剑突下单孔胸腔镜手术在肺部疾病中的应用进展*

王 洪 综述 伍治强 审校

(成都医学院第一附属医院胸心外科,成都 610500)

胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)目前已广泛应用于肺部常见疾病的诊断和治疗中。经过20多年的发展,VATS已由多孔逐渐发展为以单孔胸腔镜手术(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,UVATS)为主的手术方式[1],且在国内已得到广泛应用[2]。近年来,为避免肋间神经损伤,减轻患者术后疼痛,加速患者术后康复,胸外科医生在肺部手术中开始采用剑突下单孔胸腔镜手术(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,SUVATS)。本文就SUVATS在肺部疾病中的应用进行文献总结。

1 概述

随着UVATS的广泛应用和经验的积累,手术入路可根据不同的手术要求进行选择,并不完全局限于经肋间切口。Hsieh等[3,4]通过动物实验验证了剑突下入路行胸部手术的可行性和安全性。近年来,越来越多的胸外科医生将SUVATS应用于肺部疾病的诊疗中,尤其是需要同期行双侧肺部手术的患者,经剑突下单孔入路能在一次手术中使用单一切口同时切除双肺病变,不仅避免由于损伤肋间神经所引起的术后疼痛,而且切口更加美观[5～8]。

2 SUVATS流程及注意事项

剑突下单孔入路需使用30°高清胸腔镜,显示屏置于患者头侧。肺部手术器械使用加长双关节单孔器械,能获得更好的操作空间[9]。患者一般30°～90°侧卧位,可根据术者习惯做相应调整。必要时可适当调整手术床角度,以减少手术中心脏跳动带来的干扰,主刀医生位于患者腹侧[10,11]。行双侧肺楔形切除术时,也可在仰卧位下进行,术中无需改变体位[12]。胸骨下角在正常范围内(≥70°)的患者,可于剑突下2 cm做横行切口(3～4 cm);胸骨下角小于正常的患者,可于剑突下行纵向切口。切开皮肤及皮下组织,纵向切开腹白线,显露剑突,必要时可完全切除剑突,以获得更好的手术视野。通过食指沿胸骨后顿性分离,建立一个胸骨后隧道,置入切口保护套。

注意事项:①食指分离建立胸骨后隧道时,应紧贴胸骨后走行,以获得更佳的手术视野;②术中应尽量避免对心脏的压迫,以减少心律失常的发生;③术中避免纵隔结构的过度扭曲,从而减少对静脉回流的影响。

3 SUVATS在肺部疾病中的应用

SUVATS可应用于肺大疱及肺部良恶性肿瘤的微创治疗,如肺大疱切除、肺楔形切除术、肺叶及肺段切除术等。经剑突下入路,由于对心脏的压迫较肋间入路更为明显,对于心脏增大或心功能差的患者,术中易诱发心律失常,应谨慎选择该术式。

3.1 SUVATS行肺大疱切除术

2019年Chen等[13]对127例自发性气胸行剑突下与经胸入路胸腔镜手术倾向评分匹配分析,剑突下入路组与经胸入路组共匹配32对患者,结果显示剑突下入路组手术时间(80.47±27.04)min,明显长于经胸入路组(57.31±34.95)min(P=0.004),2组术后住院时间[(10.13±4.57)d vs.(8.34±3.70)d]和胸腔引流时间[(5.53±3.17)d vs.(5.22±3.23)d]均无显著差异(P>0.05);术中心律失常剑突下入路组7例,经胸入路组为0;2组患者术后复发均为1例;剑突下入路组切口感染1例,经胸入路组未出现切口感染;2组均无术后出血和死亡病例。SUVATS能经同一切口切除双侧肺大疱,可能是治疗双侧肺大疱的新方法[14]。

