颅脑损伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征的研究进展

邵 强，陈玉静，肖 恺，徐 豪，潘 力，胡 飞，陈 阳，陈 浪

（1.长江航运总医院 武汉脑科医院神经外科，湖北 武汉 430015；2.广州中医院大学第八临床医学院附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是一种继发于中重度颅脑损伤的临床综合征，其相关症候群包括突然发作的大汗、高热、心动过速、呼吸增快、血压升高、肌张力增高及异常运动，严重颅脑损伤病人中15%～33%可出现PSH[1]，神经科临床医师应提高对PSH 的认识，以期早诊断、早治疗，进一步改善病人预后。现就PSH相关进展进行报道。

1 PSH的命名

1929年WILDER[2]首次报道脑外伤病人继发自主神经功能障碍，但对其发病机制并不清楚；对此类类似于癫痫的综合征定义为中脑癫痫发作。PSH由RABINSTEIN[3]在2007 年首次提出，PERKES等[4]2010 年对394 例这种类似综合征进行综述时发现，同一种综合征有超过31 种不同命名方式，如自主神经风暴、自主神经癫痫发作、自主神经功能障碍、下丘脑风暴等，直至2014 年才确定统一命名为PSH，同时建立相应诊断标准[5]。

2 PSH的发病机制

PSH 属于获得性脑损伤的并发症，颅脑损伤引起的PSH 约占56.6%，蛛网膜下出血约占11.3%，缺氧性脑损伤约占7.5%，其余由脑积水、脑肿瘤、感染等一些少见原因引起[6-8]。早期癫痫放电被认为是引起PSH 的一种机制，大多数抗癫痫药物对控制癫痫发作有效，而对PSH 无效，致痫理论由于缺乏足够的证据支持，逐渐被抛弃[9-10]。PSH 的发生机制目前主要存在3 种假说：①失联假说（Disconnection theory）。即假设在脑干、下丘脑和脊髓中产生交感兴奋，而不受皮质结构（如海马、杏仁核、岛叶皮质、扣带回皮质、中颞叶皮质）交感放电的抑制，这些抑制中枢的失联，将导致下游脑干及脊髓通路交感神经过度兴奋[10-11]。这项假说的缺点是无法充分解释PSH 的阵发性本质[9]。②神经内分泌失调假说（Neuroendocrine regulation disturbances）。即假 设PSH 触发是交感神经传入刺激产生过激反应的结果[12]，从神经内分泌角度来看，PSH发作是因未被控制的肾上腺素能神经元激活，导致循环中儿茶酚胺增加。PSH 发作时，血清中儿茶酚胺通常增加2～3倍，肾上腺皮质激素增加约40%[4，13]。但文献对神经内分泌假说的报道比较少。③兴奋抑制比模型假说[10，14]（Excitatory/Inhibitory ratio model）。这一假说提出交感神经兴奋来源于未受抑制的皮质下结构，在一段时间后，交感神经过度激活的发作被抑制因子的恢复所终止。兴奋/抑制比（EIR）模型表明有害的刺激因素，有时甚至是无害的刺激因素触发脊髓和（或）中枢水平的运动和交感神经过度兴奋，PSH中脊髓神经回路的改变放大轻度有害刺激，同时放大交感神经兴奋的反应。此外，如果正常的抑制周期被破坏，会产生一个正反馈回路，任何传入刺激均可导致越来越严重的交感神经过度活动，有害和无害的刺激（如洗澡、翻身、抽吸、尿潴留、便秘和疼痛）均可驱动这种导致PSH 的正反馈循环[6，15-16]。这个假说被临床广泛接受。

3 PSH的诊断

PSH 统一命名至今时间较短，对其认识仍不足，直到2014年才定义PSH为一项继发于重度颅脑损伤后的临床综合征，依据PSH 发生的可能性及临床表现，如：心率增快、血压升高、高热、大汗、呼吸频率增快以及姿势或肌张力异常等，制定PSH-AM分级诊断量表，其由两个评估量表组成：评估可能性的评分工具（Diagnosis Likelihood Tool，DLT）0～11 分，以及评估严重程度的临床特征评分（Clinical Feature Scale，CFS）0～18 分，DLT 评分加CFS 评分＞16分很可能诊断PSH[5]。由于PSH继发于颅脑损伤，为一组临床症候群，无确切的病灶定位，较易与继发性癫痫、感染性发热甚至破伤风等疾病混淆。依据兴奋抑制比模型假说，PSH 发作大致可分为三个时期：①隐匿期，此时相关症状不典型，不易早期诊断。②典型发作期，出现特征性PSH 症候群，需要经验丰富的临床医师才能诊断。③缓解期，即发作逐渐缓解，后期PSH 缓解后，会遗留一定程度的肌张力障碍和关节痉挛[15，17]。PSH 应与恶性综合征、脊髓自主神经失反射、脓毒血症、甲状腺危象、中枢性高热、戒断综合征等相鉴别[18-19]。文献报道病损累及后胼胝体、内囊后肢、中脑、桥脑以及脑室周围白质的病人，更容易发生PSH[15，20]。因此，颅脑外伤病人，诊断不明确时，及时行头颅MRI 检查，及早明确病变位置，结合临床症状，有助于进一步明确诊断。

