师彬“微针通脉法”治疗神经根型颈椎病证治机理及临床应用

张文霞,颜纯淳,张 阔,王义善,姜雪佳,赵虹飞,王从安△

1.山东中医药大学,山东 济南 250013;2.山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院,山东 济南 250062;3.山东第一医科大学,山东 济南 250118

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是颈椎间盘退变等压迫颈神经根而出现刺激性症状的一种临床综合征,常表现为颈、肩、臂及手等部位的疼痛和麻木[1]。CSR约占颈椎病的60%～70%,且发病呈逐年增长和年轻化趋势[2]。CSR手术治疗存在风险大、价格高、并发症多及易复发等缺点。因此,目前治疗以非手术方案为主,包括西医的颈部制动、封闭疗法和中医的针灸、推拿与中药内服等[3],中医治疗CSR具有独特优势,针灸作为其中一种适用疗法,疗效尤为突出[4]。CSR属于中医学“项痹”“骨痹”的范畴,多因颈项部经脉阻滞、气血不畅所致,针灸能畅通经脉气血,现代解剖学研究发现针刺可以改善颈项局部组织缺血缺氧状态,从而改善神经根的刺激性症状[5]。

师彬教授从事颈肩腰腿痛诊疗30余年,重经典,勤临证,借鉴近现代齐鲁针灸名家孙献宝经验,提出“微针通脉法”,临床用治颈椎病、腰椎间盘突出与脑梗死等疾病疗效确切。笔者有幸临床跟师学习,获益颇丰。现以CSR为例,对师教授应用“微针通脉法”的治疗经验进行简要阐述,以飨同道。

1 病因病机

现代生物力学认为人体颈椎是通过动力系统(维系颈背部功能活动的肌肉等软组织结构)和静力系统(颈椎椎体、椎间盘等)来维持基本功能的平衡与稳定,颈椎平衡系统中任何环节遭受破坏都会引起颈椎的动静力失衡从而引发颈椎病变[6]。师彬教授认为,颈部是人体活动较频繁的区域,连接大脑与躯干,是人体气血、筋脉与肌肉等的重要枢纽。CSR发病有本虚和标实两个方面,本虚乃正气不足、肝肾亏虚;标实为风寒湿邪痹阻筋脉或体位姿势不当、外伤劳损引起的筋肉损伤。本虚标实两个方面均可引起颈部气血不利,经脉阻塞,造成颈项部活动不利,从而出现疼痛、麻木等症状。因此,师彬教授认为CSR乃内里正气自虚,筋脉失养,加受风寒湿邪,或外伤劳损,内外合邪引起经络不通,气血不畅所致,其治疗贵在条达气血。

2 针法溯源

“微针”最早可溯源至《黄帝内经》,《灵枢·九针十二原》记载:“欲以微针通其经脉,调其血气,营其逆顺出入之会”[7];可见其在通调经脉气血方面的重要性。此外,关于“微针”,《素问·异法方宜论》[7]记载:“其病挛痹,其治宜微针。”《一得集·方药针灸按摩薄帖熏蒸各有所宜论》亦云:“如病在经络,或疼痛流注,或拘挛弛纵,必用微针以调其外。”[8]可见微针在经络病、疼痛类疾病与挛痹类疾病方面颇有疗效。

“通脉”最早见于《素问·缪刺论》“耳聋,刺手阳明;不已,刺其通脉出耳前者。”[7]《实用内经词句辞典》将其解释为:“经过之脉,指手阳明经脉之通过耳前者。”[9]此处“通脉”乃名词性,指手阳明经脉经过耳前的部分。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》记载:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”[10]此处“通脉”有温阳通气之意。

“微”者,小也,细也,其深刻涵义在于表明刺法之微妙;“通”者,顺也,利也,其蕴意在于刺法通利经脉、调和气血的作用。“微针通脉法”应用毫针循经取穴、多针浅刺与轻针调气,以通达经络、调和气血,从而治疗目标疾病。该针法借鉴近现代齐鲁针灸名医孙献宝的学术思想和临床经验[11],由师彬教授提出并实际临床应用,目前已临床应用20余年。

3 针法机理和特色

3.1 针法机理

3.1.1 解结通络 《症因脉治·痹证论》云:“痹者,闭也,经络闭塞,麻木不仁。”[12]颈项部受外邪侵袭,经筋受损,日久邪聚形成“筋结”阻塞经络,致使经脉不通或失于濡养,引起疼痛、麻木等症状。《灵枢·刺节真邪》记载:“用针者,必先察其经络之虚实,一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结也。”[7]所谓“解结”,即解除经筋粘连形成的横络,松解经脉不通形成的条索。“微针通脉法”通过多针循经速刺、浅刺筋结病灶点,松解筋结,疏通经络,可有效缓解患者因筋结卡压引起的颈项头身部疼痛、麻木等。

