“伏邪”理论在肿瘤相关性贫血中的应用探讨

★ 文玲波 李建安 刘子瑗 韦志臣（广西科技大学第二附属医院 广西 柳州 545006）

肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是指由于肿瘤本身或由于抗肿瘤治疗导致的一类贫血，是各种恶性肿瘤常见的并发症。欧洲肿瘤贫血调查数据表明，39%的肿瘤患者CRA发生在抗肿瘤治疗前；在抗肿瘤治疗开始时，非贫血患者中，化疗后贫血的发生率为63%，放化疗后贫血的发生率为40%，放疗后贫血的发生率为20%［1］，且CRA患者患病率随着年龄的增长呈现上升趋势。CRA成因主要为肿瘤导致的营养不良、出血、骨髓转移以及抗肿瘤治疗带来的骨髓抑制、肾功能不全等。目前CRA的西医治疗主要包括输血治疗、促红细胞生成素（EPO）治疗两方面。但输血治疗存在维持时间短、血红蛋白值波动较大、血源短缺、输血反应以及感染等问题，而EPO治疗虽然符合正常生理过程，但起效较慢，大部分患者用药4周后起效，且只有大约2/3病人有效，同时也存在一些严重的副作用，如过敏反应、高血压、癫痫发作、血栓形成、纯红再障等［2-3］。中华中医药学会血液病分会通过专家共识认为CRA是在“癌”和“毒”双重作用下进展，故将其命名为“癌毒血枯病”［4］，中医药在治疗贫血方面积累了丰富的经验且疗效确切，“伏邪”理论更是被广泛地应用于恶性肿瘤的辨治，现将“伏邪”理论及其在CRA中的应用总结如下。

1 “伏邪”理论之源流考订

“伏邪”理论最早可追溯到秦汉时期，《素问·生气通天论》中的“冬伤于寒，春必病温”为其肇端，《素问·金匮真言论》中“夫精者，身之本也。 故藏于精者，春不病温”提出肾不藏精为伏邪之病机，此后伏邪理论成了阐释“伏寒化温”的专有名词［5］，其主要内容也多以温病为主。至清代，伏邪理论已明确扩大到温病之外，晚清刘吉人《伏邪新书》载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”拓展了伏邪的发病方式并提出外感六淫皆可为伏邪，将伏邪从外感疾病引申为内科杂病。王燕昌更是在《王氏医存》中进一步指出诸内生邪气如痰饮、瘀血等亦可伏藏体内，其谓：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”近年来，伏邪理论更是被广泛应用到了多个系统的疾病，如慢性感染性疾病、免疫性疾病、白血病、非典型性肺炎、新冠肺炎、多重耐药菌感染、恶性肿瘤等，都取得了较好的疗效［5-7］。

2 从“伏邪”理论探讨CRA的病因、病机

2.1 “正虚邪伏，蕴生癌毒”是CRA的病因

《广雅》曰：“伏，藏也。”伏气致病多由邪气内藏所致。伏邪理论的核心内容在于“毒自内生，深伏血道，内藏脏腑，流注全身，伺机为患，正盛则伏而不发，正虚则出而为病”［8］，这与肿瘤的发生、复发、转移相契合，且两者均有虚处受邪、耗伤正气、日久化热、易致痰瘀、挟湿化饮、其性善行、易于流散、伤阳耗阴、噬气血致枯极的病机特点［9］。肿瘤致病又与伏邪侵袭人体过程相似，大致可分为三类：其一，“感六淫而不即病，过后方发者”。感受外邪后，经失治误治邪气留于体内化为伏邪，客于经络、脏腑，内陷营血，缠绵耗伤正气，以致气血失其灵动之机，脏腑虚弱，津血失于布散，蕴生痰浊、瘀血、积滞、瘀毒，如遇外感引动，内外合邪，阻滞脏腑经气，凝滞气血，可导致癌病的发生。即《灵枢·九针论》曰：“四时八风客于经络之中，为瘤病者也。”其二，“有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。部分肿瘤患者发病后，经过手术、放化疗等积极治疗，实体瘤虽治愈，但影像检查不能发现极微小病灶及释放入血的肿瘤细胞，这些残留的肿瘤细胞与“伏邪”性质一致，深藏潜伏，成为癌病复发和转移的潜在病因。其三，“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪”。部分肿瘤患者因治疗不当或经长期放化疗疾病仍未能痊愈，内伤正气，患者出现骨髓抑制、粒细胞缺少、免疫抑制等诸多不良反应，肿瘤恶性增殖虽被抑制但无法根除，此时机体呈现正虚邪恋之状态，肿瘤细胞进入休眠状态，深藏潜伏伺机而发。癌毒伏邪形成后，耗伤正气，吞噬气血，蕴生瘀毒，阻滞新血生成，形成恶性循环，终致化源乏竭，血枯津亡。

