脑卒中病人药物素养的研究进展及干预措施

许艳梅,李芳芳,陈黛琪

脑卒中(stroke)又称脑血管意外,是一组突然起病的、持续24 h以上或直接导致死亡的、以局灶性神经功能损伤为临床特征的脑血液循环障碍性疾病[1],2017全球疾病负担研究(GBD2017)结果显示,在中国脑卒中是导致死亡的首位疾病[2-3]。国内外许多研究证明,缺血性脑卒中的发生由多种危险因素共同影响,对发生过脑血管意外的病人,可通过控制其危险因素来降低复发风险。中华医学会神经病学分会根据我国国情制定的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》为脑卒中危险因素的干预提供了有效的依据,包括控制血压、血糖、规范使用抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物,可降低缺血性脑血管病的复发率和死亡率,也是急性缺血性脑血管病二级预防的重点[4-5]。但该群体的用药现况并不理想[6],Sui等[7]研究表明,脑卒中病人的非计划再入院与不安全用药行为有关,如未经授权的停药或对用药方案的依从性差。只有坚持良好用药的病人才能有效控制病情,延缓或减少相关并发症的发生。然而,大多数脑卒中病人承受了沉重的药物负担,因为他们患有一种或多种慢性原发性疾病[8],如高血压、糖尿病和冠心病,需要终身服用[9]。且大多数脑卒中病人年龄较大,记忆力差,自理能力弱,服药较多。不良的用药行为无疑增加了复发风险,因此如何有效规范脑卒中病人用药是亟待解决的难题。现将脑卒中病人药物素养(medication literacy,ML)的研究进展及干预措施综述如下。

1 药物素养的定义

药物素养是个体获取、理解、交流、计算和处理特定药物信息,做出明智的药物治疗和健康决策,以达到安全有效地使用药物的能力,是用药知识、行为、态度及信念的综合反映[10]。Chesser等[11]认为药物素养是专门针对药物使用相关的技能,包括如何进行药物剂量的核算,如何阅读理解药品说明,以及在用错剂量或发生副作用时应采取哪些行动。有研究结果显示,药物素养是预测及影响病人用药行为的重要因素,较高的药物素养能够使病人更好地认知药物治疗对于其疾病康复的重要性,进而树立正确用药信念,同时也有能力及意愿参与医疗决策和治疗计划,采取和维持积极的用药行为[12-13]。随着药物素养相关研究的开展,药物素养的概念也逐渐专科化。钟竹青等[14]认为高血压病人的药物素养为:高血压病人通过多种途径获取高血压用药的相关知识,并做出正确的判断,在用药信念的支撑下,使用正确的用药技能,合理、持续、正确用药,以使血压得到良好控制的能力,而其他特定专科的药物素养概念还有待进一步深入探讨。尽管药物素养缺乏统一概念,但国内外学者对药物素养的理解都有一定的共性。总而言之,药物素养涵盖了病人用药过程中的知识、信念、技能、行为等方面的能力,不仅涉及用药依从性和药物管理,还反映了病人安全用药的能力。然而在脑卒中病人普遍不良的用药现状背景下,针对该群体的药物素养研究尚未受到应有重视。现阐述脑卒中药物素养研究状况,提出关于脑卒中病人药物素养相关研究存在的不足与未来研究重点,以期为提升脑卒中病人药物素养水平、促进其合理用药提供参考。

2 药物素养评估方法

2.1 国外药物素养评估工具

药物素养调查问卷(Medication Literacy Questionnaire):该问卷2008年由 Maniaci等[15]编制而成,是针对住院病人药物素养的一个评估工具,问卷由9个条目组成,内容涵盖了出院病人新药名称、剂量和不良反应等有关问题。采用二分制计分(答对得1分,答错得0分),条目总分为9分,分数越高表明受试者药物素养越高,原版本未进行信效度检验。目前,国外常用的、公认最有价值的药物素养评估工具是西班牙语和英语药物素养评估工具(MedLitRxSE),该量表由 Sauceda等[16]编写,是专门用于评估病人药物素养水平的普适性量表。该量表包含14个条目组成,在量表运用时模拟了4个药物使用场景,分别为遵医嘱使用注射胰岛素、小儿非处方发烧药的服用、识别处方药的名称并计算所需的剂量、药物标签的理解,每个场景都提供所需的道具; 采用2分制计分,满分为14分,分数越高代表受试者药物素养越好,该评估工具主要用来测量病人在医疗环境中阅读、计算、理解和处理药物相关问题的能力,进而评估药物素养水平。除MedLitRxSE外,国外药物素养评估工具还包括医学工具中的算术理解(NUMi)和蒙大拿州立大学补充替代医学健康素养量表(MSUCAM)等,其主要侧重于评估病人的药物理解、计算能力,而忽略了药物使用其他技能如信息寻求及决策的能力[17-18]。

