从五脏论治焦虑障碍探析

★ 何佩 张麒 殷智洋 郭光昕 张帅攀 陆萍（上海中医药大学针灸推拿学院 上海 201203）

焦虑障碍以广泛而持续的焦虑紧张、过分担心或反复发作惊恐为主要特征，临床常伴有失眠、头晕、心悸等症状［1］。流行病学调查显示，焦虑障碍发病率已位居精神类疾病的首位［2］。焦虑障碍的病因病机复杂，现代医家从病因病机等方面，对焦虑障碍进行阐释，不同的医家对此认识也不尽相同。有以心神失养为论，认为焦虑障碍病在心［3］；有以“肾虚”立论，认为心肾阳虚、神机失养是焦虑障碍发生的根本原因［4］；有以脑神失养立论，认为焦虑障碍的发生主要原因是“脑神”失养，情志失主［5］，上述学术观点，为中医防治焦虑障碍的深入研究提供了有利参考。然而人的情志活动往往是五脏之间相互影响的结果，且焦虑障碍病程较长，涉及多个脏腑，对其病机单以一脏立论有些片面。故本文将从中医整体观念和辨证论治的原则出发，从中医五脏角度论治焦虑障碍，以期为焦虑障碍的中医治疗提供新思路，提高临床疗效。

1 焦虑障碍的发生与五脏相关

焦虑障碍在中医学属于情志病范畴，与“郁证”“百合病”“脏躁”等病证类似［6］。中医学主张“形神一体”观，强调人体各脏腑组织之间的联系。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏“藏五神，主五志”，焦虑障碍的发病与五脏相关，人的情志活动有赖于五脏精血的充盈以及人体阴阳平衡，当人体五脏发生虚实盛衰变化时，就会对情志活动产生影响，所以临床中应从中医五脏角度出发，立足于“辨证施治，整体调节”，进而更有效地治疗焦虑障碍。

2 从五脏论治焦虑障碍

2.1 从心论治，重在养心安神

心主管人体情志和思维活动，心主藏神，被称为“五脏六腑之大主，精神之所舍也”，是人体生命活动的最高主宰。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”强调了心在人体精神活动中的重要地位。《景岳全书·郁证》曰：“至若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”指出了人的精神、意识以及思维活动主要由心主持。心主血脉，一方面心气、心阳可推动血液运行，输送营养物质到全身各脏腑形体官窍；另一方面心阴、心血可以濡养心神，使心藏神的功能正常发挥，维持正常的精神意识与思维活动。心的气血阴阳充沛协调，为机体的情志意识活动提供重要基础。《灵枢·本神》也曾言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲。”其中“悲”主要指悲伤、烦躁、不安，这与焦虑障碍的临床表现相一致。

焦虑障碍患者由于各种因素导致情志失调，日久致心神失养。临床治疗时虚则补益气血、养心安神，实则清泻心火、宁心安神。常用方有甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连温胆汤、安神定志丸、归脾汤等，临床还可根据患者病情酌加五味子、柏子仁、合欢皮、茯神、夜交藤等［7］。全国名老中医周绍华以“心主神明”理论为基点，提出从心论治广泛性焦虑的学术思想，注重滋补心阴，临床以加减天王补心丹为基础方，疗效显著［8］。罗佳佳［9］采用甘麦大枣汤治疗焦虑症，结果显示，与西药对照组相比，观察组患者的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分下降程度更优。心神失养还会进一步发展为心气虚和心血虚等，日久还会化火，患者主要症状不一，治疗时各有侧重，需根据患者的不同症状辨证选方，但都应注重养心安神，保证心主神明功能正常发挥。

2.2 从肝论治，重在疏肝行气

清代王孟英认为“七情之病，必由肝起。”人的情志活动与肝密切相关。在中医学理论中，肝的主要生理功能为肝主疏泄，调畅气机。肝的疏泄功能正常，则人体气机调畅，气血津液得以顺畅运行，五脏协调，才能心情舒畅。反之，如果肝主疏泄的功能失常，人体气机逆乱，气、血、津液的运行失常，脏腑功能失调，则导致精神情志活动异常。《类证治裁》云：“凡上升之气，皆从肝出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”肝失疏泄，可引起情志异常，反之亦然，人体长期感受外界七情刺激，特别是郁怒，也会导致肝主疏泄的功能失常。只有肝的疏泄功能正常，人体气机调畅，各脏腑间的功能活动才能稳定协调，五志方安。