2.2 “邪伏毒损，耗噬精血，化源乏竭”为CRA的内在病机

《景岳全书·脏象别论》云：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身。”故血液的生成与五脏相关，与肝脾肾最为密切。伏邪久藏，耗伤正气，阻滞气机，蕴生“痰、瘀、浊、毒”等病理产物，邪伏日久，郁而化热，藏于阴分，暗耗肾精，使得肾精亏虚、肝脾肾功能失调。肝失于疏泄，则血行不畅，甚则停滞为瘀，“恶血归肝”，瘀血不仅阻滞血液运行加重气机失调，更会影响新血生成。脾失运化则不能受纳运化水谷精微以奉心化赤，后天失养，气血生化乏源，日久则津血枯竭，此外，脾气虚弱失于统血，血液逸出脉外亦会加重贫血。肾精亏虚亦可加重贫血，肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，肾精充足则骨髓充，精血化生有源，故《张氏医通·诸血门》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”肾精亏虚，髓不得充，则精亏血枯。在伏邪的作用下，机体形成了“毒、瘀、虚”恶性循环，导致五脏虚损，气血亏虚，瘀血内阻。伏邪不仅可以直接损伤五脏致CRA，其伏匿积聚，缠绵耗伤正气，使正气亏虚，六淫邪气或痰湿瘀邪伏藏成积而形成恶性肿瘤［10］，亦会致使贫血的发生。肿瘤作为“癌毒”，其性质与伏邪类似，亦可潜伏体内，持续消耗人体精气、元气，耗噬气血直伤脏腑，使脏腑功能失常，行血无力，久虚不复，生血无源；侵袭而具有流传性，中伤骨髓则生精化血无源；毒性成势后可闭阻气机，阻滞气血正常运行，形成瘀滞之证［11-12］。在癌毒和伏邪的双重耗伤下，机体精血亏虚，化源乏竭，终致CRA。

2.3 “药毒积聚，加重伏邪，生血不利”为CRA的外在病机

中医学认为，放化疗药物属“药毒”范畴，发挥“以毒攻毒”作用同时，会耗伤人体正气，导致机体气血阴阳耗伤［12］。在临床上大部分肿瘤患者需要长期接受放化疗，在放化疗的过程中会出现骨髓抑制、粒细胞缺少、免疫抑制、肾脏损害等诸多不良反应，使得营养吸收障碍，内源性EPO生成不足，造成贫血。此外，药毒积聚，伤及脾胃，运化无力，不仅会加剧贫血，亦会使气血运行失常，内生痰瘀水湿，蕴生瘀毒，化为伏邪。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，亦会内伤正气，加重气机失调，使机体因虚致实，疾病迁延难愈，更加有利于伏邪的潜藏与积蓄毒力，即“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者”。故放化疗等药毒抗肿瘤治疗，成了CRA的外在病机。

3 从“伏邪”理论看CRA的治疗

CRA为动态进展过程，在以“伏邪”“癌毒”为主的内在病机和“药毒”为主的外在病机的双重作用下，邪伏日久，癌毒损伤，脾肾亏虚，化源乏绝。围绕疾病病因病机，治疗以扶正祛邪为主，以“清、透、养”为主要治则，调理肝、脾、肾三脏，辅以理气活血、祛瘀散结等治疗。