2.2 国内药物素养评估工具

国内的药物素养评估工具主要为MedLitRxSE文化调试版。为适应我国医疗环境,郑凤等[19]将该量表进行文化调试,形成了中文版药物素养评估量表。目前已运用于心血管疾病[20]、门诊病人[19]等人群中,经检验量表信效度良好。除该量表外,我国学者还开发了一个专门用于评价成年人药物素养的工具(ChMLM),ChMLM是2017年由Yeh等[21]在Sauceda开发MedLitRxSE的基础上编制而成,旨在测量普通成年人药物素养水平。该量表由4个维度、17个条目组成,分别为解读药物相关词汇 (5个条目)、阅读非处方药说明书(5个条目)、阅读糖尿病药物标签(4个条目)和鉴别真假药品广告(3个条目),评价每个维度时会准备不同的药物道具。该 量表采用二分类计分,满分为17分,分数越高表示病人药物素养水平越好,原量表的 Cronbach′s α系数为0.72。Lin等[22]指出标签阅读部分的4个条目应该单独评估,因此对ChMLM进行了改良,编制了13个条目数的ChMLM。上述2个量表与MedLitRxSE相比增加了广告等方面的鉴别能力,考虑到了病人接受药物信息渠道的多元化,但选取样本有一定的局限性,由于该量表做了文化调适,其信效度有待进一步检验。服药信念量表(Beliefs about Medicines Questionnaire,BMQ)由 Horne 等[23]研发,用于评价病人对用药的矛盾心理和服药动机。司在霞等[24]对其进行汉化,量表采用 Likert 5 级评分法,每个条目“非常不同意”计 1分,“不同意”计2分,“不确定”计3分,“同意”计4分,“非常同意”计5 分。量表包含 2 个维度,共10 个条目,每个维度各 5 个条目,每个条目 1～5 分,维度总分 5～25 分,服药信念总分=必要性信念总分-顾虑信念总分。得分越高表示病人感知到的服药必要性(或顾虑)越高。已广泛运用于慢性病病人[25-26]中,量表的 Cronbach′s α系数为 0.77。目前,国内外均未检索到针对脑卒中病人的药物素养评估工具,需要医疗保健人员进一步探索。

3 脑卒中病人药物素养的影响因素

3.1 年龄

年轻病人的药物素养得分较高,年轻病人的问卷调查得分可能高于年长病人。一方面,随着年龄增长,老年病人的认知、理解功能逐渐下降,对药物信息的理解、运用能力不足[27];另外一方面,老年病人的病程长,用药时间久,多凭个人经验用药,较少关注药物标签;中青年病人病程短,药物安全意识强,多主动咨询医护人员或利用药物说明书以确保正确用药。

3.2 脑外科手术史

有脑外科手术史的病人用药素养得分明显高于无脑外科手术史的病人。通常接受过手术的病人对疾病预后不良的风险认识更深,其家属和病人自身也更注重术后的身体维护和用药。此外,这些病人对药物的组成和使用更熟悉,且比未接受手术的病人表现出更高的依从性。因此,有脑外科手术史的脑卒中病人一般表现出较高的药物素养[28]。

3.3 用药频率

有研究发现,每日用药频率越高,病人用药素养得分越低。用药越多,病人病情越严重,病人越虚弱,自我管理能力越差。因此,这类病人的药物素养得分较低。

3.4 文化水平

药物素养得分随教育程度的增加而增加。Ma等[29]在高血压病人中也报道了类似的结果,受教育程度较高的病人通常更关注疾病进展和用药过程,较高的受教育程度可帮助病人更好地了解药物相关信息。因此,在研究中即使这些病人之前没有问卷调查的经验,他们也可正确回答问题。另外,受教育程度较低的病人用药素养得分较低,只能遵循医务人员提供的治疗和指导。

3.5 经济状况

脑卒中是一种病程较长的慢性疾病,需要长期康复,预防复发。高收入脑卒中病人比低收入脑卒中病人更能关注其病后生活质量,因此高收入脑卒中病人更重视伴随用药的方法、剂量、成分等信息。此外,一项多中心研究发现收入水平与疾病转归呈正相关[30]。高收入群体可以轻松负担先进的医疗费用。例如,他们积极使用先进的治疗方法,购买合适的药物,表明他们更注重疾病治疗的细节和用药方法,以改善疾病的预后。

3.6 社会支持

给予脑卒中病人尊重、支持和理解,帮助病人及家属对疾病有更好的认知,有助于增加其对脑卒中发生和发展的了解,并有助于在家庭中实现更积极的疾病预后,这些行为对控制脑卒中风险至关重要。同时,鼓励病人以及病人家属采取积极措施,例如按照医生的建议合理使用药物以及寻求医疗咨询,以及时控制疾病。

3.7 服药数量

脑卒中病人常见的伴发疾病包括高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症。这些健康问题可能相互影响,并成为脑卒中的危险因素。研究表明,有更多健康问题的脑卒中病人的药物素养得分较低[9]。首先,患有多种疾病的病人身心健康状况越差,自我管理能力和药物依从性越低,对药物的心理接受度也越低。其次,患有多种疾病的病人可能需要同时服用多种药物,且每天服药的频率会增加,这可能导致对药物的作用、用法和剂量的混淆。

