张伟教授基于“肝脾一体”理论治疗儿童多动症的经验

郭建波 邢鑫鑫 韩阳飞 张 伟

黑龙江中医药大学附属第一医院儿科，黑龙江哈尔滨 150040

多动症，指注意缺陷多动障碍，其是儿童时期常见的神经发育心理障碍性疾病，主要表现为注意缺陷、行为冲动、学习困难、活动过多，及神经系统发育异常，甚至出现品行障碍，常见精神科、神经内科等共病[1-4]。多由包括有害重金属、遗传因素、不良饮食习惯，及不良教育方式等生物-心理-社会等因素共同导致，影响患儿的学习、生活，甚至部分症状会持续到成人期，对自身、家庭、社会产生负面消极影响[5-9]。目前西医多选用哌甲酯等兴奋中枢类药物和托莫西汀、可乐定等中枢去甲肾上腺素调节药物，严重者选用抗抑郁药，但患者服药时间长、易复发，且出现不同程度的不良反应[10-12]。

张伟教授为黑龙江中医药大学附属第一医院，主任医师，硕士生导师，黑龙江省名中医，龙江名医，首批省名中医师承工作指导老师，从事中医儿科工作30 余载，在临床上擅长治疗儿科疑难杂病并有其独到见解。对于儿童情志病的治疗注重“肝脾一体”，提出调肝、治脾之法，临证辨治，效果显著。笔者有幸侍诊于侧，颇有感悟，现将其经验进行简述。

1 “肝脾一体”的理论内涵

1.1 从生理机能上认识“肝脾一体”

肝衍生于脾并辅助脾的运化，延伸与完善了脾的功能，主要表现在两方面：其一是肝主疏泄与脾主运化相互为用。土得木而达，脾胃运化水谷精微及升降相因的功能有赖于肝之条达，故有“木疏土而脾滞以行”之说[13-14]。肝之疏泄正常，冲和通畅又有赖于中焦斡旋脾气健旺，气血生化有源，从而濡养肝体，总之肝木疏土，促其运化，脾土营木，利其疏泄，二者相互为用[15]。其二是肝主藏血与脾主统血相互协调。脾气健运充足，气生有源，气足而摄血统血，即“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，使肝有所藏泻。“肝者，凝血之本”能够贮藏、调节血液，肝气、肝阴充足，肝阳被涵，使肝主凝血以防止血液外溢之功发挥正常，保证脾旺而不受邪，二者密不可分，藏统互用[16-17]。

1.2 从生理特性上认识“肝脾一体”

主要表现在肝主升发和脾主升清协同互用：肝与春气相通，春以“生”物为“心”，更以“生发”替代“升发”，言其为生命气化之“动机”，春气升则万化安[18]。脾升清、升举，上输水谷精微从而濡养周身；肝以升为常，脾宜升为健，肝之升发统帅脾之升清，制约脾土使其不至于下陷，升木以培土，二者协同主升，体阴用阳[19]。

1.3 从生克制化关系上认识“肝脾一体”

肝属木，脾属土，二者相互资生，又相互制约，维持机体平衡协调。肝木与脾土之间存在相克关系，如克伐“太过”，即“木旺乘土”或“土壅木郁”；如克伐“不及”，则“土虚木乘”或“土虚木贼”，简而言之及肝病及脾、脾病及肝。

2 基于“肝脾一体”理论探讨儿童多动症的病因病机

中医无“注意缺陷多动障碍”的病名，属“躁动”“健忘”和“肝风”等范畴，病因病机方面，诸多医家见解不一。冯锴等[20]认为脑的生理、病理状态可以直接影响本病的发生、发展，亦可以通过其与“五神藏”的密切联系，在本病的进程中发挥重要作用。徐玲提出“心-肝-肾-脑轴”病机假说，同时指出该假说的物质基础是精血，认为肾虚髓空、肾脑失济是发病病机[21]。李霁[22]提出“髓海不足、肾气亏虚”为多动症的主要病机，肾阴不足为本，虚阳浮动、心肝火盛为标。阎兆君教授提出本病的基本病机为志不足，难以驾驭意魄，相衰意任魂越[23]。

张教授认为儿童具有脏气不平、三脏不足的特点，每遇外邪侵袭、饮食失节、情志失调及禀赋不足等，易出现脏腑阴阳失衡，阴失内守，阳躁于外的病变。本病系由于阴静不足，阴不制阳，阳动有余，阴阳失衡而导致的一组临床综合征。张教授认为本病的发生常以肝、脾为病变中心，且肝、脾属中焦，为气机升降之枢纽，强调肝失疏泄、脾失健运、气机不畅，阴阳失衡则生情志病，临证当辨肝病及脾、脾病及肝、肝脾互伐之别[24]。