肝体阴而用阳，喜条达，恶抑郁，《素问·至真要大论》提出“疏其气血，令其条达，而致和平”。因而焦虑障碍从肝论治，重在疏肝理气。临床治疗多以疏肝解郁类方剂为主，常用方有柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散等。根据患者病情，再配伍川楝子、郁金等疏肝柔肝理气之药。陈铮等［10］采用逍遥散加减治疗广泛性焦虑症患者，发现其近期与远期疗效均优于西药组，且不良反应较轻。焦虑障碍病因病机复杂，《证治汇补·郁证》言：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”指出论治郁证时调理气机的重要性。肝气不舒，气机郁滞，化火伤阴；或情志过极，暴怒伤肝；或肝血亏虚，魂不守舍等皆可致焦虑，但临证当重在疏肝理气，气顺则五志安和、情志调畅。

2.3 从脾论治，重在健脾和中

脾居中焦，主运化，为人体气血生化之源，灌溉四旁，滋养五脏。脾胃所运化的水谷精微，在维持人体神志活动中发挥重要作用。《丹溪心法·六郁》言“凡郁皆在中焦”，指出脾在焦虑障碍发病中的重要地位。脾胃居于中焦，旁连四周，脾将水谷精微输送到全身各处，滋养五脏六腑、四肢百骸。脾气健旺，则人体气血生化有源，五脏得养，情志安宁。如若脾主运化功能失常，气血生化乏源，五脏、脑髓失养，日久则牵连五脏，出现食欲不振、精神萎靡、倦怠懒言等症状。脾为“生痰之源”，如若脾失健运，聚湿成痰，又困阻脾胃，则形成恶性循环。脾虚又变生他症，日久致痰、瘀、火，内扰心神，最终发为焦虑。

焦虑障碍患者常表现为焦虑不安、忧心忡忡等神失所依之象，往往还伴有腹胀、腹泻以及便秘等脾胃症状，李东垣在《脾胃论》中指出：“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气……善治斯疾者，惟在调和脾胃。”脾胃者水谷之本，焦虑障碍从脾论治以健脾和中为主要治则，治疗效果颇佳。临床常用方剂有归脾汤，还有四君子汤、理中汤、参苓白术散、小建中汤等，同时还可酌加丹参、郁金、瓜蒌、枳壳、香附、半夏、白豆蔻、苍术等药。李丹丹教授认为当代郁证的治疗应注重恢复脾的运化功能，采用归脾汤加柴胡和白芍为主方治疗焦虑障碍，临床疗效显著［11］。脾胃虚损是焦虑障碍的重要病机，在疾病发展过程中，脾胃虚损易与气郁、痰湿、血瘀合病，还易多脏腑同病。治疗时当以健脾和中、补益扶正为主要治疗大法，同时还需标本兼顾，根据患者病情辨证施治。

2.4 从肺论治，重在宣肺理气

《素问·至真要大论》言：“诸气贲郁，皆属于肺。”肺的生理功能为主一身之气，能够调节人体气、血、津液的运行，肺的功能失常，也会导致焦虑障碍发生。《素问·灵兰秘典论》言：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺又主宣发肃降、通调水道，如果肺的宣发肃降功能失常，则会影响津液疏布运行，导致水液代谢障碍，继而水湿停聚为痰，痰随气升，壅塞气道，患者出现咽中自觉如物梗阻、胸闷痞塞等症，与焦虑障碍表现类似。肺主气的功能失常还会影响人体宗气的生成，导致人体一身之气不足，气虚致神无所养，出现气短、忧心忡忡、多愁善感、精神不振等症状。肺在志为忧，《灵枢·本神》言：“愁忧者，气闭塞而不行。”悲忧情绪太过，容易损伤肺脏，使肺气不足，失其宣发肃降功能，导致肺气闭塞而出现胸闷气短的症状。

