腹腔镜子宫肌瘤剔除术与妊娠期子宫破裂的研究进展*

张 颖 综述 段 华 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科微创中心,北京 100006)

子宫肌瘤是育龄期女性常见多发疾病,腹腔镜子宫肌瘤剔除术是目前临床最常用的治疗方法。子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂(uterine rupture during pregnancy,URDP)是最严重的远期并发症,可能会造成灾难性的后果,必须引起临床医生的足够重视。本文对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后URDP的预后因素进行文献总结,为妇科医生手术提供临床依据,提高手术技巧,将URDP的风险降到最低。

1 子宫肌瘤剔除术与URDP的关系

育龄期女性子宫肌瘤患病率可高达25%[1],随着女性生育年龄的推迟以及生育政策的开放,需实施肌瘤剔除且有生育要求的患者愈来愈多。对于症状性子宫肌瘤,如肌瘤导致异常子宫出血、尿频及便秘等压迫症状以及不孕等均需手术治疗。子宫肌瘤诊治中国专家共识[2]指出,子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议手术治疗后再备孕。临床上根据肌瘤的类型、大小等综合评估选择不同的手术方式,主要包括开腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy, LM)及宫腔镜子宫肌瘤切除术等。作为微创手术治疗的主要手段,LM被医生及广大患者接受,成为治疗子宫肌瘤最常使用的方法。目前,子宫肌瘤剔除的各种手术方式均有发生URDP的报道。

1.1 子宫肌瘤剔除术与URDP的发生有关

子宫肌瘤剔除术后URDP是妇科医生最关心和关注的问题。与未手术组相比,子宫肌瘤剔除术后发生URDP的风险增加14倍[3]。有子宫肌瘤剔除术史的产妇URDP总体发生率为0.6%～0.9%[4,5]。Komatsu等[4]大型队列研究比较1161例有肌瘤剔除术史与203 745例无子宫手术史的URDP发生率,前者URDP发生率0.9%(9/1161),显著高于对照组0.06%(105/203 745)。纳入23项研究包括1825例次肌瘤剔除术后经阴道试产的系统综述[5]显示,试产过程中有肌瘤剔除术史者子宫破裂发生率为0.6%(11/1825)。子宫肌瘤剔除在URDP中的危害愈来愈被凸显,Zhou等[3]回顾性分析单中心10年27例因瘢痕子宫发生完全性子宫破裂,其中因剖宫产再孕发生URDP占48.1%(13/27),子宫肌瘤剔除术后URDP占29.6%(8/27)。目前认为子宫肌瘤剔除术与URDP有关,是引起URDP的第二大常见原因。

1.2 子宫肌瘤剔除术后发生URDP的时间

不同手术方式发生URDP的时间有差异,宫腔镜肌瘤切除术后发生URDP的报道较少,Tinelli等[6]对14个医疗中心共270例URDP进行分析,宫腔镜下子宫肌瘤切除术后发生URDP仅2例,但发生URDP的时间最早,多在孕中期,平均妊娠期限22.71周;LM和开腹肌瘤剔除术后URDP发生的时间相似,绝大多数发生在妊娠晚期,分别为(35.88±7.55)、(36.14±7.47)周。Margueritte等[7]研究显示子宫肌瘤剔除术后URDP发生时,95.7%的患者并无产兆,仅约4.3%的子宫破裂发生在分娩过程中。上述数据均提示产程发动及宫缩并非是引起子宫破裂的主要诱因。

1.3 LM术后发生URDP的风险高于开腹手术

多项研究数据显示LM术后发生URDP的风险高于开腹。Gil等[8]分析美国全国住院病人样本数据库中54 146例子宫肌瘤剔除术后的妊娠病例,开腹手术后子宫破裂发生率为4.2/1000,腹腔镜手术后为10.6/1000,与开腹相比,LM术后URDP的风险增加2倍。Claeys等[9]报道LM与开腹子宫肌瘤剔除术后URDP发生率相似(LM:24/2017,开腹肌瘤剔除:3/705,P=0.119)。原因可能在于LM术后70%以上的孕妇分娩方式选择妊娠晚期行计划剖宫产,避免临近分娩期及分娩过程中发生子宫破裂,但即使进行计划剖宫产,部分病例(22/45)术中显示已经发生不全子宫破裂[10]。对于肌瘤剔除术后再次妊娠经阴道试产发生子宫破裂的风险,Gambacorti-Passerini 等[5]对1825例肌瘤剔除术后经阴道试产的结果显示,开腹肌瘤剔除组子宫破裂发生率为0.67%,LM组为0.99%,明显高于开腹组。上述数据充分显示LM是URDP的高危因素之一。有LM史的患者发生URDP时更有可能出现完全性子宫破裂而引发严重的不良后果,如大量出血及胎儿死亡等[11],需引起妇产科医师的高度重视。

