千金大桂皮汤治疗三叉神经痛浅析

张羽艺 张旭东 周天梅 沈悦倩

[摘要] 目的 总结临床应用千金大桂皮汤治疗三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）的经验。方法 通过查阅整理文献资料、跟师临证，分析TN的病因病机及《千金》大桂皮汤的配伍、方势。归纳用此方治疗TN的辨证思路，并搜集临证验案加以举例说明。结果 TN的一大病机为津血亏虚，表位寒邪困束，内有虚热上扰，这与太阴中风病传血痹津亏液少血弱，虚热、水饮内生的病机相符，而大桂皮汤全方温、清、消、补并用，有化饮除痹、温煦阳气、滋养津血、清解里热的功效，故可有效对治辨证为太阴中风血痹的TN患者。结论 立足于表里观、津液观、正邪观，运用《千金》大桂皮汤治疗TN，选方新颖，在临床中取得一定疗效，或能为应用中医中药治疗TN提供治疗思路。

[关键词] 大桂皮汤；三叉神经痛；血痹；太阴病；医案；临证经验

[中图分类号] R741      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.021

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是一种常见的脑神经疾病，主要表现是一侧面部三叉神经分布区域反复发作的阵发性剧烈疼痛，此病多发生于中老年人，疼痛呈周期性发作，骤发、骤停，疼痛剧烈难以忍受，可表现为刀割样、闪电样、烧灼样。说话、刷牙、进食，甚至微风拂面时都会导致阵发性的剧烈疼痛，严重影响患者生活质量[1]。原发性的TN病因尚不明确，研究表明可能与神经血管压迫、肿瘤、过敏反应、多发性硬化、疱疹病毒感染等因素有关[2]。西医主要以药物止痛、营养神经、手术治疗为主，疗效不明确且易留下后遗症[3]。运用温中解表并存的《千金》大桂皮汤对治太阴中风病传血痹的TN患者疗效显著[4]。本研究特分析归纳整理TN的中医病因病机、大桂皮汤的组方配伍特点并选取临床案例加以分析，以期为中医中药治疗TN提供思路。

1  TN的中医病因病机

中医属“疼痛”范畴，根据其疼痛部位不同，可细分为“面痛”、“颊痛”、偏头痛等，关于TN的记载最早可追溯到《黄帝内经》，中医认为头居最高位最易受风邪侵袭，具有骤然发病、疼痛剧烈、容易复发等特点[5]。研究表明中医药治疗中常使用虫类药、风类药以祛风止痛、熄风止痉来进行治疗[6]。

在临床中通过辨病与辨证结合，认为此病符合太阴中风病传血痹的特点[7]。现代医家亦有运用《金匮要略》中血痹的主方黄芪桂枝五物汤一方来治疗TN者[8-9]。

太阴中风见于《伤寒论》：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。“阳微阴涩”是指浮取脉微，沉取脉涩，“四肢烦痛”是轻微烦乱的疼痛，有别于麻黄汤症津血充滞的“身疼腰痛、骨节疼痛”，体现了太阴病阳气衰微、津亏液少血弱的特点[9]。而太阴中风病传由浅到深可分为邪风虛热、水饮血痹、风水黄汗3个层面，其中血痹的病机为外盛内虚之人复感风邪，津血亏虚无力抗邪，病邪深入，风水相博，血行痹阻[10]。此类患者常有局部肌肤麻木不仁，严重者肌肤疼痛，符合原文中“四肢烦疼”的症状描述。而在津亏液少血弱复感外邪的基础上，TN往往存在里位水饮冲逆，虚热内扰，上犯头面；或表位不固，寒邪凝滞收引而致疼痛的病机，在临床上选取《千金》大桂皮汤为主方治疗此类患者，外祛风寒邪气，内补营血津液，可快速缓解本病剧烈的疼痛感，且有改善体质之效。