2.1 肝病及脾

小儿“纯阳”之体，肝常有余，易被情志所扰，如学业繁重、教养方式、家庭关系不和谐、离异等环境因素等，首先伤肝，失其常度，疏泄太过则急躁冲动，疏泄不及则情绪低落[25-27]；肝郁化火易多动、烦躁易激动、冲动任性；肝郁气滞，气血运行不畅而发神思涣散、不能自控；一则肝疏不畅则脾失健运；二则肝旺阳亢则横逆攻伐脾土，阻碍脾胃之运化，致生痰湿；再则先天禀赋不足，肾精、肾阴亏虚，水不涵木，木亢侮土，出现肝肾阴虚证。

2.2 脾病及肝

小儿脾常不足，喂养不当、饮食失制则脾失健运，气虚血少，脾失濡养出现精神不专注、做事有头无尾；脾虚湿困，聚而生痰，湿热、痰浊郁而化火，痰火扰心，出现多语多动、懊恼不眠；脾为至阴之脏而性静，藏意，在志为思，思则气结。“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘”忧思过多，气机失调则心神不定、兴趣多变、使人健忘；综上脾土亏虚，肝木乘虚而入，以致土虚木乘证。另有脾虚日久，不能助养肾精，髓海失充，元神失藏，则动作迟钝、学习困难。

2.3 肝脾互伐

肝脾互伐者可出现俱损之症，如肝虚生风，脾虚木乘，“脏气惟虚则累，实则不累”。肝之气血阴阳的不足，无力行使对脾功能的促进作用，使脾受损而失常。可见肝虚累脾证、肝虚脾虚证[28-29]。

综上，张教授认为本病系由于阴静不足，阴不制阳，阳动有余，阴阳失衡而导致的一组临床综合征，以风、火、痰、瘀、虚最为多见，其基本病机主要由肝失疏泄、脾失健运、气机不畅、阴阳失衡所致。

3 基于“肝脾一体”理论探讨儿童多动症的治则治法

对于本病的治疗，浙派宣氏儿科分三期阶梯补肾循序渐进，尤重和法[30]；王瀚东等[31]运用温阳潜神法以引火归元安浮越之阳；韩斐从心肾着手，泻南补北，泻火填精，交通心肾[32]；张教授基于小儿生理病理特点，认为治疗本病当祛邪而不伤正，补虚而不碍胃为宜，将肝脾作为一个整体，治脾不忘肝，调肝不忘脾，肝脾同治，急则治标，缓则治本，标本兼治，以期达到中焦如衡、调理阴阳的状态。

3.1 调肝之法

张教授强调本病治则重在调肝，依据本病不同的发病证候，制订适当的调肝之法，包括疏肝、平肝、清（泻）肝、养肝、柔肝、镇肝。疏肝法旨在调畅肝之疏泄，调理气机，常用方剂如柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等；平肝法是针对肝之升发太过而定，平以降之、敛之，适用于肝阳化风、热极生风及阴血不足而生风，常用方剂如天麻钩藤饮、平肝潜阳汤、养血平肝散等；清（泻）肝法旨在清泻肝之火旺、湿热，采用方剂如龙胆泻肝汤、泻青丸等；养肝法是针对肝虚证而言，养肝之气、血、阴、阳，常用一贯煎；柔肝法旨在以柔克制刚燥，舒缓肝急，常用方剂如当归芍药散、芍药甘草汤、补肝汤；镇肝法是针对肝风内动而定，滋阴潜阳，常用方剂如镇肝熄风汤。

3.2 治脾之法

张教授认为治脾之法包括补脾、健脾、运脾、醒脾、扶（温）脾、升脾、泻脾。补脾法针对脾虚而言，虚则补之，以补脾气为主，基本方剂如参苓白术散、四君子汤、归脾汤；健脾法则针对病理产物而言，通过健运以清除障碍如湿邪、痰饮、食滞等，基本方剂如健脾丸、枳实消痞丸、苓桂术甘汤；运脾法强调“运”，取行、转、旋、动之义，通过“运”以和胃、化湿、理气、温阳、益气、养阴，常用方剂如异功散、益黄散；醒脾法强调以芳香化浊之品唤醒脾胃，宣畅气机，常用方剂如醒脾散、藿香正气散；扶脾法针对脾阳受损，温煦失司，虚寒内生之象，基本方剂如附子理中汤；升脾法谓升阳、升清、升举之意，升降相因，燥湿相济，常用方剂如补中益气汤；泻脾法针对脾蕴邪热伏火而言，实则泻之，基本方剂如清热泻脾散、泻黄散。