临床治疗重在宣肺理气，恢复肺主气以及宣发肃降的生理功能，调节全身气机。气机得调、气郁得舒、痰浊得化，诸病自愈。王新志教授运用经方治疗情志病，从肺论治时用旋覆花汤使肺气肃降恢复正常，调畅气机［12］。白海琴［13］临床采用宣肺之法治疗焦虑症亦取得了不错的效果。清代《续名医类案》中同样也有用宣肺理气之法治疗郁证的记载：“朱氏子，场屋不利，郁郁而归，遂神识不清，胸满谵语，上不得入，下不得出……此因郁所伤，肺金清肃之气不能下行……但通其肺气，诸症自已……一剂而脉转神清，再剂而诸症悉退。”临床上焦虑障碍病机复杂，肺脏又常与他脏合病，治疗焦虑障碍应重视对肺气的调理，辨证施治，更好地提高临床疗效。

2.5 从肾论治，重在补肾填精

肾居于人体下焦，藏精而主志。肾中所藏之精为调控情志的物质基础，肾藏精，心藏神，心神由肾精所养。《灵枢·经脉》言：“人始生先成精，精成而脑髓生。”肾中精气充实，神志活动才能正常，表现为思维敏捷、精力充沛、精神饱满；若肾精不足，髓海空虚，神无所依，就会出现精神恍惚、健忘等神志异常表现。故《医方集解》言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾之精气的盛衰直接关系到脑髓的盈亏及大脑功能的正常发挥。肾主志，反映了肾与人的精神意识活动的关系。肾在志为恐，若肾精不足，无以充脑髓，或惊恐太过伤肾，致肾志虚弱，则表现出怵惕不安、意志消沉等症状。

《类证治裁·郁证》曰：“七情内起久郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”而“久病必虚，穷必及肾”，说明郁证日久必会出现肾虚精亏，从而导致元神失养。因此，重视补肾填精对焦虑障碍的治疗具有重要临床意义。焦虑障碍从肾论治，当以补肾填精为大法，常用方剂有六味地黄丸、左归饮等，药物多选用杜仲、首乌、地黄、枸杞、山茱萸、石菖蒲等。孙鹏［14］用逍遥丸与六味地黄丸合治广泛性焦虑症患者，结果显示两者能有效改善焦虑症患者的症状，且安全性较高。也有医家采用补肾填精之法，自拟方剂治疗焦虑障碍，朱磊［15］采用滋肾养血丸治疗广泛性焦虑症患者，结果显示，使用滋肾养血丸临床效果优于西药。肾精不足，精不能化气，终致肾阴阳两虚，五脏虚损益甚，更易发生焦虑障碍等精神疾病。此外，肾虚可以通过影响其他脏腑功能，间接引起焦虑障碍，如肾精亏损，肾水无以滋养肝木，致肝失疏泄，情志异常，最终发为心肾不交，可见补肾填精之法是治疗焦虑情志病的重要治法，临床应予以重视。

3 小结

焦虑障碍是一种慢性、反复发作性疾病，其形成过程较为漫长。人的精神、思维、情感等神志活动，有赖于人体各脏腑组织之间相互协调，共同作用。焦虑障碍患者常常为情志所伤，肝气不疏，郁而化火，耗伤阴血，血不养心，心神不宁，必慢慢累及周身脏腑形体官窍，焦虑障碍的病因病机与五脏功能失常均有联系。人体是一个有机整体，以五脏为纲论病机是中医基础理论较为成熟的病机体系，各个脏腑之间在功能上相互协调、相互作用，在病理上相互影响。所以，焦虑障碍的临证辨治，不能拘泥于单脏，我们需依据病人的临床症状，以“五脏一体”为指导思想，临证时以所病主脏为主，再辅以他脏治疗，辨证施治，提高临床疗效。治疗时除疏肝行气、养心安神外，还需审证求因、辨证施治，辅以宣肺理气、健脾和中、补肾填精之法，从而提高临床疗效。鉴于焦虑障碍病因复杂，虚实相兼，实际治疗时还应从证遣方，随机应变，必要时配合西药及心理治疗，以达更优效果。