2  方证分析

大桂皮汤出自《千金翼》卷十九，是经方中少有的大方，全方由19味药组成：桂心、甘草六两，细辛、当归、黄芩各一两，人参五两，芍药、浓朴、枳实、川芎各三两，黄芪四两，麦门冬、吴茱萸、半夏各一斤，蜂蜜五合，附子一枚，生姜二斤，五味子、饴各半斤。另加三升姜汁与药同煎[4]。

从组成上看，此方中内含《千金翼》中另一张名为大桂汤的方，大桂汤仅由桂心、半夏、生姜、黄芪四味药组成，原文对其的描述为：“主治虚羸，胸膈满，男子卒劳内伤，汗出中风，腹胀大，饥食不下，心痛，小便赤黄时白，大便不利方。”方中黄芪为太阴表之正药[4]。《神农本草经》注：“味甘、微温。排脓止痛，治大风，补虚。”黄芪能益胃温卫、补虚起废，可解太阴湿浊，发散太阴之表邪。能对治里虚津亏液少、表里水饮冲逆、表位风邪困束的病机[11]。然辛甘发散为阳，黄芪与辛温的桂枝配伍才能更好地发散太阴的湿浊，解表位的风寒水湿。

方中重用生姜一斤，《本经》云：“味辛、温。主胸满咳逆上气，温中止血，逐风，除湿痹。生者尤良。”《金匮玉函要略辑义》注：“生姜味辛，专行痹之津液，而和营卫药中用之，不独专于发散也”。周师在临证中尤为重视生姜的使用，重用生姜可以入血分而补益津血，久服可温养亏虚之津血而通神明，为经方中的养血大药，生姜既可以解表散饮又可以逐风发汗，故被称为血药中的表药、水药。通过研究仲景的用药规律可发现大剂量的生姜在治疗中起到养血除痹的作用[12]。而半夏辛燥偏温、温润而降，与生姜配伍有温胃化饮，降逆解表，发越水气之功[13]。

上四药共奏温补中焦、鼓动正气、降逆除满之效。故大桂汤临床上常用于胸膈腹部胀满不舒，恶心欲吐，眩晕心悸等症状的治疗。两方名字及组成上都有着密不可分的关系，所以可以理解为大桂皮汤是大桂汤的衍化方，大桂皮汤的临床应用更为广泛，可对治里位虚损更甚，气机不畅愈显，且有表位风寒困束的诸多疾病。笔者结合证属太阴中风血痹的TN病机分析，以证测方，大桂皮汤需要在配伍上加大化饮除痹的力度，同时需要充养津血、清解虚热、温卫解表、散寒止痛：

方中桂心、生姜加量，使温卫化饮除痹力度更强，并加大温中补虚的作用，加用建中补虚润燥的饴糖和蜂蜜。此外，加用附子、细辛、吴茱萸，这三味药味辛性温，都有散寒止痛之功效：其中附子可“破癥坚积聚”，可开破表位积聚的风寒湿邪；吴茱萸苦能降泻、辛能升散，可调畅气机。并加用枳实、厚朴加强理气化湿之功效[14]。

加用芍药、五味子等酸性药物来补益津血、涌泄水湿：此方芍药与辛温发散的桂枝配伍，芍药可以滋养营分、活血通脉，配伍桂枝可以治疗头身疼痛；有芍药与附子的配伍，附子破坚散寒，此配伍可以对治风寒湿痹困束肌表的身体骨节疼痛[15]。芍药和麦冬相配伍，可以清解里位虚热；芍药和川芎、当归配伍和营缓中，补益津血，还能主治腹痛、胸腰背疼痛，是经方中常见的配伍[16]。五味子与半夏、生姜、细辛配伍，可增强温胃化饮、平冲降逆之效，并可制约半夏、细辛、附子之燥性。

甘寒的麦冬能生津、清热，《本经》诉其可“胃络脉绝，羸瘦短气”，名医别录》诉其可“安五脏，令人肥健”，故麦冬可用于胃气津血亏虚，且有虚热的情况。此方中还含有麦冬人参半夏组合的经方方元，麦冬滋阴，人参使有形之阴得阳气而化生，阴阳互化，气阴并补。半夏辛温偏燥，麦冬甘寒滋润，使全方滋而不腻。此外，人参还能缓半夏之峻，半夏能行人参之滞[17]。

