乳腺癌术后乳房重建自体皮瓣设计与术后管理

饶南燕

乳房作为女性的重要性征之一,保持其完整性及美观对女性的心理健康至关重要。自体皮瓣在提供足够组织量的同时还能保证足够的皮肤覆盖。自体组织重建的乳房形状、质地和柔软度都接近自然的乳房,远期效果和满意度高[1],但其缺点是技术要求高、供区存在创伤。术前遵循皮瓣设计的原则和流程进行合理的手术方案设计并加强术后管理,在乳房重建效果和供区损伤之间寻求平衡,最大程度降低乳房缺失带来的影响,帮助乳腺癌病人恢复身心健康。

一、自体皮瓣设计的原则

自体组织皮瓣进行乳房重建应遵循以下几点原则:(1)肿瘤学安全性原则:首先要保证肿瘤根治性切除和肿瘤治疗的效果,自体皮瓣乳房重建手术不能影响辅助治疗的及时和顺利实施,而且重建的乳房不能影响局部区域复发灶的及时发现及诊治。(2)简单安全原则:能用单个皮瓣完成的重建,就不要设计为多种技术方法的组合。拟取用的自体皮瓣是容易获取的,其血运安全可靠。(3)对称性原则:在设计皮瓣时要充分考虑健侧乳房的大小和形状,选择皮肤颜色、厚薄和质地最接近健侧乳房的自体组织瓣。(4)供区损伤最小性原则:自体组织获取时对供区功能有影响,优选对供区功能影响最小的脂肪瓣,其次是带部分肌肉的自体组织瓣,最后才考虑肌肉组织瓣[2]。(5)充分知情原则:在进行乳房重建前,需要与病人进行充分沟通,讨论各项技术的优缺点、手术时长和费用、术后近期及远期并发症、对供区的影响等。

二、自体皮瓣设计的流程

乳房重建术前需综合评估肿瘤的分期及治疗策略,详细询问既往史、吸烟史、家族史,了解病人的心理及对重建乳房的要求,通过影像学检查评估供受区的血管条件等因素,选择合适的手术时机和技术来降低重建手术的并发症和失败风险。

1.确定乳房重建的时机:(1)即刻重建:在乳腺癌切除手术同时完成乳房重建手术,可以实现最佳的美学效果;(2)延期重建:对于肿瘤负荷大的病人,建议复发高峰之后没有出现复发情况下再考虑乳房重建。而接受过放疗的病人,在放疗结束至少半年后再进行自体组织乳房重建;(3)延迟的即刻重建技术:肿瘤病理学分期尚不能明确时,先置入扩张器,然后根据是否需要放疗再确定自体组织重建的手术时机。如此既可以获得更佳的美学效果,也可最大程度地避免放疗对组织瓣的不利影响。

2.确定对侧乳房是否需要矫正:健侧乳房的大小以及病人是否接受健侧乳房的纠正性手术对确定最终的乳房重建的手术方案很关键。如果健侧乳房大小超过双侧腹部皮瓣可以获取的最大组织量,健侧乳房要通过缩乳手术获得重建乳房的对称性。

3.根据乳房的形状和大小以及供区情况,确定最终的自体皮瓣技术:单纯背阔肌重建可满足乳房体积较小(组织量<400 g)的病人;对于乳房体积较大的病人,腹部皮瓣作为首选供区(组织量400～1 000 g)。对于腹部组织量不足、曾行抽脂术或未生育的年轻病人,不宜选择腹部供区,可考虑行背阔肌联合假体植入,也可以选择股内侧或臀部的皮瓣。

三、常用的自体皮瓣技术

常用于乳房重建的皮瓣有背阔肌皮瓣、带蒂TRAM皮瓣、游离腹部皮瓣和臀股区皮瓣等。

1.背阔肌皮瓣(LD皮瓣):LD皮瓣是第一个用于乳房重建的自体组织皮瓣,1906年由LginioTansini等首次报道[3]。背阔肌皮瓣的组织量来自于背部的扁平状的背阔肌、皮岛和皮岛下的少量脂肪组织,血供由胸背血管提供,通过皮下隧道由背部转移到胸部。优点:技术相对简单,手术时间短;血管粗大恒定,术后很少发生血管危象。缺点:所获得的组织量少,适用人群不够广泛;肌肉萎缩后导致美容效果不佳;特别是其牺牲功能更为重要的肌肉组织替代脂肪组织,造成背部肌群力量的不平衡。地位:LD皮瓣目前已逐渐被其他皮瓣取代,仅做为备选方案用于不能使用腹部供区的病人,或作为其他方法重建失败的补救措施。

