旴江名医龚信《古今医鉴》痹病诊治思路初探

★ 李润洲 危安澜 喻建平 罗红梅（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

龚信（生卒年不详），字瑞芝，号西园，江西金溪人，是明代杰出的医学家。龚信博览群书，精研经典，撰《古今医鉴》初刊于1576年［1］。《古今医鉴》是一部综合性医书，融汇古今，收容并蓄，参先贤精华，加入己见，内容涉及临床诸科［2］。

在中医学中，对痹病的认识最早见于《黄帝内经》，按病因将痹病分为行痹、痛痹和着痹等，伴随着时代的演变，东汉张仲景称痹病为 “湿痹”和“历节”［3］，宋代杨士瀛《仁斋直指方论》在“历节风方论”记载“盖由饮酒当风，汗出入水，或体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节”，并进行虚实辨证［4］。元代张从正认为，痹证的发病不仅是风寒湿所致，湿热致痹也是主要原因之一，并指出痹证之成乃“胸膈间寒痰故也”［5］。金元时期，朱丹溪在《格致余论》提出“痛风”病名，对后世医家影响极大。到了明清时期，鉴于以往对痹证病名的不同论述，故明清医家多做归纳总结，如明代《景岳全书》、清代《杂病源流犀烛》对痛痹、痛风、白虎历节进行了详细论述，将痹证、痛风、白虎历节归纳为同种病症。而龚信则认为：“夫痹者，手足痛而不仁也。盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭不能随时祛散,流注经络,入而为痹”［6］156，明确指出体虚是痹病发病的前提条件，体内元气亏虚，风寒湿三气趁虚而入，流注经络而致痹。本文就《古今医鉴·卷十·痹痛》中对痹病诊治之丰富经验和用药特色探讨如下。

1 辨识痹病，先明脉理

龚信在《古今医鉴》中每述一病，必精论脉症，可见龚信在诊病过程中对脉象尤为重视。龚信以脉辨证，脉证相合，据证立法，依法施治，故治病屡见奇效。

龚信总结痹病脉法，引用张仲景之言：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣”［7］。认为如果脉象为弱浮则可定为血气不足，风邪乘虚入体，更耗阴血，致使经脉痹阻，筋骨失养，则关节掣痛。对于痹病，龚信根据数年临床经验归纳总结，认为浮、涩、紧三脉为痹病的主要脉象，由于元精不足而易致痹，而脉涩是气血不足的表现，然正虚则外邪易侵，常遇到风寒湿三气袭体，是痹病的重要外因，脉浮紧则是风寒湿外邪痹着经脉的表现。

2 详论痹病，细列证型

龚信鉴古通今，融《黄帝内经》与仲景之论，将痹病分为五体痹和五脏痹以及白虎历节风，并逐一描述其具体症状以便精确辨识，阐释其具体病机以深入理解。筋痹见肢体关节屈伸不利；脉痹则血脉凝滞不通；骨痹则见四肢沉重难举；皮痹则出现皮肤感知能力下降；肌痹则因四肢濡养不及，出现四肢倦怠无力，麻木不仁症状。若五体痹未及时得到治疗或治疗不得当，邪气便会深入五脏内部，最终导致五脏痹的发生。五脏痹的发生不仅限于脏腑证候，还可能引起该脏器所在的经脉发生异常的变化。肝痹，肝气逆乱，惊动魂魄，则肝气不宁，则出现夜卧多惊，足厥阴肝经循行经过少腹，肝失疏泄，则水液代谢失常，出现尿多症状；心痹，心主身之血脉且心藏神，不仅包括了烦躁心悸的本脏病，还出现了咽干、容易嗳气，以及腹中胀满等；肾痹，肾气不足，邪气进而传入胃腑，则出现胃胀，而髓海空虚则见腰背偻曲不能伸，手足挛急；肺痹，肺气虚弱，卫表不固出现咳嗽，呕吐清水症状，感寒则筋脉挛急，受热则筋脉松弛；脾痹，脾脏运化失衡，则气血化源不足，见四肢倦怠无力，咳嗽，呕吐清水，纳差。而“至如白虎历节风，以其走痛，四肢骨节如虎咬之状，而以其名之耳，无非风寒湿三气乘之也”［6］156。龚信通过对痹病分类、具体症状的归纳，为下一步痹病的证治做好了铺垫。