综上分析，此方配伍丝丝入扣，温、清、消、补并用，有解表祛邪、温煦阳气、滋养津血、建中补虚、清解里热、散寒止痛的功效，与证属太阴血痹的TN病机相应相合。

3  验案举隅

3.1  病案1

女性患者，54岁。初诊日期：2022年9月9日。自诉右侧面部及额头抽痛半年余，现口服卡马西平1片/次，2次/d，晨起刷牙时疼痛，平素无畏寒，潮热，出汗不多，无口干苦，饮水一般，温水，胃纳可，偶有恶心，大便先干后溏，3～4d 1次，尿无殊，夜间起夜1次，夜寐欠佳，早醒，梦少，醒后疲乏，身痒。患者面部有色斑，面色黄，下眼睑色淡边红，舌淡齿痕苔薄黄腻，摸之手潮温，足凉，脉浮软，腹部膨隆，下肢可见血络。西医诊断：TN；中医诊断：面风痛，辨证：太阴血痹。治法：温阳散寒，清热养血。予半量《千金》大桂皮汤：桂枝12g，赤芍6g，炒甘草6g，麦冬6g，姜半夏6g，五味子6g，当归6g，细辛6g，制吴茱萸6g，生姜30g，川芎6g，人参片6g，黄芪6g，枳壳6g，黄芩6g，厚朴6g，制附片6g。共7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2022年9月16日二诊诉右侧面部及额头抽痛消失，晨起刷牙时疼痛消失，出汗增多，大便干不畅，3～4d 1次，夜寐改善，早醒，偶有身痒，口唇生疮，痔疮发作。患者面部色斑，面色黄，下眼睑色淡边鲜红，分泌物多，舌紫红苔黄腻，手潮微凉，足凉，脉濡软，腹部膨隆，下肢血络。予桂甘寒石龙牡石脂汤：桂枝12g，炒甘草12g，赤石脂12g，大黄6g，寒水石12g，龙骨12g，生牡蛎12g，天花粉12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2022年9月23日复诊抽痛服药期间未发，口唇生疮消失，痔疮好转。后随诊，卡马西平逐渐减停，抽痛未再发作。

按语：患者偶有恶心，大便先干后溏、多日一行，此为里虚且有轻微的水饮上泛，下眼睑色淡、舌淡、下肢血络为伤血血少，可知患者津亏液少血弱且有里位的虚证，辨为太阴中风。津血不足失于温煦故出现足凉，失于濡养出现夜寐不佳、早醒等营卫失和的表现，而潮热、刷牙时疼痛、舌苔黄等热象则为虚热内生之象。由此可见此患者津血亏虚，表位失于温煦并伴有虚热，四诊合参辨为太阴中风病传血痹，有虚热转实的层面存在，治疗应以濡养津血清解虚热为主。初诊周师选用大桂皮汤，7贴药下，患者抽痛消失，里邪出表，产生了表位的症状，如汗出增多，但头汗出。此方药性偏温，故二诊时出现了诸多火热攻冲的症候群：大便干不畅、口唇生疮、痔疮发作，但患者下眼睑色淡边鲜红，手足凉，可见患者里位津血仍不足，四肢失于温煦，故这些火证本质上还属于津血不足，并伴有轻微的表不解，故二诊使用了桂甘寒石龙牡石脂汤，此方的方势是偏阳、偏温煦、偏防御的，故能去顾敛精气和养护津血。桂枝能解表；牡蛎配伍龙骨既能化水饮，又能顾敛津血，在补益的同时降泻，火逆自然就平复了；石类药配伍大黄有推陈致新之功；栝楼和牡蛎能补虚而清热养津。