2.带蒂TRAM皮瓣:Hartrampf 等[4]报道利用下腹部横行腹直肌皮瓣进行乳房再造。带蒂TRAM皮瓣由下腹部皮肤、皮下脂肪组织和腹直肌构成,血供来源于胸廓内血管的终末支腹壁上动静脉。切取分离的皮瓣组织通过皮下隧道,转移到患侧胸壁进行乳房重建。优点:获得的组织量大,可满足绝大部分乳房重建的需要;不用吻合血管,技术相对简单,手术时间短。缺点:牺牲一侧甚至双侧的腹直肌,造成术后腹壁薄弱和腹壁疝,而且腹壁上血管不是下腹部皮瓣的直接血供来源,导致皮瓣血供不足;受蒂部的牵制,乳房塑形受限制,影响重建乳房的美学效果。地位:逐渐被游离下腹部皮瓣所取代。

3.下腹部横行游离腹直肌皮瓣(fTRAM、MS-TRAM、DIEP):下腹部横行游离腹直肌皮瓣主要由下腹部的皮肤及皮下脂肪组织构成,血供来源于腹壁下血管,根据保留的前鞘和腹直肌不同,分为游离TRAM(fTRAM)、保留部分肌肉的TRAM(MS-TRAM)和保留全部肌肉的DIEP皮瓣[5]。切取游离得到的下腹部皮瓣转移到胸部,将皮瓣组织中的腹壁下血管与胸部受区血管进行吻合,建立新的血供来源。受区血管可以是内乳血管、肩胛下血管、胸背血管甚至胸外侧血管,其中以内乳血管最常用。这是因为内乳血管非常恒定,血流量大,分支少,易于解剖和显露,其口径大小与腹壁下血管最为匹配,同时位于身体中间位置,方便主刀和助手之间的配合。优点:组织量充分,可满足绝大部分乳房重建所需要的组织量;血供充沛,术后血管危象和皮瓣供血不足的风险低;无蒂部的限制,塑形灵活,美学效果佳;保留了大部分的腹直肌甚至全部腹直肌,对腹部影响小。缺点:需要对腹壁下血管穿支进行腹直肌内段的解剖并进行血管吻合,要求术者熟练掌握显微外科技术,技术难度从高到低依次为DIEP、MS-TRAM、fTRAM;手术时间长,两组同时操作有望缩短手术时间。地位:MS-TRAM和DIEP在供区保护方面具有明显优势,目前已成为自体组织乳房重建的主力皮瓣。DIEP皮瓣是目前自体组织乳房重建的国际金标准和首选皮瓣[6]。

4.SIEA皮瓣:SIEA皮瓣的血供来自于腹壁浅血管,腹壁浅动脉起自股动脉,穿过Scarpa筋膜至前腹壁皮下组织上行,供养腹壁浅部组织。Grotting[7]报道SIEA皮瓣进行乳房重建。腹壁浅血管并不恒定,有一定的临床变异率,两侧腹部浅血管之间没有交通支。优点:术中不必切开腹直肌分离血管蒂,皮瓣深部腹壁肌肉神经组织保持完整,术后腹部供区并发症发生率低。缺点:SIEA常存在解剖变异,两侧缺乏交通支,通常需要双侧蒂;血管蒂短,血管吻合难度高;动脉管径小,术后管理困难,易发生皮瓣供血不足。地位:SIEA 皮瓣并不适合每个病人,属于可遇而不可求的术式。当满足以下所有条件时可以考虑SIEA皮瓣:(1)腹壁浅静脉(SIEV)直径≥1.5 mm;(2)存在可触摸到的SIEA动脉搏动,直径≥1 mm;(3)计划所需组织量不超过腹部组织的一半;或者双蒂SIEA完成组织需求量更大的乳房重建[8]。