3.1.2 条达气血 《杂病广要·臂痛》云:“若气滞血瘀,经络不行,臂痛不能举”[13],认为气血不畅、经络阻滞,可致明显疼痛。《证治汇补·卷之三》云:“麻木因荣卫之行涩,经络凝滞所致,其症多见于手足者,以经脉皆起于指端,四末行远,气血罕到故也”[14],麻木病症常因经脉气血受阻,病患局部难以濡养所致。王拥军等[15]研究发现,颈肩部血液相较身体其他部位更易处于高凝黏稠状态,从而导致缺血、缺氧。“微针通脉法”多针浅刺颈夹脊、风池、大椎、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关与合谷等穴,不仅可激发多经气血,还可松解粘连,解除病变局部神经、血管的压迫,从而改善血液循环,以条达气血。

3.1.3 扶正祛邪 《济生方·痹》记载:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”[16]临床上CSR患者多见于老年人,老年人相对正气不足,肝肾精血亏虚,易造成筋脉失养,加受外邪侵袭而发病,且多本虚标实,缠绵难愈,治宜温阳通滞。《灵枢·终始》云:“脉实者,深刺之,以泄其气;脉虚者,浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气。”[7]“微针通脉法”治疗CSR遵循轻针调气、多针浅刺等原则,操作手法轻柔且持续,多取曲池、肩髃与外关等阳经穴位;以“微针通脉法”针刺三阳经激发正气流通以攻逐阴邪,可达扶正祛邪、温阳散寒与通络止痛之功。

3.2 针法特色

3.2.1 循经取穴,灵活辨证 《证治准绳·杂病》云:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也。”[17]颈项部走行经脉主要为手三阳经[18]。因此,师彬教授认为CSR与手三阳经关系密切。CSR的手三阳经证除了颈部疼痛,还分别有以下临床表现:手阳明经证表现为伴肩峰前、上臂外侧、肘、前臂外侧、示指与拇指的疼痛和麻木;手少阳经证表现为伴肩后、上臂外侧、肘尖、前臂正中、环指与中指的疼痛和麻木;手太阳经证表现为伴肩胛部、上臂外后侧、肘、前臂与手掌内侧、小指的疼痛和麻木。有研究表明[19],腋神经的解剖走行分布与中医经脉的手三阳经大致相似,与造成CSR的肩臂疼痛、麻木密切相关。

孙献宝重视经络学说[11],临床用针治病始终以经络学说辨证施治。师彬教授鉴于此“循经取穴”,主要是基于疾病所累经脉组穴配方,意将证、经与穴结合,通过激发经气流通,使针感传应,直抵病灶,促使瘀滞气血宣散、通畅经络。师彬教授在临床中运用“微针通脉法”治疗CSR多选取病变局部所累及的同一经脉腧穴,遵循“经脉所过,主治所及”的原则,如手阳明经证除了局部选取颈夹脊等穴还会配合选择肩髃、臂臑、曲池和手三里等。

3.2.2 多针浅刺,以痛为腧 多针刺法源于《黄帝内经》“傍刺”“齐刺”等理论,浅刺针法源自《黄帝内经》“毛刺”“浮刺”等理论。师彬教授认为皮部作为体表最外层,亦为经气布散之所,通过短细毫针迅速浅刺,可宣腠理、泄表邪,不仅可用治体表疾病,还可经“皮-络-经-腑-脏”的有机系统条达气血、疏通经络,预防疾病发展。有研究认为[20-21],穴位多分布于有较多神经末梢和淋巴细胞的皮肤结缔组织聚集处,因此针刺皮部可激发生物学效应,以疏解CSR的神经刺激性症状。“微针通脉法”有“多针浅刺”的特色。师彬教授强调,其中“多”不仅是用针多,亦指涉及经脉多、穴位多等,但并不盲目的多,而是注重整体阴阳的调衡;“浅”不仅指针刺部位浅,还有医者针下清浅明晰、补泻随心之感。该针法针刺透皮即可,以断病邪出入门户,并不刻意追求针感,而重视针刺得气后整体气机的调节。多针和浅刺互补、相成,不仅避免了深刺伤及神经、血管和内脏,其刺激皮部的中小强度刺激还能够激发经气、抵御外邪,具有安全、起效快、疼痛小与治病广的特点[22-23]。