3.2  病案2

男性患者，63岁。初诊日期：2021年9月4日。自诉左侧颜面及额头抽痛一年余，一日发作数十次，劳累后易发，与季节无明显相关性，偶需服止痛片。平素无怕冷怕热怕风，出汗多，夏天口干，饮水不多，喜冷水，胃纳可，大小便无殊，夜间不起夜，寐可，梦不多，易疲乏。患者面色黄，下眼睑色淡边红，舌淡苔根黄腻，手潮温，脉软，腹部薄拘，下肢重度血络轻袜痕。予芪芍桂芩细辛汤：黄芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黄芩12g，细辛12g，当归12g，龙骨12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2021年9月20日二诊诉疼痛较前减轻4分，后予桂枝加附子汤、芪芍桂芩细辛汤、桂枝干姜附子散，疼痛均未明显减轻。

2021年11月13日五诊，患者诉疼痛以白天痛为主，抽痛消失，以左侧颜面隐痛为主，伴额头疼痛，偶需服止痛片。冬天怕冷，出汗不多，口干，饮水多，喜冷水，胃纳可，进食糯米、橘子等酸性食物、辛辣食物后易腹痛，大便成型，每日2～3次，进食油腻、辛辣易腹泻，小便无殊，夜间不起夜，夜寐可，梦不多，易疲乏。患者面色黄，下眼睑色淡邊鲜红，舌淡苔白腻，手潮温，脉浮软，腹部薄拘，下肢重度血络、轻度甲错。处方一《千金》大桂皮汤：桂枝24g，赤芍12g，炒甘草12g，当归12g，细辛12g，制吴茱萸12g，生姜60g，川芎12g，人参片12g，黄芪12g，麦冬12g，姜半夏12g，五味子12g，枳壳12g，黄芩12g，厚朴12g，制附片12g。处方二桂枝干姜细辛散：黄芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黄芩12g，细辛12g，当归12g，龙骨12g。各7剂，水煎服，日1剂，分2次服，交替服用。

复诊诉疼痛较前减轻6分，抽痛消失，额头疼痛减轻，停服止痛片。继续上述二方治疗1月后疼痛较前减轻8分。后服《千金》大桂皮汤巩固，患者自觉症状不影响生活质量后停药。经随访，患者停药后TN未复发及加重。

按语：患者初诊时，以颜面及额头抽痛为主诉，劳累后易发，出汗多，系正虚血弱，腠理疏松，无力抵抗外邪，津液外泄，表位不荣，辨为中风；口干不欲饮，苔根腻，腹部薄拘，下肢袜痕系脾胃虚弱，不能化生水饮，辨为太阴病。久病里虚，故营血受损见下眼睑色淡，舌质淡，下肢重度血络，脾胃虚弱，饮停中焦，久而内生虚热故喜饮冷水，舌苔苔偏黄，四诊合参辨为太阴中风病传血痹。采用了芪芍桂芩细辛汤，此方含有当归四逆汤的法度，且加了具有补益作用的石散类药物龙骨，可以很好地对治表上风寒困束，兼顾里位血少不能濡养，细辛配伍当归是典型的对治津血虚而有里寒的药对。病机基本相符，故7剂药下疼痛减轻4分。

然本案中患者表上风寒困束不明显，而里位津血亏少较重，故芪芍桂芩细辛汤不能全解病机。五诊时患者出现饮食不当后腹痛腹泻，冬天怕冷等症，说明患者脾胃虚弱更为明显，津血亏虚更甚不能温煦肌表。故周师选用大桂皮汤对治，在芪芍桂芩细辛汤增加了《金匮》温经汤和当归建中汤的法度，能更好地温煦阳气、滋养津血，兼清虚热。

4  小结

《千金》大桂皮汤有化饮除痹、温煦阳气、滋养津血、清解里热、散寒止痛的功效，与太阴中风血痹津亏液少血弱，虚热、水饮内生的病机相契合，临床应用广泛，凡辨证符合太阴中风血痹的疾病均可用此方对治。以表里观、津液观、正邪观为立足点，采用《千金》大桂皮汤治疗气血津液亏虚，外有寒邪困束的TN病患取得良好的疗效，周师认为此方可促使里邪出表，营卫调和，最终使邪去正安，五脏元真通畅，或可为临床辨治疑难杂症提供一个新的治疗思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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