4 验案举隅

患儿，男，7 岁。2021 年5 月10 日以“注意力不集中、好动不宁1 年”为主诉就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院儿科门诊。患儿家属代述近1 年患儿出现注意力不集中，好动不宁，上课不注意听讲，学习成绩差，记忆力差，脾气急躁易怒，食欲不振，大便调，偶尔遗尿。遂于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊，中医诊查：注意力涣散，好动不宁，面色萎黄，形体偏瘦，大便调，舌淡苔白，脉弦滑。西医诊断：注意力缺陷多动障碍。中医诊断：多动症（脾虚肝亢、肝脾不调）。处方：柴胡10 g、炒白芍10 g、麸炒枳实10 g、炒白术10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、醋香附10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、党参10 g、炙甘草10 g、益智仁10 g、天麻10 g、钩藤10 g。14剂，水煎服，每日1 剂，每剂浓煎为300 ml，分3 次口服。另嘱患儿注意休息，清淡饮食，忌油腻辛辣刺激之物，尽量保持规律生活。嘱患儿家属注意保持其周围环境的和谐，适时帮助引导患儿。

二诊（2022 年5 月24 日）：家长代述服药后多动不宁较前明显好转，面转清润，食纳渐佳，大便调，服药期间未见遗尿，上课仍有不注意听讲，精神不集中，舌淡苔薄白，脉弦。上方去天麻、钩藤、石菖蒲，加五味子6 g、麦冬9 g。共14 剂。

三诊（2022 年6 月7 日）：家长反映患儿上课能够坚持听讲，保持安静，回家后能够按时完成作业，学习成绩有所提升，苔薄润，脉弦细。处方：柴胡10 g、炒白芍10 g、麸炒枳壳10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、党参10 g、甘草10 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g、当归10 g。共14 剂，2 个月后随访，未出现上述症状，且身高、体重均明显增长。

按语：小儿脏气不平，肝常有余，出现肝失疏泄、肝郁气滞、肝郁化火及日久伤津，出现虚火内动、水不涵木；脾常不足，出现脾失健运、脾虚湿困生痰及日久及肾，从而引发本病，出现注意缺陷、行为冲动、学习困难、活动过多等症状。究其本质，肝失疏泄、脾失健运、阴阳失衡为重要病机，治当健脾平肝，调畅气机，故选用四逆散合六君子汤为主方，随症加减。方中柴胡升散疏肝解郁，炒白芍柔肝养血，党参甘补脾气，白术健脾燥湿共为君药；麸炒枳实理气解郁散结，茯苓甘淡，健脾渗湿，法半夏长于燥湿化痰，和胃化痰；陈皮味辛行气化滞、味苦燥湿、性温为臣；佐以醋香附性辛、微苦，辛能通行，苦能疏泄，疏肝理气，石菖蒲辛香醒脾开胃化湿浊，生龙骨、生牡蛎平肝潜阳、收敛固涩缩尿止遗，益智仁温脾暖肾缩尿，天麻、钩藤药性和缓平肝阳、镇肝风。炙甘草为佐使，补脾和中、调和诸药；诸药合用，疏肝、柔肝、平肝、镇肝，补脾、健脾、醒脾、温脾，兼益肾缩尿，以达机体气机阴阳之平衡。二诊去天麻、钩藤、石菖蒲，恐伤其胃气，加五味子、麦冬，取生脉散之意，五味子酸收，麦冬甘寒，与党参配伍，补、润、敛并用，使元气得充，津气得复。三诊症状平稳，取四逆散合四君子汤以健脾平肝，加焦山楂、焦六神曲消食行气，当归补血和血，顾护脾胃，以救其源。

5 小结

儿童多动症症状变化多端，西医药物治疗一定程度上能够改善患者症状，但所产生的不良反应影响其广泛应用，不易被患者接受。张教授运用中医经典理论结合临床实践经验，从藏象生理机能、生理特性及生克制化关系上拓宽“肝脾一体”理论，强调肝失疏泄、脾失健运、阴阳失衡是本病发生的重要病机，以调肝与治脾为基本治疗原则，针对不同病因病机、病理产物、证候特点合理运用恰当的治则治法、组方用药，在临床应用广泛，效果显著，充分发挥中医中药优势，故将其经验整理总结，供临床同仁荐读。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。