1.4 子宫肌瘤类型、位置与URDP

关于子宫肌瘤类型与子宫破裂的关系,纳入56篇研究的meta分析显示,肌瘤剔除术后共3685次妊娠,其中2017次妊娠有LM史,发生URDP 24例(24/2017,1.2%),URDP的肌瘤类型一半以上(13/24,54%)为肌壁间肌瘤[9]。Parker等[12]报道19例URDP,肌壁间肌瘤10例,占52.6%,5例为浆膜下肌瘤。对于浆膜下肌瘤或带蒂肌瘤切除术后发生URDP,推测主要原因可能是忽视对子宫创面的缝合。在肌瘤位置上,后壁肌瘤剔除术后最容易发生URDP,可能的原因在于腹腔镜下缝合子宫后壁创面较为困难,对缝合技术的要求更高,不充分的缝合是导致URDP最直接的原因。

2 LM导致URDP发生的危险因素

由于URDP发生率低,缺乏前瞻对照性研究,对于子宫肌瘤剔除相关的URDP预后因素尚未达成共识,多数文献分析认为URDP的发生主要与以下因素有关。

2.1 子宫肌瘤假包膜切除

肌瘤假包膜是被肌瘤压迫在子宫肌层的一部分,将肌瘤与正常子宫肌层分离开,假包膜细胞具有平滑肌细胞的特征。子宫肌瘤假包膜中含有血管-神经纤维,其生物学功能类似于神经维管束,是一种富含神经肽和神经纤维的神经纤维血管结构,在创面愈合过程中可分泌神经肽,激活信号分子的合成和释放,如P物质、血管活性肠肽、生长激素释放激素等多种神经肽参与创面炎症过程,促进细胞活化、血管生成,诱导肌肉再生[13]。目前提出子宫肌瘤剔除术后创面愈合是一种基于“肌肉神经支配的创面愈合”[14],肌瘤切除时保留完整的肌瘤包膜是术后肌层血管重建及损伤肌肉再生的关键;如果子宫肌瘤剔除过程中过多损伤或切除假包膜可导致局部神经肽和神经纤维减少,血管重建及肌肉再生障碍,引起局部缺氧、缺血而影响创面愈合[15]。

2.2 电热效应

腹腔镜手术是器械依赖性手术,在肌瘤剔除时需要使用能量电极切开包膜和止血,肌肉愈合不可避免地会受到电热效应的影响,导致肌肉坏死,诱导结缔组织增生,产生质地硬、缺乏弹性的瘢痕。由于在妊娠期间瘢痕组织无法重塑,随着孕期子宫逐渐增大而发生破裂。腹腔镜手术时使用能量器械导致子宫肌层的电热损伤是发生URDP重要的因素之一。Wu等[16]报道10例腹腔镜手术后URDP,其中2例并未行子宫肌瘤剔除,仅进行子宫内膜异位囊肿手术,术中因粘连分离导致子宫后壁渗血进行广泛电凝,由此导致子宫肌层的电热损伤,在后续妊娠中发生子宫破裂。因此,避免子宫肌层的电热损伤是腹腔镜手术中尤其需要注意的问题。

2.3 创面缝合

相对于开腹手术,LM术中缝合具有技术上的挑战性,子宫瘢痕愈合程度与缝合技术有关,精准的缝合可减少局部血肿形成,促进肌层愈合。子宫创面缝合层数与子宫破裂的关系在剖宫产中研究较多,子宫下段剖宫产时如仅行单层缝合,下次妊娠经阴道试产过程中发生子宫破裂的风险增加4倍[17]。关于子宫肌瘤剔除术后子宫创面缝合层数与URDP的相关性尚缺乏高质量研究证据,Aksin等[18]报道102例LM仅行单层缝合,无一例发生URDP,提示单层缝合与URDP可能并无显着相关性,但因样本例数少,还需进一步研究证实。但对于累及深肌层甚至穿透宫腔的创面,多层缝合仍是明智之举。无论是单层缝合还是多层缝合,保证组织创面良好对合、避免局部血肿形成是至关重要的。腹腔镜缝合技术的提高是预防URDP发生的重要环节。

综上所述,子宫肌瘤剔除后发生URDP的预后因素与子宫肌层切口愈合的手术因素有关,包括但不限于肌瘤假包膜的切开方法及保留情况、局部子宫肌层止血时电凝破坏的程度、关闭子宫肌层创面的方法、子宫肌层内血肿形成或创面感染,以及与创面愈合过程中生长因子的产生或过量胶原沉积相关的个体愈合特征,上述因素均可影响子宫创面的愈合,与URDP的发生有关。