4 PSH的治疗

结合PSH 的发病特点、临床症候群及相关文献，PSH 治疗原则包括减少诱发因素（有害或无害的刺激）、缓解交感神经过度兴奋发作的症状、一般基础支持与积极治疗原发病[21-22]。

4.1 避免诱发因素 如单人单间病房，保持病房安静舒适，尽量减少外界刺激。PSH 病人首先应获得个体化护理，在医治过程中，护理工作显得尤为重要，护理操作要耐心、轻柔，尽量集中进行，穿刺困难者应留置PICC 或者中心静脉置管，避免多次针刺，减少刺激，降低发作频率。

4.2 缓解交感神经过度兴奋症状 主要是药物对症治疗，发作期控制症状，降低消耗，减少器官损害。治疗药物包括：α2 型受体激动剂（可乐定、右美托咪定）激动中枢和外周交感神经的α2 型受体，抑制交感神经兴奋，用以减慢心率、控制大汗、减少躁动。非选择性β 受体阻滞剂（如普洛萘尔）拮抗交感神经和儿茶酚胺类递质释放，控制高血压、心动过速、大汗。苯二氮卓类（如氯硝西泮、咪达唑仑）可减少儿茶酚胺释放，用以镇静、催眠、抗惊厥和肌肉松弛。阿片类受体激动剂（如芬太尼、吗啡）从中枢抑制交感神经兴奋及冲动传出，用以降压镇痛、降低心率。多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、普拉克索），作为纹状体和下丘脑的多巴胺D2 型受体有效激动剂，可降低温度阈值，控制多汗症状，同时可降压。B型γ-氨基丁酸受体激动剂（巴氯芬），用以降低体温及肌张力[16，23-24]。丹曲林钠是另一种治疗PSH 的药物，通过直接抑制肌浆网内钙离子释放及降低肌肉细胞的代谢，降低骨骼肌兴奋收缩耦联，松弛骨骼肌，对改善PSH 病人的肌张力异常及姿势障碍有良好作用[25-26]。在临床工作中，大多数病人接受的是联合药物治疗，这些药物需在保证安全的前提下使用，部分药物易产生呼吸抑制，因此此类病人建议于专科ICU治疗，必要时行气管切开。

4.3 基础支持 包括营养支持、能量支持、维持水电解质平衡。大部分病人发作时肌张力增高及姿势异常，能量消耗巨大，必须要保证充足的能量供应。

4.4 原发疾病的治疗 即针对引起PSH的病种，专科治疗。同时对于PSH 发作后的关节僵硬及异位骨化并发症应予以关注[27]，除药物治疗外，后期病人症状稳定后尽早予以物理康复治疗。PSH 治疗文献多数为PSH 继发于某种特殊疾病的单个病例研究及诊治经验分享，即病人在诊断为PSH 后，使用药物治疗控制症状发作，而对PSH 特征性影像学表现总结、预后及长期随访报道较少。PSH 的非药物治疗包括高压氧治疗，其既能帮助控制症状发作，又能改善PSH病人预后[28]。

笔者认为PSH 的治疗应为综合治疗，包括支持性护理、药物治疗、康复治疗、营养支持治疗及对症治疗等。PSH 常与颅脑损伤相关，而自主神经功能障碍单独引起颅脑损伤病人结局不良是值得商榷的，PSH 早期诊断可能有助于改善重度颅脑损伤病人的致残率[29]。

5 PSH的预后

PSH 最常见的自然病程（从最初损伤到无症状期）约为2 周，发作严重程度随着病程延长而降低，PSH 的阵发性症状发作平均持续时间约30min[16]。文献数据表明：PSH 发作的平均频率约为5.8 次/d，绝大多数病人会在几周内康复，而少数重症病人会在数周至数月内保持低反应的康复状态，极少数情况下，病人在受伤后可能会持续出现症状超过1年[16]。一项研究通过PSH 的症状改变预测PSH 合并颅脑损伤病人的预后，显示在出院时占比2.8%的PSH 病人死亡[30]。颅脑损伤可导致严重的神经和精神类后遗症[31]，在临床工作中应尽量避免因缺乏相应治疗使PSH 发作持续时间延长，从而额外加重病人负担。

6 小结

综上所述：PSH 属于少见病，较易误诊，对于其诊治，早期诊断是关键。PSH 发展至今对其认识仍较局限，部分临床医生遇到此类临床综合征多以经验用药为主，对此疾病的正确诊断需熟悉PSH-AM分级诊断量表。目前对于PSH 长期预后的报道较少，同时缺乏大规模的临床研究对比不同治疗方法对PSH 预后的影响。未来可制定国内专家诊疗共识和建立PSH 疾病数据库，以期提高国内医师对PSH认识及推动PSH研究与治疗发展。