周长征教授基于久病入络理论治疗膝骨关节炎临证经验

唐海波 叶贵生 王旭 周长征

【摘 要】 膝骨关节炎是中医骨伤科临床常见病、多发病，中医学称之为“膝痹”。“久病入络”理论由清代医学家叶天士首倡。周长征教授从医几十载，在膝骨关节炎的治疗上始终秉持着“久病入络”的指导思想，认为膝骨关节炎乃邪气痹阻局部，迁延日久而成，临证多辨证采取补益肝肾、散寒除湿、清热除湿、通络化瘀等治法，随证化裁，灵活变通，临证经验丰富，文章总结周长征教授经验。

【关键词】 膝骨关节炎；久病入络；临床经验；周长征

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）07-0062-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407014

Professor Zhou Changzhengs Clinical Experience in Treating Knee Osteoarthritis Based on the

Theory of Chronic Disease Entering Collaterals

TANG Haibo1 YE Guisheng1，2 WANG Xu1 ZHOU Changzheng1，2*

1. The First Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China

Abstract：Knee osteoarthritis is a common clinical disease of orthopedics and traumatology of traditional Chinese medicine，which is called “knee arthralgia” in Chinese medicine. The theory of “chronic disease into collaterals” was initiated by Ye Tianshi，a medical scientist in Qing Dynasty. Professor Zhou Changzheng has been in medicine for decades，and always adheres to the guiding ideology of “chronic disease into collages” in the treatment of knee osteoarthritis. He believes that knee osteoarthritis is a local evil qi obstruction，which is gradually formed over a long period of time. The clinical syndrome is multi-dialectic and adopts the treatment methods of supplementing liver and kidney，dispelling cold and removing dampness，clearing heat and removing dampness，and clearing collages and removing blood stasis. Professor Zhous experience is summarized as follows.

Keywords：Knee Osteoarthritis；Chronic Disease into Collaterals；Clinical Experience；Zhou Changzheng

膝骨關节炎是一种临床发生率较高的退行性病变疾病，主要发生于中老年群体，流行病学调查显示约有60%老年人存在膝骨关节炎［1］。膝骨关节炎以膝关节活动异常以及关节炎性反应为主要特征，严重者可导致关节功能障碍，影响患者生活质量［2］。西医治疗多采取改善生活方式、服用软骨保护药物及非甾体类抗炎药、关节腔内注射药物、局部理疗、功能锻炼、手术治疗等，但存在不良反应多、治疗费用高、周期漫长等问题［3-6］。中医学称膝骨关节炎为“膝痹”，周长征教授认为其为风寒湿邪外侵、肝肾亏虚或者是劳损所致，久病则病邪渐深入络，痹阻局部，故缠绵难愈，在治疗上宜辨证配合补肝益肾、活血化瘀、通经活络等治法。周长征教授是湖南中医药大学第一附属医院骨伤科主任医师、硕士研究生导师，从医半生，对膝骨关节炎的治疗有独到见解，文章浅析如下，以期对临床治疗有所启发。

1 久病入络理论的渊源

明代李梴《医学入门·卷之一·经络·经穴起止》中载：“经，径也。径直者为经，经之支派旁出者为络。界为十二，实出一脉。医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟。”［7］络脉作为经脉的分支，遍布全身，因位置形态不同可分为别络、浮络、孙络等，各司其职，担负着沟通气血、抵御外邪等作用。“久病入络”理论由清代医学家叶天士首次提出，如其《临证指南医案》所云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”［8］不仅提出了久病入络的理论，且在“络主血”的基础上强调了辛香理气、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黄帝内经》中可见一斑，如《素问·痹论》中“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”［9］就是对其比较形象的表达。《灵枢·血络论》言“阳气蓄积，久留而不泻者，其目黑以浊”［10］，即久病则邪气入络，不能正常排泄，病变局部瘀血阻滞，表现皮肤颜色会加深［11］，可见，“久病入络”的病机实质即久病邪气阻络，局部瘀血凝滞不去。张仲景基于此病机，开使虫类药物辛温化瘀通络、治疗内外杂病之先河，对后世产生了深远影响［12］。王清任亦指出：“治痹若温热发散风寒不愈，利湿降火去湿热无功”，是因“不思风寒湿热入皮肤，何处作痛”，日久由虚转实，则化“已凝之血”，确立了“痹证有瘀”的理论［13-14］。