4 脑卒中病人药物素养干预措施

4.1 加强脑卒中病人用药知识宣教

脑卒中药物知识手册包括所有常用的脑卒中药物的说明。在寻求医疗时允许病人充分了解药物的原理、类型、名称、用药方法、用药前后的注意事项、疗效和对医生所给药物的不良反应。该手册侧重于观察用药期间疾病症状的变化和不良反应的处理,以及出院后的用药信息整理。

4.2 增强服药信念感

一项关于药物不依从性定性研究的综合研究得出结论,主要的主题是病人不服用药物是因为一般不愿意服用药物,且倾向于服用尽可能少的药物[31]。因此,医疗服务提供者可能需要找到更有效的方法来缓解病人对药物的担忧,并强调服药降低未来脑卒中风险的必要性和益处。在临床护理中护士和医生可以使用一些沟通技巧来帮助脑卒中病人培养服用药物的信念和信心。动机访谈[32-33]可用于改变脑卒中病人的用药态度。护理人员可以通过共情等沟通方式,沟通对脑卒中病人情绪和心理需求的理解,缓解病人对药物的负面情绪,建立及时用药的信心。

4.3 药物标签标准化

在用药行为方面,指导脑卒中病人及其家属进行一些简单易行的运动,提高用药安全性。例如,他们使用高质量的卡片来安排病人的药物治疗。以醒目文字记录服药类型、服药时间、服药剂量、服药次数,提醒病人按时服药。另一个例子是在手机上设置闹钟,提醒病人按时、有规律地服药。建议有规律日常活动的病人在服用日常药物的同时进行这些活动,为病人提供配药盒,并要求病人将每天上午、下午和晚上的剂量放入不同颜色的盒子中或在每个盒子上贴上不同时间的标签,以确保给药的准确性、频率和正确给药。脑卒中病人的主要照护者应被授权和告知,以提示和监督病人的用药行为,以确保安全和准时给药。

4.4 以互联网为媒介的用药健康教育

以互联网为媒介,药物健康教育视频能够提高病人药物知识水平并帮助掌握正确的服药方法[34]。另外,基于应用程序(App)形式的用药指导将图片与文字相结合,能够帮助病人理解用药方法,还可实现用药记录与医护人员实时共享,有利于医护人 员及时了解病人的用药情况,纠正用药错误。Morrow 等[35]研究团队利用 Medtable 软件对糖尿病病人干预 6 个月后,药物素养水平和服药依从性显著提高。以视频形式的健康教育,生动形象,利于病人理解记忆;App形式的健康教育使用灵活、方便,可针对病人用药情况制定个性化的服药时间表。后续研究可将视频与 App相结合,进一步提高病人的药物素养水平。彭一航等[36]研究团队研究设计的系统由web管理后台、微信小程序和药物感应终端组成,通过对养老机构长期服药病人干预3个月后,97.9%的老年人认为该智能药物管理系统能促进养老机构工作人员对其服药情况的关注;91.5%的老年人能轻松使用该系统完成日常用药。

4.5 持续的药物审查

药剂师能够为病人提供专业的用药指导,保证病人在住院期间和出院后的用药安全。研究显示,以药剂师为主导的干预能够显著提高低文化程度病人的药物素养水平[37-38]。关于如何改善老年人对多种药物的适当使用的研究中表明,药剂师和临床医生合作进行药物审查,以确定实际和潜在的药物不良反应,优化药物处方,提高病人的用药依从性[39]。在家庭药师服务标准和途径的专家共识中,提出了家庭药师制度[40]。家庭药师在家对病人进行药物治疗全过程管理,进行药物审评、处方减少、药物重组,确保病人用药安全和改进。这些措施可以优化药物治疗的效果,减轻病人的疾病负担,提高国民健康水平

4.6 脑卒中共防联控格局的构建

在整个脑卒中防控管理中充分发挥了政府部门、各级医院、基层医疗部门(社区医院、乡镇卫生院等)等多部门职能。这种政府宏观调控、社区细化推进、多元联动合作、网络互联共享的防控体系适用于我国目前的医疗现状[41]。基于社区医疗的家庭医生签约服务模式为居民提供集预防、保健、教育、医疗、康复于一体的综合性医疗服务,仍处于初级阶段。同时,需要政府的控制和政策来帮助初级护理人员为脑卒中病人提供可持续的自我药疗指导,并完善三级脑卒中预防体系。

5 展望

现有的评估工具各有优劣,缺少针对脑卒中病人药物素养的评估工具。临床工作者和研究者应综合考虑不同量表的适用人群、信效度、条目数以及使用方法等,正确选择一款适合的药物素养评估工具。如临床护理工作者可优选精简、信效度好、能够快速准确地评估病人药物素养水平的研究工具,进而减轻临床工作负担;护理研究者应更多考虑评估工具的适用性和信效度,从而得到更准确的研究结果。提高病人药物素养水平是安全用药的基本前提。医护人员应关注文化程度和经济收入低、服药数量多的老年病人,以药剂师或护士等医护人员为主导,鼓励家庭力量参与病人用药管理,规范临床医疗专业人员药物培训机制,满足病人药物信息需求,提高病人药物素养水平,确保病人用药安全。