师彬教授治疗CSR时不泥于经穴,还通过诊查病变附近的压痛点、筋结点进行针刺治疗。首先,依照CSR相关的手三阳经3条经筋循行进行诊查;其次,经筋与经脉相互联系,经脉是濡养经筋的通道,循相应经脉诊查以查漏补缺;此外,借鉴解剖、康复医学知识,斜方肌及胸锁乳突肌止点的压痛也十分常见,亦纳入诊察范围。治疗上,以痛为腧,对阿是穴施以针灸,可以起到迅速止痛的效果。

3.2.3 轻针调气,重视刺序 师彬教授重视气机理论,认为人体气机运行正常则体健,并主张针不在深,重在调气,强调针刺得气是治疗取效的关键。此外,师彬教授重视针刺顺序,认为针具引气,气随针动,针刺顺序乃气血通行的方向,“微针通脉法”治疗CSR多遵循先左后右、先上后下与先中间后两边的顺序,先针颈项部,再针臂、肘和手等部位。师彬教授针刺治病以得气为要,常通过“提插、捻转、呼吸”的混合补泻手法以达催气之效,而且不但注重下针顺序,同样重视起针顺序,遵循先刺先起、后刺后起的原则。

针刺得气需要医者守神静心,认真体会针下感觉,正如《素问·宝命全形论》[7]之中“如临深渊,手如握虎,神无营于众物”的描述,在得气后医者手下会有如“鱼吞钩”的沉滞感。师彬教授认为针刺主要通过影响气血而达治疗目的,毫针微调经气、疏通经脉,要求在临床具体操作中的持针、进针、行针以及留针和出针的各个步骤都正确运用针法,认真体会针下气机变化规律,正如《灵枢·终始》中所述:“必一其神,令志在针,浅而留之,微而浮之,以移其神,气至乃休。”[7]

4 验案举隅

4.1 验案一

患者,男,48岁,2022年11月11日初诊。主诉:颈部疼痛2年,加重伴右上肢麻木不适1周。患者2年前因长期工作劳累、低头作业出现颈部僵硬疼痛,1周前受凉后上述症状加重,并伴有右上肢麻木,自行外用氟比洛芬凝胶贴膏、口服塞来昔布止痛药物后症状未见明显缓解。现患者症见颈部疼痛僵硬,偶有头晕头痛,无恶寒、发热,无咳嗽、咯痰,无心慌、胸闷,纳可眠差,二便调,舌暗红、苔薄白,脉弦细。体格检查:颈部活动稍受限,颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬、紧张,C3～6棘旁压痛,右侧冈上、冈下肌周围压痛,肱二、三头肌腱反射正常,双侧椎间孔挤压试验L(-)R(+),臂丛神经牵拉试验L(-)R(+),余病理征未引出。西医诊断:神经根型颈椎病;中医诊断:项痹(风寒痹阻型)。治疗方案:①患者俯卧位,暴露颈项部及右手臂,常规消毒后,取0.25 mm×40 mm规格一次性毫针(云龙牌一次性使用无菌针灸针,产自吴江市云龙医疗器械有限公司),先后选取颈夹脊(双)、风池(双)、大椎、肩髃(右)、肩髎(右)、臂臑(右)、曲池(右)、手三里(右)、外关(右)、合谷(右)及局部阿是穴。其中风池向鼻尖斜刺进针,余穴均直刺、浅刺3～5 mm,采取慢捻转手法行针至得气。将TDP照射仪置于针刺部位上方约20 cm处照射20 min。嘱患者避风寒,避免长期伏案,以促进预后。②疗程:每周治疗 6次,治疗2周为1个疗程。两个疗程后,患者的颈部疼痛不适明显减轻,继续治疗1个疗程后患者自诉颈部疼痛和右上肢麻木的症状基本消失,查体:C3～6棘旁压痛消失,右侧冈上、冈下肌周围压痛消失,双侧椎间孔挤压试验L(-)R(-),臂丛神经牵拉试验L(-)R(-)。

按语:该患者乃外受风寒引起的筋脉痹阻,气血不通,治宜舒筋通络、调达气血及驱寒外出。从解剖角度分析,该患者受影响的肌肉为斜方肌、胸锁乳突肌与头夹肌等,发病结构和病邪部位较浅,故以痛为腧,行多针浅刺以断病邪出入之门户,局部选穴双侧颈夹脊、双侧风池、大椎以及局部阿是穴,毫针速刺、浅刺激发正气,抵御外来寒邪,并循经选取右侧的肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关及合谷等手三阳经穴位,以求循经速至病所,通过手三阳经经脉流通促进气血运行。诸穴配伍共奏调和气血、通畅经脉之效,促进患者功能恢复。