3.2 SUVATS行肺楔形切除术

2020年藤田卫生大学医院Negi等[12]报道42例行双侧肺楔形切除术,将42例按手术方式分为剑突下同期行双侧手术(n=6),经胸同期行双侧手术(n=30)和经胸分期行双侧手术(n=6)。经胸同期手术组术后1例因肺持续漏气行二次手术修补,3组其余患者术后均无重大并发症发生。手术时间剑突下同期手术组(145.2±34.5)min与经胸同期手术组(142.4±47.6)min无明显差异(P>0.05),均显著短于经胸分期手术组(176.1±79.3)min(P<0.05)。剑突下同期手术组和经胸同期手术组术后使用镇痛药物时间较经胸分期手术组更短,术后2个月所需的镇痛处方剑突下同期手术组明显少于其余2组(P<0.05)。由于剑突下入路不经过肋间到达胸腔,器械的操作不会造成肋间神经损伤,所以术后疼痛和麻木发生率较低,也不会发生由肋间神经损伤引起的开胸后疼痛综合征。2023年Sezen等[15]回顾性分析151例因怀疑肺间质性疾病行肺楔形切除明确诊断,经剑突下手术组24例,经胸手术组127例,无术中死亡,术后30 d病死率经剑突下入路组为4.2%(n=1),经胸入路组为3.9%(n=5),差异无统计学意义(P=0.95)。剑突下入路组缩短手术时间(P=0.03)和住院时间(P=0.09),但并发症和死亡率方面2组差异无显著性(P>0.05)。剑突下入路可以达到与经胸入路相当的治疗效果,但剑突下单孔入路侵入性小,疼痛轻,对于肺手术活检,SUVATS将会是一个更适合的手术方式[16]。

3.3 SUVATS行肺叶切除术

由于剑突下切口可同时进入两侧胸腔,同时治疗双侧肺部病变时明显优于经胸入路。2018年Cai等[17]回顾性分析2014年9月～2017年7月应用SUVATS行46例双侧肺手术,其中双侧肺叶切除术6例,双侧肺段切除术2例,双侧肺楔形切除术8例,单侧肺叶切除术+单侧肺段切除术8例,单侧肺叶切除术+单侧肺楔形切除术14例,单侧肺段切除术+单侧肺楔形切除术5例,3例行左侧手术因手术暴露较差,为改善手术视野,临时增加肋间手术孔。1例同期行右上及左下肺叶切除术,术后出现肺部感染和呼吸衰竭,同时并发脑梗死,术后第25天死亡;1例术后第1天因切口周围持续出血,二次手术止血;1例双侧下肺叶切除术、1例双侧肺大疱楔形切除术术后因肺部感染行气管插管机械通气,分别于术后第41、9天出院;其余患者术后恢复良好。2016年Song等[18]报道105例SUVATS行肺叶切除术,其中单侧手术96例,双侧手术9例,手术并发症发生率为10.5%,术后各时点疼痛评分均显著低于UVATS组 (P<0.001)。SUVATS肺叶切除术安全可靠,更加适用于双侧肺部疾病,可明显减轻术后切口疼痛。由于SUVATS对后纵隔的显露相对困难,所及解剖肺门结构时,建议遵循从前往后的原则进行。

3.4 SUVATS行肺段切除术

SUVATS行肺段切除术被认为是一种安全的手术。Aresu等[19]报道84例SUVATS行肺段切除术,右侧组45例,左侧组39例,手术时间(2.38±0.77)h,术中出血量(126.09±136.17)ml,术中9例(10.7%)改变手术方式,术后并发症12例(15.1%)。对于双侧肺结节患者,SUVATS同期行双侧手术,具有更小的创伤及术后更轻的疼痛。2018年Ali等[20]报道242例SUVATS肺段切除术,其中29例为同期双侧手术,手术时间(2.14±0.78)h,术后住院时间(4.67±9.54)d,仅4例中转开胸,3例转为全肺叶切除术,无围手术期死亡。2019年范海洋等[21]报道剑突下单孔胸腔镜解剖性肺段切除治疗220例早期肺部恶性肿瘤及局限性良性病变,手术时间(2.07±0.72)h,围手术期出血量(91.64±94.20)ml,术后住院时间(4.64±9.97)d,术中14例手术方式改变,主要并发症(出血)发生率为0.45%(1/220),无围手术期死亡。综上,SUVATS肺段切除术是治疗早期恶性肿瘤和局部良性病变的有效方法,可减轻术后切口疼痛,治疗效果满意。