3.1 以“清”法清癌毒、祛伏邪

“清”法内涵丰富，对CRA而言，“清”法一是清除体内癌毒、伏邪；二是清除、清透机体内生之邪气（内生五邪、瘀血、痰浊等），故解毒通络、软坚散结、祛湿化痰、活血化瘀等方法均可视为“清”法。“清”法的运用要注意开达通路，因势利导，以透为清，恢复机体气化，才能彻底清除余邪，恢复脏腑正常生理功能。针对癌毒伏邪，有学者将抗癌解毒药分为了8种，即理气解毒药、祛瘀解毒药、祛湿解毒药、化痰解毒药、清热解毒药、温阳解毒药、祛风解毒药和以毒攻毒药［13］。根据癌毒与兼夹邪气的不同辨证论治，若患者症见癌毒夹气郁则予八月札、川楝子、荔枝核、香附、枳实等理气解瘀、消散瘀结；若患者症见癌毒夹瘀可予石见穿、半枝莲、三棱、莪术、桃仁等祛瘀解毒；若患者症见癌毒夹湿可予苦参、土茯苓、 藤梨根、 白英、菝葜等祛湿解毒；若患者症见癌毒夹痰可予山慈菇、猫爪草、泽漆、天南星、白芥子等化痰解毒；若患者症见癌毒化热可予白花蛇舌草、半边莲、重楼、漏芦、天葵子、山豆根等清热解毒；若患者症见癌毒伤阳可予附子、川乌、花椒、桂枝、干姜等温阳解毒；若患者症见癌毒夹风可予地龙、守宫、白蒺藜、炙僵蚕、天麻等祛风解毒；若患者症见癌毒亢盛邪实，急则治其标可予蟾酥、斑蝥、雄黄、蜣螂、蜈蚣、全蝎等以毒攻毒。

3.2 以“透”法驱邪外出，宣畅气机

“透”法主要作用是通其郁闭、畅其气机，给邪以出路，凡使病邪由深至浅、由内达外、由里至表，透达于外的方法均可视为“透”法。正如喻嘉言在《医门法律· 痢疾门》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。”基于CRA之“邪伏毒损，耗噬精血，化源乏竭”之病理状态，“透”法之关键在于宣畅气机、开达通路、调畅气血，以期因势利导给邪以出路，使癌毒伏邪从体表、肌腠、二便透出体外。宣畅气机宜选用香附［14］、川楝子［15］、荔枝核［16］、枳实以调畅气机，其有效成分对肿瘤细胞亦有明确的抑制作用；开达通路选用路路通、丝瓜络；通利小便选用茯苓、泽泻、茵陈；通下大便则宜用承气辈；调畅气血选用川芎、桃仁［17］、天麻［18］、败酱草、大血藤以行气活血、化瘀通络，同时大剂生黄芪益气托毒外出，若正气虚脱则以人参大补元气、复脉固脱。

3.3 以“养”法扶正以资化源

狭义之“养”法，即养阴，指用甘凉濡润之品养阴生津，防止津液被温邪耗伤之法。在CRA的治疗中，“养”法不应局限于养阴生津，广义“养”法应为扶助正气、固护根本、资助化源、提升人体生血能力、降低放化疗等药毒对机体脏腑的损伤，为治疗疾病争取时间，提升CRA患者的生存质量。研究发现，正气亏虚是CRA的关键，证型统计分析显示以虚证最为常见［19］，针对疾病性质与专家共识［20］，治以补中益气、健脾和胃，补益心脾、养血安神，滋补肝肾、益气养血，温补脾肾、益精填髓等方法。若患者症见脾胃虚弱证，则予补中益气汤加减或中成药益中生血胶囊以补中益气、健脾和胃；若患者症见心脾两虚证，则予归脾汤加减或中成药复方阿胶浆以补益心脾、养血安神；若患者症见肝肾阴亏证，则予知柏地黄汤合当归补血汤加减或中成药生血宝合剂以补益肝肾、益气养血；若患者症见脾肾阳虚，则予右归丸加减以温补脾肾、益精填髓。在使用“补”的过程中要注意不可妄用滋腻，闭阻气机，应结合“清、透”法，适度配伍理气、醒脾、疏肝药物，可予白术、麦芽、山楂、川楝子等调理气机，以助血运畅通。

4 结语

CRA是恶性肿瘤患者常见的并发症，治疗CRA的主要目标是治疗贫血产生的根本原因并将血红蛋白提高到可以缓解症状的水平。CRA的最终治疗目的是根除潜在的恶性肿瘤。本文依据“伏邪”理论，探究癌毒和CRA的病因、病机，为临床上运用中医药治疗CRA提供思路和理论依据。基于“伏邪”理论，认为“正虚邪伏，蕴生癌毒”是CRA的根本病因，并将CRA的病机分为2种：邪伏毒损，耗噬精血，化源乏竭；药毒积聚，加重伏邪，生血不利。在治疗上根据病情灵活选用“清、透、养”三法，注重扶正祛邪，以达到控制肿瘤、治疗贫血的目的。