开展乳房腔镜手术初期病人的选择

邓爱诗 刘晓岭 韦伟

腔镜手术具有切口小、切口位置隐蔽等优点,腔镜技术在外科领域的应用无论腔镜相关的设备或者腔镜下手术操作基本技术,都较为成熟。在肿瘤手术治疗领域,其短期及长期安全性均不亚于传统开放性手术[1-2],对于操作技术稳定的团队,腔镜手术因避免操作过程中避免手直接接触造成的挤压、腔镜设备放大作用更有利于精细化解剖操作,缩短患者术后住院时间。既减少了围术期患者创伤,提高了患者的满意度和美容效果,也可减少住院日及治疗期间的医疗费用,优于开放性手术[3-4]。

在乳腺腔镜手术领域,1992年即有报道应用于治疗假体隆胸术后的包膜挛缩[5]。但是应用于乳腺疾病的腔镜手术,在发展过程中较其他领域的腔镜外科经历了更加曲折的探索和实践。主要原因包括:乳腺本身无自然腔隙,潜在的浅筋膜深层与浅层的间隙需要人为游离;乳腺组织位置较浅,建腔后表面仅有皮肤和薄层的皮下脂肪组织覆盖,空间维持较具有自然腔隙的胸、腹腔稳定性差;另外乳房组织后方较为固定的胸壁肋骨,上外方为腋窝及上肢,这些结构相对限制了Trocar的活动范围,使得一度开展乳房腔镜手术时乳腺的部分区域在显露和分离上相对成为盲区。

在经历了乳腺腔镜手术技巧不断摸索完善后,腔镜乳腺手术已经形成了与开放性手术具有相同治疗效果和安全性的手术操作流程,逐渐显露其在通过远离手术部位较小切口完成手术的优势,术后美观度及患者满意度均有提高。此外在腋窝淋巴结清扫、背阔肌获取等手术中,对于组织的显露和借助腔镜的放大作用精细化解剖显示了更大的操作便利[6-7]。在具备腔镜手术设备的单位,具有开展腔镜手术资质的手术医生,经历学习曲线后可掌握此项技术。笔者单位自2005年开始开展腔镜乳房疾病手术[8],在经历了学习、练习及广泛开展后,总结了以下经验心得。

一、开展腔镜下乳腺手术的基本条件

乳腺癌患者的手术治疗的安全性和彻底性直接影响患者局部复发及预后。因此开展乳腺癌腔镜手术治疗前,术者除需掌握开放条件下乳腺癌手术技术,还要具备处理相关手术并发症的能力。原则上腔镜乳腺手术应该在具有腔镜操作技术的三级医院开展,手术医生应该具有5年以上的乳腺专科诊疗经验,并且接受过基本的腹腔镜技术培训并考核合格[9-10]。

在病人选择方面,首先从具备手术指征的良性乳腺疾病开始实践。在实践中梳理手术流程、锻炼腔镜乳腺手术的团队,使得助手、麻醉医生和护士可以高效协调配合,顺利开展腔镜手术。腔镜下的操作需完全可以达到开放手术同样的效果。

二、摸索适合手术医生个体化操作的流程

腔镜乳腺手术在发展过程中形成几家流派,包括溶脂法、牵拉法、免溶脂充气法等[1,3-4,9],与各中心在开放条件下的手术方式相传承。因此,初开展腔镜乳腺手术时,需广泛学习各种手术方法,选择适合个体医生及所在单位的术式开展。

1.手术入路选择及腔隙建立:腔镜乳腺手术入路包括单孔入路、三孔入路[4,10]。建腔方法包括溶脂法、牵拉法、免溶脂充气法[1,3,9]。术者可根据既往开放手术的习惯选择建腔方法。擅长注水扩张、冷刀或剪刀游离皮下浅筋膜浅层间隙者,相比于电刀/电钩,可大幅度缩短游离时间。本中心以经腋窝单孔、电刀/电钩操作为主,因此下文中会着重介绍此种方法。

2.腋窝切口的个体化选择:选择腋窝沿皮纹切口,注意切口前段不超过腋前线,保证患者在站立位切口隐蔽于腋窝皱襞之中。切口位置更靠近乳房还是更靠近腋窝穹窿,主要取决于何种手术。良性疾病的切口可选择在靠近腋窝穹窿的皮肤皱褶,更加隐蔽和美观。乳腺癌患者拟行腋窝前哨淋巴结活检者,可沿用活检的切口。切口的长度约3～5 cm,良性疾病切口可稍短,拟置入乳房假体者,切口宜在4～5 cm 大小,避免过度挤压假体影响其使用寿命。

