张期冠状动脉血流，减少心绞痛的发作次数和持续时间。对于窦性心动过速、房性心动过速的患者，应用伊伐布雷定可以控制心慌、心悸的症状。

（三）服用伊伐布雷定时需要注意哪些事项？

服用伊伐布雷定应从小剂量开始，避免与某些药物共同服用，如某些抗真菌药物（酮康唑、依曲康唑等）、某些抗生素（克拉霉素、红霉素等）、某些抗病毒药物（奈非那韦、利托那韦等）。这些药物会提高血液中伊伐布雷定的浓度，从而引发心动过缓，增加心律失常的发生风险。此外，伊伐布雷定也应避免与某些能延长QT间期的药物（如胺碘酮）联用或在低血钾时应用，以减少心律失常的发生。

在服用伊伐布雷定后，如果心率减慢过多，或者心率太慢（少于50次/分钟），需要及时就医，在医生指导下调整药物剂量。个别患者的眼睛会出现类似光环、彩色亮光的闪光现象，大部分闪光现象可自行消失或在停药后消失，一旦发生，不要紧张，可以咨询医生。

新型口服抗凝药物

抗凝药是防治血管内栓塞或血栓形成的常用药物，经典的抗凝药华法林已经使用几十年，近年来出现一类新型口服抗凝剂，我们来聊一聊这类新型口服抗凝药的治疗效果。

（一）哪些人群需要抗凝治疗？

血小板和凝血因子激活是人体心脏和血管腔内形成血栓的两个关键因素，抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）主要防治动脉血栓形成，而抑制凝血因子激活的抗凝药主要防治静脉血栓形成。当机体血栓形成的风险明显增加时，同样需要抗凝治疗来预防血栓形成，如心脏瓣膜疾病、心房颤动、抗磷脂综合征等疾病患者。目前，国内已上市的新型口服抗凝药物有利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群等。

（二）新型抗凝药物有什么特点？

新型口服抗凝药的“新型”是对比“老一代”抗凝药华法林而言的，新型口服抗凝药直接与凝血酶或凝血因子结合，阻止凝血因子发挥凝血功能。与传统抗凝药物相比，新型口服抗凝药物有以下优势：①起效快。口服后2～4小时即可达到最佳药效。②受干扰少。新型口服抗凝药的药物代谢很少受到个体差异、食物或药物的影响，其抗凝疗效与口服剂量直接相关，可以通过给予的剂量控制出血风险，无须频繁监测凝血功能。当然，新型口服抗凝药物也有自身的不足，如会增加某些严重心脏瓣膜疾病、心脏换瓣术后不能有效抗凝等，以及肾功能不全患者出血的风险，因此需在医生的指导下应用。

沙库巴曲缬沙坦

（一）沙库巴曲缬沙坦如何治疗心衰？

缬沙坦作为经典的沙坦类药物，能够阻断体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少体内醛固酮的释放，从而减轻心脏负荷，改善心脏重构，是治疗心力衰竭的主力药物之一。

沙库巴曲可以抑制脑啡肽酶的活性发挥作用，脑啡肽酶可以控制体内利钠肽物质的降解清除。利钠肽是人体心血管系统广泛存在的一类短肽，它具有显著扩张血管、利钠利尿的作用，从而减轻心脏负荷；同时它还能控制心肌细胞肥大、纤维化，抑制交感神经活性，改善心脏重构。而沙库巴曲抑制脑啡肽酶，间接提高了心血管系统利钠肽的浓度，达到治疗心力衰竭的目的。由此可见，沙库巴曲缬沙坦抗心衰的疗效是“1+1＞2”的。一项大规模研究发现，沙库巴曲缬沙坦可以改善患者的心衰症状和生活质量，减小死亡率和住院率。

（二）沙库巴曲缬沙坦又是怎么降血压的？

沙库巴曲缬沙坦最初被用来治疗心衰，后来研究发现它又有很强的降压作用。沙库巴曲可以增加体内利钠肽浓度，利钠肽具有促进肾脏排钠、排尿的作用。减少体内水钠负担是降低血压的重要机制，而该药有两种降压成分，因此，沙库巴曲缬沙坦的降压能力明显超越传统降压药物。沙库巴曲缬沙坦特别适用于合并高龄、心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病等的高血压患者。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

（一）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂是如何起作用的？

我们先来了解一下葡萄糖在人体肾脏的代谢。人体每天大约有180克的葡萄糖会被肾脏过滤，但最终都会由肾脏回收完成“一日游”，因此，正常尿液中不会有葡萄糖。肾脏对葡萄糖重吸收回血液必须通过肾小管上“转运车”———钠-葡萄糖协同转运蛋白来完成，其中位于近端肾小管上的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）完成90%的“运输量”，是绝对的主力。由此，科学家发明一种抑制这种蛋白的药物———钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖的排出量，从而起到降低血糖的作用。

（二）SGLT-2抑制剂怎么会对心力衰竭有效呢？

医生在用SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病时偶然发现，那些合并心力衰竭的糖尿病患者不但血糖降下来了，心衰症状也明显好转。后来的研究又发现，即使没有糖尿病的慢性心力衰竭患者，也可以通过服用SGLT-2抑制剂改善心衰症状，降低死亡率。原来SGLT-2抑制剂在抑制肾小管葡萄糖重吸收的同时，还可以促进钠离子排泄，减少体内的水钠潴留，平均每天减少300～400毫升体液，缓解心脏负担，减少心肌耗氧量。此外，SGLT-2抑制剂还可以加速酮体代谢，提高产能效率，改善心肌能量代谢。因此，SGLT-2抑制剂成功从治疗糖尿病药物跨界到治疗心力衰竭药物。

（三）SGLT-2抑制剂治疗心力衰竭时需要注意什么？

由于SGLT-2抑制剂会增加尿糖排出，糖分在人体泌尿道内会增加细菌繁殖，诱发泌尿道感染，因此，反复发生泌尿道感染或存在泌尿道感染风险的心衰患者不宜使用。同时，在应用的过程中，如果出现尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、腰痛等不适症状，应及时到医院排查有无泌尿系统感染。对于某些1型糖尿病、胰岛功能受损的2型糖尿病或自身免疫性糖尿病的患者，因为体内本身就已经缺乏胰岛素，造成对葡萄糖的利用不足，只能通过分解脂肪供能，而脂肪在供给能量时会产生大量酮体，这类患者使用SGLT-2抑制剂会增加糖尿病酮症酸中毒的发生风险。此外，糖尿病患者在禁食、剧烈运动、手术、饮酒后也应慎重服用SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂本身存在降糖、降压的作用，因此，服用时应定期检测血压、血糖水平。目前国内上市的SGLT-2抑制剂有达格列净、卡格列净、恩格列净、恒格列净等。