3.5 SUVATS联合非插管自主通气麻醉行肺手术

早期研究[22～24]证实胸腔镜联合非插管、无阿片类药物麻醉手术,在安全性、技术可行性和加速康复方面有极大潜力,且减小术后呼吸衰竭和谵妄的风险。SUVATS联合非插管自主通气麻醉行肺部手术为近年来较为新颖的手术方式,文献报道相对较少。2021年Laohathai等[25]报道2例自主通气、局部麻醉下应用SUVATS成功完成肺楔形切除术,仅使用静脉注射药物和带储氧袋的氧气面罩,均于术后第2天出院,随访1、3个月无漏气、切口愈合不良等并发症。

对于胸腔弥漫性致密粘连、靶支气管周围有钙化淋巴结以及胸腔既往有手术史的患者,SUVATS行肺部手术,手术难度及风险可能高于普通患者。对于初次采用SUVATS的术者,建议先行肺楔形切除等相对简单的术式,熟悉操作流程以后再尝试肺叶及肺段等手术[26]。

4 优势与局限

SUVATS是一种安全可行的微创肺部手术入路,与传统VATS相比,可以减少术后疼痛,具有创伤小,术后恢复快,切口更加美观等优点[27～29]。2020年Chen等[30]报道832例经剑突下和经肋间单孔VATS肺叶切除术,经肋间VATS组373例,经剑突下组459例,与经肋间VATS相比,SUVATS术后1个月出现中、重度疼痛患者比例(28.26% vs. 38.32%)和3个月出现中、重度疼痛患者比例(2.58% vs.6.88%)均显著低于对照组(P<0.01),在同一时间点,经剑突下组患者生活质量显著提高(P<0.001)。2022年Chen等[31]前瞻性、单盲、随机对照研究纳入262例,比较SUVTAS与UVATS肺切除术后早期疼痛情况,分别于休息时24、48 h和咳嗽时通过数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)评价疼痛,SUVATS组术后24 h(休息、咳嗽时)和48 h(咳嗽时)NRS评分均明显降低,SUVATS组术中心律失常发生率明显高于UVATS组[20例(15.3%)vs. 3例(2.3%),P=0.03]。

由于术中心脏压迫可能导致心律失常,尤其是左肺下叶手术,术前应充分评估患者心脏功能。如果发生心律失常,需快速有效地处理,以尽量减轻血流动力学障碍带来的影响[32]。SUVATS在处理后纵隔及清扫第7组淋巴结时,视野显露较差,需要紧急转换为开放手术时,延长剑突下切口可能达不到要求,须行额外的经胸切口。该术式要求主刀医生要有丰富的常规单孔胸腔镜手术经验,并且需要熟练的助手,无线摄像机应用可能会有助于降低手术操作难度[33]。2020年Abdellateef等[34]将300例SUVATS按时间顺序分为2组:第1组由前150例组成,第2组由后150例组成,第2组手术时间明显缩短[(132±43.1)min vs. (104.3±36.7)min,P<0.001],术中出血量明显减少[(100±50)ml vs.(50±80)ml,P<0.001]。SUVATS由于手术视野的变化及心脏跳动对器械的干扰,学习曲线相对于传统UVATS更长[35]。

5 小结与展望

SUVATS可应用于肺大疱及肺部良恶性肿瘤的微创治疗,如肺大疱切除术、肺楔形切除术、肺叶及肺段切除术等,尤其适用于需同期行双侧肺手术的患者。由于SUVATS术中需压迫心脏,故不适合伴有严重心功能不全、心脏明显增大或心律失常的患者。对于伴淋巴结钙化、胸膜腔闭锁、肥胖或肿瘤直径>5 cm的患者,会在一定程度上增加手术风险或手术难度,故SUVATS可能不是该类患者的最佳术式。

虽然SUVATS有一些局限性,如大出血的控制和淋巴结的清扫,但随着学习曲线和外科医生专业知识的提高,局限性正在被克服。目前,在肺部疾病的诊疗方面,SUVATS的应用仅限于部分经验丰富的大型胸外科中心。随着加速康复外科理念的深入,SUVATS的优势也逐渐显现,在肺部手术中可能得到更加广泛的应用,长期生存率、肿瘤疗效和对生活质量的影响仍需进一步大样本、多中心、前瞻性研究证实。