三、腔镜下乳腺手术的瓶颈

乳腺腔镜手术主要难点为在没有自然腔隙的器官中寻找辨识潜在的组织间隙,手术操作的空间都需要人工建立,手术医生不仅要克服将组织握在手里进行切除、缺乏手的触感的困难,还需要转变传统手术操作的顺序,自深向浅游离各平面,借助腔镜充气和乳腺腺体自身的重力作用,提高操作的可行性。

在开展腔镜手术初期,因难以改变操作习惯,少数术者会借助腔镜光源系统的照明,通过腋窝切口在各型号的拉钩的帮助下采用直视下的游离等操作,我们认为这种方法是不可取的。在开展初期需调整心态、克服操作惰性,逐渐适应器械操作。经腋窝单孔腔镜下的乳房手术,筷子效应是不可避免的,但是这种不适感在实际操作的过程中,可以逐渐克服和适应。拉钩过度牵拉皮瓣造成皮瓣和切口血运障碍也可以通过腔镜下操作避免。

乳腺腔镜手术的主要基本操作包括三个平面的游离:乳房浅筋膜浅层、胸大肌表面、胸大肌后间隙,不同的术式需游离的平面有所差别,如拟行乳房切除后胸肌后一期乳房假体重建者,三个平面均需要进行游离。在充气状态下,这三个平面可以较为清晰识别。使用电刀、电钩等能量器械时游离疏松的结缔组织间隙时,烟雾不大,可以清晰辨认。在电刀离断腺体时会产生较大的烟雾,可将吸引器调为较小的流量,通过一个Trocar孔持续吸烟,气腔压力会稍降低,但可提高视野清晰度。

四、开展初期宜选择的病人

1.良性乳腺肿瘤:有腔镜手术意愿的年轻女性,直径>3 cm的乳腺纤维瘤或良性叶状肿瘤可以首先作为腔镜手术初期的病人选择[11-12]。选择靠近腋窝穹窿顶部的腋窝皱褶做为切口,切口大小一般3～4 cm,逐层切开皮肤皮下,于皮下浅筋膜层次游离皮瓣,注意切忌过浅(避免切口保护套压迫皮瓣造成术后切口愈合不良)或过深(损伤腋静脉等深筋膜层面组织)。

选择腋窝皱褶作为切口,其自然状态下皱褶较深,且上肢较多处于内收状态下,线状切开后缝合的切口在无张力的情况下愈合,几乎分辨不出是原腋窝皱褶还是切口瘢痕。美容效果较好,患者满意度较高。

游离切口下皮瓣范围至少为所选择切口保护套直径大小,使置入切口保护套后,不会压迫皮瓣影响其血供。在直视下向乳房方向游离皮瓣,注意寻找胸大肌外侧缘,显露好胸大肌外侧缘后,即可置入单孔腔镜底座,充气,借助充气识别胸大肌前筋膜,沿胸大肌表面筋膜浅方游离乳房后间隙,直至肿块后方,切开后方腺体,注意识别纤维腺瘤包膜,沿包膜游离切除肿块。切除肿瘤、撤除气腹后,一般来说周边的腺体向残腔塌陷填充缺损,可不缝合,术后残腔留置负压引流管即可。部分巨大肿瘤残腔可在腔镜下稍作缝合后留置引流。

位于外上象限、内上象限、外下象限靠近乳房皮下脂肪层的巨大良性乳腺肿瘤,也可腔镜下乳房浅筋膜浅层建腔,自皮下游离至肿块上方,切开肿块表面组织显露纤维瘤包膜,沿包膜完整切除肿块。对于部分包膜不完整或小分叶较多的纤维瘤或交界性分叶状肿瘤沿包膜分离困难时,可在肿块表面皮肤无血管处做一2～3 mm的腔镜辅助孔,电刀自此辅助孔插入术区,可沿预定边缘垂直于腺体切除肿块及其周边薄层正常腺体。这个的操作过程与开放乳腺癌保乳根治手术过程相似,可为今后开展腔镜下的乳腺癌保乳手术做准备。

2.男性乳腺发育症:男性乳腺发育是男性乳房组织的良性的弥漫性或局灶性的发育异常。部分生理性男性乳腺发育可自然消退,成人男性乳腺发育在长期观察不消失,可根据患者意愿采取手术治疗。乳房内部组织比例为腺体型及腺体脂肪混合型,临床分级Ⅱ级(中度)及部分Ⅲ级(重度)[13]的病人,可进行腔镜下保留乳头乳晕的皮下腺体切除术(nippleareola sparing mastectomy,NSM)(推荐等级A)[14]。

腔镜下切除男性发育的乳腺是主要的治疗方法之一[15],其过程可以做为开展腔镜乳腺癌NSM手术前的实践。腋窝切口可更靠近腋窝穹窿处,选择较深的皱褶,术后男性腋毛重新生长后,切口更为隐蔽。切口下建腔后,同样直视下定位好胸大肌的位置,确定浅筋膜两个层次,采用吸脂或充气法进行游离。与拟一期假体重建的乳腺癌手术不同之处,男性乳腺发育的皮下腺体切除范围需稍大于术前定位的乳房边缘,以避免术后乳房外观呈火山口样。而拟联合一期乳房假体重建患者,则需尽可能保留乳房周边各韧带结构。