综上，久病入络理论实际上阐明了疾病由气到血、由浅入深、由深到重、缠绵难愈的发展过程［15］，揭示了病邪留滞、络脉瘀阻的病机实质。

2 膝骨关节炎与久病入络理论的内在联系

膝骨关节炎发病机制为关节的退行性变化，因此也被称为膝关节退行性关节炎、膝关节肥大性关节炎和膝关节增生性关节炎等，在发病之后关节软骨硬化，关节骨质增生，导致膝关节的间隙变窄，并发生关节疼痛和红肿，严重时出现积液［16］。膝骨关节炎初期，其疼痛症状大多可通过口服止痛药物控制，往往得不到患者充分重视，随病程进展，邪气日深入络，痹阻局部，而造成症状反复，严重影响患者生活质量，也带来了沉重的医疗负担［17］。周长征教授认为，膝骨关节炎在病机实质上，属于肝肾亏虚为本，“萎”“痹”为标，同时外邪亦可趁机入侵膝部，或不荣则痛，或不通则痛，筋骨不得濡养，但不论何种证型，局部均存在气血不通，这与“久病入络”的病机内涵是一致的。膝骨关节炎的病因纷繁复杂，年老体衰气弱，气血亏虚，风、寒、湿邪侵袭人体，及外伤劳损均能导致膝骨关节炎之发生。其证型多样，外邪侵犯人体肌表腠理，由经入络、由气入血，可生肝肾亏虚、寒湿阻滞、湿热内蕴、气滞血瘀等证，然不拘何证，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不荣，诸症遂生，进一步发展又可与他邪博结，形成恶性循环，症状日益加重。

根据证型之不同，周长征教授辨证采用补益肝肾、除湿散寒、除湿清热、行气活血等治法，灵活配伍虫类、藤类等药物活血化瘀通络，同时注重补益正气，固本培元，取得了较好的临床效果。

3 辨证论治经验

3.1 补益肝肾，化瘀通络 本法适用于肝肾亏虚型膝骨关节炎，多由年老体衰，肝肾亏虚导致，女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，男子“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，年老则气血亏虚，肝气衰弱，肾气不足，膝部筋骨不得濡养，发为此证，临床多表现为膝部疼痛反复，时轻时重，筋骨萎软，活动不利，或伴畏寒肢冷等肾阳虚症状，或骨蒸潮热、头晕耳鸣等肾阴虚症状。

周长征教授临证多根据肾阳虚阴虚之别遣方用药，肾阴虚以知柏地黄汤加减（药用：盐知母、黄柏、熟地黄、山药、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鳖虫、炒地龙、墨旱莲、酒女贞子、生当归、醋延胡索、盐泽泻、牡丹皮）；肾阳虚则多用右归丸加减（药用：熟地黄、山药、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角胶、盐杜仲、盐菟丝子、制附子、肉桂、当归、土鳖虫、炒地龙、甘草）；若疾病后期，阴阳偏虚不明显，而经络不通之证尤显，则多以补肾活血汤加減（药用：熟地黄、枸杞子、酒苁蓉、盐菟丝子、炒地龙、土鳖虫、醋延胡索、烫骨碎补、续断、红花、盐补骨脂、酒山茱萸、盐杜仲、醋没药、独活、当归、牛膝）；由于感受风寒湿邪缠绵不愈，导致后期肝肾两虚，气血不足，则又多以独活寄生汤加减（药用：独活、槲寄生、桂枝、党参、盐杜仲、茯苓、防己、丹参、秦艽、细辛、川芎、赤芍、当归、熟地黄、牛膝、土鳖虫、炒地龙、醋延胡索）。

3.2 散寒除湿，化瘀通络 本法适用于寒湿阻络型膝骨关节炎，本证多由气候湿冷导致，亦与居住、工作环境密切相关，或自身贪凉喜冷，不加保养节制所致。风寒湿邪侵袭人体，致使关节肿痛，遇寒加剧，得温则减，关节重着，屈伸不利。周长征教授临证多采用蠲痹汤加减（药用：当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、甘草、土鳖虫、炒地龙、茯苓、木瓜），而临证治疗此证时，结合南方地区湿气尤重，故体质多湿多痰的特点，常重用茯苓（30 g）、木瓜（15 g）以化湿。

3.3 清热除湿，化瘀通络 本法适用于湿热蕴结型膝骨关节炎，本证多因气候湿热所致，风湿热邪痹阻局部，致使膝部气血不通，症见膝关节灼热疼痛，痛不可触，遇冷得缓，或兼发热口渴、心烦、尿赤等。周长征教授多运用自拟风湿热痹方加减（药用：黄柏、牡丹皮、淡竹叶、牛膝、赤芍、土茯苓、绵萆薢、薏苡仁、盐车前子、醋延胡索、生地黄、三七粉、大黄、山木通、炒地龙、土鳖虫、甘草）。

3.4 活血化瘀，通络止痛 本法适用于气滞血瘀型膝骨关节炎。单纯气滞血瘀型膝骨关节炎多见于跌扑损伤之膝骨关节炎早期（此处列举方药，以供临床参考），周长征教授早期多运用桃红四物汤加减（药用：桃仁、红花、生地黄、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、当归）；后期本证多夹杂他邪入络，主症见膝关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。周长征教授多运用定痛活血方加减（桃仁、红花、醋乳香、醋没药、当归、秦艽、续断、蒲黄、醋五灵脂），根据兼证之不同，灵活配伍他类药物，同时配合我院肢伤熏洗方外用（药用：生当归尾、川芎、赤芍、红花、土鳖虫、伸筋草、秦艽、海桐皮、风仙透骨草、蜈蚣、桂枝、鸡血藤、醋三菱、醋莪术、泽兰、威灵仙）活血化瘀。