4.2 验案二

患者,女,80岁,2023年5月29日初诊。主诉:颈部疼痛10年余,加重3月余。患者10余年前因劳累、受凉后出现颈部疼痛,1周前受凉后上述症状加重,疼痛以夜间、受寒及阴雨天为甚,伴左上肢轻微疼痛、麻木,无关节活动受限,无头晕、头痛,无恶心及呕吐,曾于当地医院行“中药”“推拿”等治疗,治疗后症状好转,但期间症状仍有反复。3个月前患者无明显诱因再次出现颈部疼痛,症状较前加重,并伴有头晕、恶心及呕吐,无视物旋转,无头痛。患者自发病以来,时有畏寒、无发热,无咳嗽、咳痰,时有头晕、恶心、呕吐、纳差与眠可,二便调,舌暗红、苔薄白,脉弦细。体格检查:颈部活动明显受限,颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬、紧张,C3～7左侧棘旁肌压痛,椎间孔挤压试验L(+)R(-),臂丛神经牵拉试验L(+)R(-),肱二、三头肌腱反射L(+)R(-),双上肢肌力及皮肤浅感觉正常。辅助检查:2023年5月12日颈部超声示:双侧颈动脉内中膜增厚并左侧斑块形成。2023年5月11日颅脑CT示:符合脑缺血灶CT平扫表现;颈椎退行性变:颈椎间盘轻度突出。西医诊断:神经根型颈椎病;中医诊断:项痹(血瘀气滞型)。治疗方案:①患者俯卧位,暴露颈项部及左手臂。常规消毒后,取0.25 mm×40 mm规格一次性毫针(云龙牌一次性使用无菌针灸针,产自吴江市云龙医疗器械有限公司),先后选取颈夹脊(双)、肩髃(左)、肩髎(左)、臂臑(左)、曲池(左)、手三里(左)、外关(左)、合谷(左)、肝俞(双)、肾俞(双)及局部阿是穴。均直刺、浅刺3～5 mm,采取慢捻转手法行针至得气。将TDP照射仪置于针刺部位上方约20 cm处照射20 min。嘱患者避风寒,避免长期伏案,以促进预后。②疗程:每周治疗 6次,治疗2周为1个疗程。两个疗程后,患者的颈部疼痛不适明显减轻,继续治疗1个疗程后患者自诉颈部疼痛和左侧上肢麻木的症状基本消失。查体:C3～6棘旁压痛明显减轻,双侧椎间孔挤压试验L(-)R(-),臂丛神经牵拉试验L(-)R(-),肱二、三头肌腱反射L(-)R(-)。

按语:患者系老年女性,年过七旬且病程日久,阳气已衰,肝肾亏损,气血亏虚。气机运化无力,易形成瘀阻,辨为血瘀气滞型。选取手三阳经腧穴及肝俞、肾俞以激发阳气、补益肝肾和充养正气,并以浅刺针法慢捻至得气,补益之力更甚。气机得以充盛则有利于气血,气血通利则痹阻的经脉得以舒缓。此外,局部以痛为腧,选取颈部夹脊穴及阿是穴,有利于局部气血的疏利。

5 小结

CSR发病率高且易复发,常因内外合邪发病,给患者的日常生活带来了极大不便。师彬教授总结归纳实际临床经验,在近现代齐鲁针灸名医孙献宝临床经验的理论基础上守正创新,认为“经脉不通、气血失调”是CSR的病机关键,治疗时注重经络和气血,总结创立“微针通脉法”,以“循经取穴,灵活辨证;多针浅刺,以痛为腧;轻针调气,重视刺序”为特色,在选穴上,遵循循经取穴、以痛为腧;在针法上,采取多针浅刺;在治疗中,重视气机流注,并通过解结通络、条达气血和扶正祛邪以达针效,促进局部气血运行,通畅瘀堵经脉,缓解临床症状,改善患者的生活质量,对CSR的临床治疗有着较为显著的成效,形成了独特的治疗经验,故归纳总结于此,以飨同道。“微针通脉法”在临床治疗疾病中具有疼痛轻、取效快的特点,但是存在用针多、缺少长期疗效观察的问题,可在下一步的研究中延长疗效观察周期,并且增加相关的基础机制探索。