处理乳头乳晕后方是手术难点之一,需注意保留乳晕下真皮层血管网,避免造成乳头乳晕缺血坏死。有报道可通过吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光显影评估乳头乳晕复合体(nipple areola complex,NAC)血供情况[16]。文章指出V1型血供(NAC血供主要来源于深部乳腺组织)较V2(NAC血供主要来自真皮下血管网)、V3型(混合型)发生NAC缺血坏死的概率较高。可作为评估手段术前与患者充分沟通。

腔镜下男性乳腺发育手术对于切除乳房后的皮瓣平整度、乳头乳晕血供保留良好、术区周边与胸壁平面过渡平滑自然等要求较高,因此,术前要确定好发育边缘以便手术切除到乳房边缘时逐渐呈楔形变薄、避免“断崖式”离断,此外术中对胸大肌筋膜、乳房后间隙脂肪要适当保留,乳头乳晕区的血管网也要注意保护。

3.腔镜下乳房二期扩张器更换假体手术:既往接受过开放手术下的NSM联合组织扩张器置入两步法乳房重建手术的患者,计划二期更换乳房假体健侧有隆乳计划时,可选择经腋窝单孔腔镜下手术。同样,切口选择在腋窝皱襞处,较为隐蔽。这样的切口选择避开原一期乳腺癌手术切口,有效保留原切口下方覆盖扩张器或假体的组织及包膜,降低因再次切开缝合造成切口愈合不良甚至裂开,新植入的假体感染或丢失的风险[17]。尤其是既往接受过胸壁放疗的患者,自原切口再次手术更换假体,因术后伤口并发症造成假体丢失的概率更高[18]。根据术前扩张器注水扩张情况、患者预期隆胸后乳房大小,先行健侧手术,然后根据健侧外形选择患侧要更换假体的类型和大小。

4.乳腺癌单纯保留乳头乳晕的皮下腺体切除:可熟练进行切口下建腔、识别乳房手术的三个重要的解剖层面后,即可对符合条件的病人开展经腋窝腔镜下保留乳头乳晕的皮下腺体切除手术(E-NSM)。理论上讲,可以开放下进行NSM手术的病人即可进行E-NSM手术。但是开展初期,笔者建议选择肿块位置在距离皮肤8 mm以上的患者[19],避免皮瓣血供受损或术后出现上切缘墨染区见癌细胞残留的情况。

术前标记腺体边缘较为重要,进行体表划线标记,必要时可采用边缘皮下美蓝注射方法标记内侧及下皱襞位置。腋窝切口可以选择在前哨淋巴结活检位置,也可以为了术后美观效果适当向腋窝靠近。

我国广泛使用的前哨淋巴结标记方法为亚甲蓝,但是因其皮下注射晕染周围组织造成乳头乳晕区层次识别困难,有条件的单位可采用ICG或核素法进行前哨淋巴结示踪。我单位采用超声造影方法对前哨淋巴结进行示踪[20],其假阴性率与色素核素联合金标准方法相近。

在前期男性乳腺发育症的手术经验基础之上,使用经腋窝单孔腔镜下进行乳腺癌NSM手术可以达到较为理想的效果。为今后进行联合一其乳房重建手术打下坚实基础。

五、小结

手术方式各流派之间存在差异,我国腔镜乳腺手术具体实施方式在各乳腺中心也有所不同,如:切口入路、建腔方法、游离皮瓣方法都有所不同。手术方式很难做到统一的标准化,但是各种腔镜乳腺手术的方法均可达到与开放性手术相同的切除范围和手术目标,即为成功的手术方式。为了规范腔镜乳腺手术,中华医学会外科学分会内分泌外科学组在2008年和2016年分别发布了两版《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》[21-22],2019年又发布了《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)》[23],2021年中国医师协会微无创分会乳腺专家委员会制订了《乳腺疾病腔镜手术专家共识和操作指南(2021版》[24]。各指南和规范的目标是推动乳腺腔镜手术在规范和同质化的推广、普及上做了大量的工作和努力。但是具体操作尚难以细节化和标准化。因此,现阶段开展腔镜手术,至少要做到对于有经验的乳腺外科医生自身手术效果的同质化和一致性:即自身对照要达到在腔镜下手术和开放条件下游离及手术切除范围具有同质性。切忌为了赶热度、追潮流,牺牲手术的安全性而贸然开展腔镜乳腺手术。在开展初期慎重选择病人,逐步推进,推动我国腔镜乳腺外科工作向高质量发展。