4 验案举隅

陈某，女，52岁，首诊时间2021年5月24日，因左膝关节反复疼痛2年，再发加重1月余就诊。患者2年前开始出现左侧膝关节疼痛，呈钝痛，并伴有活动不利、早期僵硬感，初起症状时轻时重，经休息可有缓解，此后症状呈渐进性加重，患者自行间断服用布洛芬胶囊、双醋瑞因胶囊及使用外用膏药症状可有缓解，但稍停药症状即反复。1月前患者打扫卫生后左膝关节疼痛再发加重，自行使用上述药物症状缓解不明显，患者口苦而不干，舌暗红，苔腻，边有齿痕，舌下络脉紫暗迂曲，大便黏腻，小便黄，纳寐欠佳。家属反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾诊断高血压病，规律口服“施慧达”降压，自诉血压控制可。查体：左膝关节皮肤完整，稍红肿，压痛明显，左膝关节屈伸活动受限。左膝关节X线示：①左膝关节退行性变；②左股骨外侧髁局部骨软骨损伤；③左膝关节腔少量积液。左膝关节MRI示：①左膝关节退行性变；②周围软组织肿胀；③左膝关节腔积液。BMD示：骨质疏松。西医诊断：①左膝骨关节炎；②骨质疏松症；③高血压病。中医诊断：膝痹（湿热蕴结证）。治法：清热除湿，化瘀通络。方用自拟湿热痹症方加减，药用：黄柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹叶5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，绵萆薢15 g，薏苡仁15 g，盐车前子10 g，醋延胡索15 g，生地黄15 g，三七粉6 g，大黄5 g，山木通10 g，炒地龙10 g，土鳖虫5 g，甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，并嘱患者清淡饮食，注意休息，畅调情志，适当功能锻炼，控制血压。

2021年6月8日二诊：患者诉疼痛较前缓解，红肿已消，失眠较前稍好转，予首诊方去大黄、山木通，加酸枣仁20 g、黄芪30 g，续服14剂。

2021年6月22日三诊：患者疼痛明显好转，偶于活动量大时会出现，膝关节无红肿，肢体活动受限较前明显改善，睡眠、情绪等诸症较前改观，续服二诊方14剂以巩固疗效。

后多次电话回访，患者诉左膝关节无明显疼痛，仅在重体力活后稍感隐痛，睡眠、情志较前均有明显改善，嘱患者清淡饮食，少进滋腻之物，减轻体力劳动，避免膝关节长时间负重行走，平时适当进行股四头肌功能锻炼。

按：患者素居南方，气候湿热，且平时多喜食辛辣重油食物，因此体内多湿多痰，湿从热化，湿热内蕴，发为膝痹，且舌脉症均符合湿热蕴结之证。患者但停对症止痛药物即症状反复，亦为湿热难祛所致。周长征教授运用自拟湿热痹痛方加减施治，方中黄柏性寒，走下焦，可清热燥湿；牡丹皮除清热泻火，尚可活血化瘀通络；淡竹叶性味甘淡，《本草纲目》言其“去烦热，利小便”［18］，与车前子合用，可导湿热从小便而出，且淡竹叶可去患者心中烦热，绵萆薢、薏苡仁亦可利湿除痹；土茯苓可解毒除湿、通利关节；延胡索可活血，利气，止痛；生地黄甘寒，可凉血滋阴；取少量大黄、三七粉、山木通、炒地龙、土鳖虫、川牛膝、赤芍逐瘀通络，诸药共用，共奏清热除湿，化瘀通络之功。此方破血逐瘀之力尤强，不可长期使用，故二诊去大黄、山木通，减其攻破之力，专事祛除湿热，加用酸枣仁20 g改善患者睡眠，黃芪30 g顾护正气，三诊则效不更方，续服以巩固疗效。此方组方严谨，用药得当，故疗效显著。

5 小结

西医治疗膝骨关节炎手段有限，疗效不尽如人意，中医学博大精深，着眼整体，辨证施治。膝痹乃内因外邪，作用于膝，成痹日久，经络受之，因而膝痹的治疗，在注重补肝肾、散寒湿、除湿热之外，均需注重祛瘀通络。周长征教授从医半生，在膝骨关节炎的治疗中秉持“久病入络”的理念，灵活运用虫类、藤类等药物通络祛瘀除痹，取得了良好的临床疗效。根据患者地域、气候、体质不同，治疗思路存在区别，局部络脉阻滞亦有轻重，临证运用尚需灵活配伍，随症加减。中医工作者要积极响应国家“振兴中医药”的号召，努力探索，为膝骨关节炎等患者提高疗效。

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（收稿日期：2023-07-10 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：湖南省卫生健康委科研基金（计划编号：20224075）；2023年度湖南中医药大学校院联合基金项目（计划序号：26）。

作者简介：唐海波（1998—），男，土家族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治骨伤科疾病。E-mail：2315334059@qq.com

通信作者：周长征（1964—），男，汉族，本科，主任医师、硕士研究生导师，研究方向为中西医结合治疗骨伤科疾病。E-mail：zcz1108@163.com