非O1/O139群霍乱弧菌致肝硬化失代偿期患者血流感染1例

李红森,赵 越,张 妮

(1. 贵港市妇幼保健院检验科,广西 贵港 537100; 2. 南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院检验科,广东 广州 510080)

霍乱弧菌(Vibriocholerae)是氧化酶阳性的革兰阴性杆菌,O1和O139血清型是引起霍乱严重流行的主要原因,根据表面O抗原,霍乱弧菌可分为200个血清群,其中血清群O1、O139均在全球引起过大流行,给人类生命健康带来极大威胁[1]。O1和O139血清凝集试验阴性菌株被称为非O1/O139群霍乱弧菌,该菌不产生霍乱毒素,不会引起霍乱。在免疫功能正常的人体,非O1/O139群霍乱弧菌引起的血流感染较少见。现报告1例广东省人民医院收治的肝硬化失代偿期合并非O1/O139群霍乱弧菌血流感染,经抗感染治疗后痊愈的案例,旨在提高临床对非O1/O139群霍乱弧菌感染的诊疗水平与认知度。

1 临床资料

患者男性,58岁,因“反复腹胀、双下肢水肿12年”于2023年4月22日收入该院,既往确诊乙型肝炎后肝硬化失代偿期、2型糖尿病12年,近1个月再发腹胀、水肿,尿少,外院磁共振(MRI)提示:肝硬化并门脉高压、腹腔积液;尿蛋白3+;该院门诊查尿蛋白质3.0 g/L(3+);尿血红细胞3+;尿蛋白/肌酐(Cr)比值3 168 mg/gCr,考虑乙型肝炎后肝硬化失代偿期、2型糖尿病性肾病。入院体格检查:体温36.7℃,心率91次/min,呼吸20次/min,血压155/78 mmHg。神志清楚,眼睑水肿,皮肤、巩膜无黄染;双肺呼吸音清,未闻及干啰音,未闻及胸膜摩擦音,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心律齐,未闻及心包摩擦音。腹部形状膨隆,腹式呼吸存在,脐周见胰岛素注射所留皮下瘀斑,以右侧为主;腹部柔软,无压痛、反跳痛,未触及包块,无液波震颤,肝、脾、胆嚢肋下均未触及,Murphy征阴性,双侧输尿管无压痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音4次/min,无气过水声,双下肢凹陷性水肿。

入院时实验室检查,血常规白细胞计数5.68×109/L,红细胞计数3.29×1012/L,血红蛋白110 g/L,血小板计数90×109/L,中性粒细胞计数4.11×109/L,葡萄糖7.87 mmol/L,钠136.2 mmol/L,肌酸激酶同工酶36.4 U/L,胆碱酯酶3 442 U/L,直接胆红素9.1 μmol/L,总胆红素31.3 μmol/L,清蛋白28.63 g/L,总蛋白59.0 g/L,乙型肝炎病毒表面抗原1 496.000 COI (Cutoff Index,COI<1为阴性),D-二聚体2 390 ng/mL,予降压、护肝、利尿、降血糖等治疗。初步诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期(主诊断);2型糖尿病性肾病;糖尿病;胆囊结石;高血压。

患者4月23日晚无诱因出现发热、寒战,急查血常规白细胞计数14.05×109/L,中性粒细胞百分比0.911,降钙素原0.11 ng/mL,白细胞介素6 384.4 pg/mL,同时送检双瓶双套血培养进行血需氧菌+真菌培养、血厌氧菌培养。并经验性予以头孢哌酮/舒巴坦3 g q12h静脉滴注治疗。8 h后血培养双瓶报阳,镜下见革兰阴性杆菌并报告临床,发布血培养一级报告,同时转种血平板、巧克力平板及麦康凯平板。血平板35℃培养18～24 h,菌落湿润、圆形、边缘整齐、有金属光泽并产生β溶血。取菌落经VITEK○RMS质谱仪鉴定为霍乱弧菌。将细菌制成悬液镜下观察,可见细菌呈鱼群样穿梭运动。

2 讨论

研究发现,霍乱弧菌在自然情况下人类是唯一的易感群体,主要的传播途径为经口传播,人若食用被污染的食物、水均有可能被感染。从霍乱患者症状来看,最典型为致死性腹泻,除此之外,有少量患者也会出现肠道外感染。非O1/O139群霍乱弧菌是氧化酶阳性、革兰阴性弯曲杆菌,通常存在于温暖的湖泊、河流等[2]。非O1/O139感染可表现为菌血症、中耳炎、脑膜炎、胃肠炎、软组织或伤口感染、胆道感染、尿路感染、肺炎等[3]。非O1/O139群霍乱弧菌引起的血流感染通常发生在血液恶性肿瘤、肝硬化等免疫力低下患者[4]。

目前,非O1/O139群霍乱弧菌引起的血流感染并不多,报道本例患者为肝硬化失代偿期、门静脉高压、食管静脉曲张及糖尿病等,肝脏过滤“细菌”能力、血清杀菌能力降低,动静脉分流形成等原因,细菌易侵入血液引起血流感染[5-6]。由于患者发热、寒战时,无肠道感染的症状,临床未进行粪便培养。在血培养出非O1/O139群霍乱弧菌时,立即收集粪便进行霍乱弧菌培养,可能受抗菌药物影响,最终未能培养出非O1/O139群霍乱弧菌,与其他研究[4,7]报道一致。本例暂无法确认患者非O1/O139群霍乱弧菌入血机制及感染来源,但有文献报道可能与环境和宿主有关。本例患者为肝硬化失代偿期,是非O1/O139群霍乱弧菌菌血症的主要危险因素[8-9]。可能与该患者肝硬化失代偿期免疫力低下,误食或接触携带感染源食品、物品有关。肝硬化患者中非O1/O139群霍乱弧菌菌血症的病死率为23.8%～61.5%[10]。因此迫切需要临床实验室务必具有快速鉴别O1群、O139群霍乱弧菌的能力。

微生物实验室在确认非O1/O139群霍乱弧菌引起的感染时仍面临许多困境,部分实验室未配备霍乱弧菌诊断血清,无基质辅助激光解析飞行时间质谱分析技术(MALDI-TOF MS)和数字聚合酶链反应(PCR)分子检测方法。尽管培养的微生物是多敏感性的,但患者到医院就诊所需时间及个体的免疫力功能低下情况下可能会导致死亡。目前尚无明确治疗非O1/O139群霍乱弧菌菌血症的指南。抗感染治疗主要取决于抗菌药物的选择,因此开始治疗时获得该菌药敏结果尤为重要。研究[11]表明,非O1/O139群霍乱弧菌通常对大多数抗菌药物敏感,氟喹诺酮类药物、头孢菌素类、四环素类是抗感染的最佳选择。双药治疗更常用于非O1/O139菌血症患者、脓毒性休克或脓毒症患者,单药治疗更常用于非O1/O139胃肠炎患者。药物治疗因其类型不同、剂量不同、人群不同、病情严重程度等而持续时间不同[12-13]。

综上所述,临床微生物实验室需要提高对该菌的鉴别诊断能力,配置霍乱弧菌诊断血清,改善检测方法和手段,从而可以快速鉴别霍乱弧菌,为临床提供准确的药敏结果,提高患者生存质量。临床应充分意识非O1/O139群霍乱弧菌的危险性,加强对患者宣教,尤其对于肝硬化、恶性肿瘤等免疫力低下患者,避免接触受污染水源或生食海鲜,减少霍乱弧菌的感染与传播。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。