3 辛散治痹，温阳补虚

龚信继承朱丹溪《格致余论·痛风论》之言，认为痹病乃血虚生热，复感外邪，合而为病，而论及致痹之外因，常从风、寒、湿三邪论之，然三邪中最为重视湿邪, 湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻气机，易伤阳气，血脉受寒受湿，通行不利，最终导致气血的运行不畅，经络凝滞，不通则痛。究其致痹之内因，精血不充，气血两虚，四肢经脉不得濡养，不荣则痛。故龚信认为治疗痹病当：“治以辛热之剂，流散寒湿，开通郁结，使血行气和而愈”［6］。提倡注重辛热温散，借以祛除阻滞在经脉的寒湿邪气，反对燥热劫阴，避免阴血进一步耗损，加重病情，同时勿忘养血补虚。所以常采用苍术散寒祛湿；天南星燥湿化痰散结；川芎行气祛瘀祛风；白芷止痛散寒；当归补血活血；黄芩清热燥湿，并可防诸药辛燥过甚伤及阴液，六药相合，再以酒为引，酒因具有通行血脉、温经散寒之效，其加入药中，能酒助药行，直达病所，药增酒性，相辅相成，此方既能散风邪湿于外，又能温阳补血于内。

4 细辨病因，灵活遣药

4.1 根据病位不同加减

龚信治痹，根据其病位，选择药物，如病在上者，龚信认为多属风，所以在治痹大法的基础上，加羌活增强祛风散寒祛湿止痛之效；桂枝温通经脉，通阳助气，以化寒湿；威灵仙善走窜，易通经络；桔梗质轻上浮，载诸药上行，达其所。再如病在下者，龚信认为多属湿，因此大法再加防己祛风止痛；木通、黄柏苦寒沉降，清热燥湿；牛膝逐瘀通经，引药下行，诸药合用，祛下部之湿。又如遇上体及臂疼，在疏经活血基础上再添一味薄桂，薄桂为皮薄之肉桂，因其“味淡者，独此能横行手臂”，故能引诸药至病所。还如出现下身并足疼，龚信认为受风寒湿热所感，故在祛湿止痛的原则上再加木瓜舒筋活络；木通清热泻火，利湿通脉；黄柏清下焦湿热；薏苡仁利水渗湿。

4.2 根据病因不同加减

龚信治痹，辨明其病因，而后选药。若气虚不能推动血液运行阻滞而痛者，“加人参、白术、龟板各七分”［6］，其中人参甘平，善大补元气，清代黄宫绣《本草求真》言白术“专入脾”，其性最温，服则能“健食消谷，为脾脏补气第一要药也”［8］，而因龚信崇尚朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学术思想，认为气虚者阳亦虚，阳损及阴，阴必有不足，因“丹溪云：龟乃阴中至阴之物，禀北方之气而生，故能补阴血不足”［9］，所以用龟甲滋阴以助阳。若痰阻较重者，“加南星、半夏各一钱，用姜汁、白矾、皂角煎汤”［6］，《本草纲目》就有记载半夏天南星合用可以治疗风痰、湿痰、 热痰凝滞、历节走注等症［10］。其中天南星苦辛而温，燥湿化痰散结，明代李梴《医学入门》言半夏“性燥胜水，善去脾经湿痰”［9］，而白矾酸涩而寒，功可祛除风痰，加之姜汁微温，既可加强化痰之功效，又可防止寒凉太过，而《神农本草经》记载皂角味辛、咸，性温，具有祛痰开窍、散结消肿之功效［11］，诸药合用以祛痰。

综上，龚信治痹如遇病位不同则遣药也不同，当证候不同则选药亦有变。可见龚信临床施治，擅观病之位，能随位择药，达其病所，使邪祛而人安，并善思治病之因，能随因遣药，辨证施治，使证消而病痊。