5.臀股区游离皮瓣:臀股区游离皮瓣主要有臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)、臀下动脉穿支皮瓣(IGAP)、横行股薄肌肌皮瓣(TMG)等。1975年Fujino 等[9]首次将游离臀大肌皮瓣应用于乳房再造。优点:臀股区皮瓣血供丰富,对臀部肌肉影响小,术后瘢痕可隐藏在臀沟及大腿根部,美观效果好。缺点:皮瓣组织量不大,不适合大乳房病人;血管蒂较短,重塑乳房时受到一定的限制;臀部组织偏硬,柔软度稍差;取瓣时有可能伤及坐骨神经。地位:臀股区皮瓣适合腹部无多余组织,而臀股部较丰满的特殊体型病人,作为这类特殊体型病人的备选方案。

四、皮瓣设计技术的创新与发展

术前CTA检查通过三维重建获知手术区域血管网与周围结构的三维立体关系,帮助穿支定位并设计手术方案,能够显著减少手术时间,同时还可预测术后皮瓣存活率[10-11]。MRA评估浅表静脉的能力优于CTA,在SIEA皮瓣的评估中有较好的辅助功能[12]。吲哚菁绿血管荧光造影有助于术中评估优势穿支和皮瓣血流灌注,能够及时发现皮瓣循环的实时变化,通过分析皮瓣血流灌注,帮助判断可能出现坏死的区域,在乳房塑形阶段将血运充足的组织保留而切除血运不佳的组织,有效降低术后因为血管灌注不足导致的脂肪硬化和坏死[13]。

近年来,机器人技术在乳房自体组织重建中应用越来越多,不仅仅用于乳房切除,也用于皮瓣的制备和血管的吻合,其优势在于三维成像,放大倍数高术野清晰,机械臂活动度大,操作精准稳定,皮肤无痕化,病人满意度高[14]。

五、乳房重建术后皮瓣管理的关键要点

血管危象是自体皮瓣组织尤其是自体游离皮瓣乳房重建术后最严重的并发症。静脉危象往往早于动脉危象,发生静脉危象时皮瓣抢救的成功率为83%,而动脉危象发生后皮瓣抢救的成功率只有33%[15]。因此,术后要密切观察病人的生命体征、皮瓣的颜色和血运,对是否发生皮瓣血管危象做出判断并及时处理。一般而言,术后72小时是MS-TRAM和DIEP皮瓣血管危象发生的高发期,也是皮瓣术后血供监控的关键期[16]。SIEA皮瓣术后具有更高的动脉血栓发生风险,更高的再次手术率和皮瓣失败率[17]。因此,术后也需要更长的监测时间。

皮瓣术后护理包括以下几方面:(1)一般护理:术后维持病人生命体征平稳;保证充足的营养和水分摄入;注意保暖,环境温度应尽量控制在25 ℃左右;术后保持舒适的体位,进行有效镇痛并鼓励早期下床活动。(2)心理护理:术前术后对病人进行宣教和心理护理,消除焦虑、悲观、缺乏自信心等不良心理因素对病人生命体征及皮瓣的影响。(3)伤口和引流管护理:血管蒂部位不能受压;切口保持干燥和清洁,如有渗液或者感染要及时处理;确保引流管在位。(4)皮瓣护理:术后72小时内密切观察皮瓣血运,监测项目包括组织肿胀程度、毛细血管反流征、皮瓣颜色、皮瓣温度、手持式血管多谱勒监听血管搏动的声音。监测的频率第1天q1h,第2天q2h,第3天q4 h,第4～7天q8h。皮瓣血运的观察相对比较专业,建议培养和构建专业的护理团队,对于提高自体皮瓣乳房重建的成功率有极大的保障。(5)出院后护理:病人出院后可逐渐恢复到正常的生活,伤口部位保持清洁干燥,注意营养均衡,保证良好的睡眠;每周保持适当的中等程度的运动;嘱咐病人每日进行功能锻炼,注意力量和幅度不要牵扯到重建的乳房和供区;穿舒适宽松的衣服,内衣需具有一定的支撑性但不能带有聚拢和压迫性;不建议病人对皮瓣或者供区部位进行任何形式的热疗,以免烫伤。

六、结语

随着生活水准提高以及乳腺癌治疗水平的进步,自体皮瓣乳房重建逐渐成为乳腺癌综合治疗中必不可少的一环。遵循皮瓣设计的原则和流程,术前对病人进行充分地评估,有助于合理进行皮瓣设计,降低手术并发症,达到最佳的手术效果。皮瓣术后专科护理和血运监测可以及时发现皮瓣血管危象进行皮瓣挽救,帮助自体皮瓣乳腺重建病人顺利康复。