3 LM注意事项及围手术期管理

子宫肌瘤剔除术后发生URDP受包括手术技术在内的多种因素的影响,为最大程度预防URDP,肌瘤剔除术中及术后管理需在以下几个方面给予足够的重视。

3.1 肌瘤假包膜的处理

对有生育要求的患者行LM时,一般选用单极线性切开肌瘤假包膜,如果切割能量过高不可避免会导致切口周围较大范围子宫肌层的坏死和后续纤维化。建议单极切割电压应控制在小于30 W[19],或选用超声刀切开肌瘤假包膜,避免电热效应对周围子宫肌层的损伤。对于包膜切开后局部有活跃出血者,可使用双极电凝对活跃出血的血管进行点电凝,避免大面积电凝子宫肌层。建立在“肌肉神经支配的创面愈合”理论基础上,肌瘤切除时保留完整的假包膜是术后肌层血管重建及损伤肌肉再生的关键,因而建议在假包膜内进行肌瘤切除,避免去除过多的假包膜[20],也应避免广泛电凝破坏肌瘤假包膜。

3.2 缝合

除浆膜下肌瘤和累及浅表肌层的肌瘤行单层缝合外,建议对累及肌层超过1/3的创面均需采用多层缝合,如肌瘤切除过程中穿透宫腔,需要用3-0可吸收线单独缝合关闭宫腔。术者应不断提高缝合技术能力,使组织达到解剖层次对合。文献报道的缝合技巧及改进措施,可在手术中酌情采用,如对于累及深肌层或贴近内膜层的肌瘤采用基底组织套扎的方法,可有效避免肌瘤切除过程中穿透宫腔、且使创面变浅有利于缝合、避免残留死腔等优点[21]。缝合材料的改进如使用带有倒刺的缝线,因省略打结等步骤可快速缝合止血而减少电凝止血的应用,而且这些倒刺在创面局部创造了一个平等的力量分配,能够使对合的组织保持相同张力,有利于组织愈合[22]。Arena等[23]对比分析81例LM术中使用倒刺线缝合和83例非倒刺线缝合的妊娠结局,结果显示倒刺线缝合对于后续妊娠的影响与传统缝线缝合无差异,但对于尚不能熟练驾驭腹腔镜缝合技术的术者来讲是很好的选择。

3.3 预防子宫创面的感染

创面愈合是一个复杂的过程,感染加剧切口局部炎症反应,导致组织坏死、创伤扩大、愈合延迟、瘢痕增生明显[24]。子宫肌瘤剔除术后约1/3的病人会发生发热等炎症反应,因子宫创面感染引起的炎性反应的具体发生率不详[25]。子宫肌瘤剔除术后应积极预防感染,防止子宫局部血肿形成、纠正术后贫血等均是预防创面感染的重要环节。

3.4 避孕时间

虽然超声显示子宫肌瘤剔除术后瘢痕面积随着时间的推移而改善[26],但URDP的发生与术后避孕的时间无线性关系,无证据表明子宫肌瘤剔除术后理想的避孕时间可以避免子宫破裂[6]。Wan等[11]报道1例肌瘤切除术后9年仍发生URDP,提示并非避孕时间长能避免URDP的发生。另外,延长避孕时间可能导致子宫肌瘤的复发率升高,尤其对于多发肌瘤行LM的患者。Ming等[27]对多中心396例肌瘤剔除术进行分析,其中LM 83例,中位随访时间70个月,肌瘤复发率31.3%(26/83);同时对2566例肌瘤剔除术后进行meta分析,结果显示当肌瘤数目超过5个,LM肌瘤复发率明显高于开腹手术(OR=1.50,95%CI:1.14～1.97,P=0.004)。随着避孕时间的延长,卵巢功能下降也会导致不孕症的几率增加。到目前为止,国际妇科协会缺乏对子宫肌瘤剔除术后最佳避孕时间的指导。Margueritte等[7]对15个国家43项研究共2889例肌瘤切除术后妊娠的患者进行分析,避孕平均时间17.9月,中位时间13.3月。避孕时间需依据子宫肌瘤的位置确定,一般认为对于穿透宫腔的肌瘤术后避孕12个月是足够的,对于肌壁间肌瘤可选择避孕6～12个月,对于肌壁间肌瘤剔除后的表浅创面建议至少避孕3～6个月[28]。

总之,随着LM越来越多地应用于有生育要求的子宫肌瘤患者中,妇科医生必须十分重视并谨慎处理肌瘤剔除术中的技术问题,包括保留肌瘤假包膜、减少电热效应影响、提高缝合技术、预防术后感染等在内的多个环节,并给予患者个体化的避孕指导方案,力争将URDP的风险降到最低。