5 巧用苍术，灵活配伍

龚信在《古今医鉴》记载治痹方共13首，诸方中皆有苍术这味药，并且治痹大法中亦包括苍术，可见龚信对苍术治痹极其重视。苍术苦燥温通，气味芳香，可升可降，走而不收，专入脾胃经，《本草正义》记载：“苍术气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮”［12］。龚信如遇湿热偏重痹病，常用苍术配伍黄柏清热利湿祛痹，黄柏苦寒，其性沉降，苦能燥湿，寒能清热，长于清泻下焦湿热，两者合为“二妙”，出自朱丹溪所著《丹溪心法》，龚信在此基础上创制加味二妙丸（苍术、黄柏、牛膝、当归、防己、萆薢、龟板），苍术黄柏两药为君，一温一寒，寒可制温，祛湿不助热，清热不留湿，湿去热清，加之牛膝引药下行，以增强苍术与黄柏直入下焦，疗湿热痹证之功，佐以防己通利湿热行气活络，萆薢化湿祛浊，善治筋脉痹痛，辅以当归补血养血，扶助正气，再加一味龟板，滋阴助阳，可制诸药之燥。再如龚信遇寒湿偏重痹病，则用苍术配伍川乌祛风除湿止痛，川乌辛苦热，有大毒，药力峻猛，善祛风除湿，散寒止痛，再加当归、川芎、乳香、没药、丁香，自创秘方乳香定痛丸，清代陈士铎《本草新编》言：“苍术不能入膻中，然善走大肠而祛湿，实其专功也。故与川乌同用，引湿邪下行，使寒气不敢上犯膻中”［13］。苍术川乌二药配伍散寒祛湿，加之当归辛温活血，佐以乳香辛温芳香，善走窜而行气活血，没药性平，苦泄化瘀，二者相须为用，用以行气化瘀止痛，配丁香温中散寒止痛，诸药合用祛寒湿，止痹痛。再如出现风湿在表的痹病，因苍术芳香燥烈，外可芳香解表，内可健脾燥湿，故龚信则用苍术与升麻羌活防风等风药相配合祛除体表之湿邪，风药气味辛薄，药性升浮，既能宣散解表，又能除风胜湿，得化湿药则祛湿之力倍增，痹症自除。若痹病气血两虚，内生湿热，因苍术归脾胃经，《珍珠囊补遗药性赋》记载“苍术……补中除湿”［14］，而金代李东垣《脾胃论》言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”［15］，元气不充，则气血亏虚，故龚信则用苍术配伍当归人参等补气养血之品，以健运脾气、和胃除湿，助元气恢复，补益气血，除痹止痛。

苍术在临床上作为一种常用中药，龚信则根据不同证型的痹病，巧用苍术灵活配伍，既用在风湿在表证，又用在气血不足里证，有表湿者配伍解表药祛湿，有气血亏虚者配伍益气养血药补中除湿。

6 方药之外，饮食调摄

龚信在《古今医鉴》曰：“治以辛热之剂……更宜忌口节欲，不宜食肉，肉属阳，大能助火，如此调治，无有不安者。”［6］可见其对患者的饮食也有要求，注重调摄患者饮食，从而达到更好的疗效。龚信之子龚廷贤在《万病回春》亦言：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉。”［16］肉乃肥甘厚腻之品，若过食则会妨碍脾脏的运化功能，导致水湿不畅，久滞则蕴热，湿热内生，蒸腾脏腑，流注于四肢关节，发为痹病。龚信通过嘱咐患者饮食忌口，去除痹病发生发展的诱因，现代研究也表明，痹病与饮食习惯密切相关，长期高热量饮食与痹病的发生存在正相关关系［17］。

7 小结

龚信所撰《古今医鉴·痹痛》对痹病的辨治作了详细论述，阐述了痹病的发生是以元精不足、血虚生热为内因，复感风、寒、湿之邪，合而为病。从此书中可看出龚信对痹病的分析鞭辟入里，其论治以脉诊为先、细论证型，巧妙施治。龚信在治疗痹病时，提出辛温散寒利湿，温阳养血补虚的治疗大法，并根据病位不同，病因有别灵活遣药以对症治痹，还巧用苍术，随证配伍，足见其深谙药性，在明辨病性的基础上，使苍术或与祛风清热等药相伍，或与益气养血等药共用，相辅相成，以增疗效，并在方药之外，重视饮食调摄。本文对龚信痹病的诊治思路进行简要的梳理提炼，望能对痹病的现代临床辨治起到启发与指导意义。