结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活现状调查

付练 丁彩艳 孙志琴 吴文碧

Investigation on reintegration to normal living of colorectal cancer survivors 3 months post?treatment

FU Lian， DING Caiyan， SUN Zhiqin， WU Wenbi

The Affiliated Changzhou No.2 People's Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 213000 China

Corresponding Author  SUN Zhiqin， E?mail： 1257509030@qq.com

Keywords    colon cancer； rectal cancer； reintegration to normal living； social support； anxiety； depression； influencing factors

摘要  目的：调查结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活水平，并分析其影响因素。方法：采用便利抽样法，选取2022年11月—2023年6月在常州市2所三级甲等综合医院肿瘤科、胃肠外科住院及门诊复查的130例结直肠癌生存者为研究对象，采用一般资料调查表、重返正常生活指数 、社会支持评定量表、医院焦虑抑郁量表进行调查。结果：结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活原始总分为（80.40±11.10）分，校正總分为（73.09±10.09）分。是否保肛、主观支持、焦虑、抑郁是结直肠癌生存者日常功能的影响因素，性别、客观支持、抑郁是结直肠癌生存者自我感知的影响因素。结论：结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活受到中度限制，医护人员应重点关注未保肛、社会支持度较低、心理状况较差及女性结直肠癌生存者，实施个性化指导，促进结直肠癌生存者重返正常生活。

关键词  结肠癌；直肠癌；重返正常生活；社会支持；焦虑；抑郁；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.024

2020年全球癌症统计报告数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率分别居癌症第2位和第5位^[1]。随着医疗诊治水平的提高，结直肠癌生存者的5年相对生存率可达65%^[2]。疾病本身以及治疗的副作用导致病人生理、心理、社会问题突出，如生理上可能面临消化功能受损、疲乏等问题；心理上会出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪；同时还会出现无意识的逃避、社交功能下降等现象，严重影响病人重返正常生活（reintegration to normal living，RNL）的进程^[3?4]。重返正常生活是指将经历过失能性疾病或创伤后个体的躯体、心理及社会特征重组为一个和谐的整体，以便其能够重新适应良好的生活^[5]。其涉及病人重返工作岗位、恢复家庭和社会角色、休闲活动和娱乐追求以及处理生活事件、自理和进行日常功能的能力^[6]。重新回到正常的生活模式被认为是癌症病人的最终目标。目前，我国重返正常生活在结直肠癌生存者中的相关研究较少。已有研究显示，结直肠癌病人生存扩展期诸多健康需求未得到满足，直接影响病人心理健康、社会交往和日常生活^[7?8]。在癌症治疗结束3个月后，病人开始接受身体上的变化，重新评估自己的个人价值，并为重返正常生活做准备，对病人从疾病恢复期过渡到正常生活状态至关重要^[5，9]。因此，本研究对结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活现状进行调查，并探索其影响因素，以期为医护人员开展结直肠癌生存者重返正常生活干预和指导提供参考。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年11月—2023年6月在常州市2所三级甲等综合医院肿瘤科、胃肠外科住院及门诊复查的结直肠癌生存者为研究对象。纳入标准：1）病理诊断为结直肠癌，TNM分期^[10]为Ⅰ～Ⅲ期，手术或放化疗等治疗结束时间≥3个月；2）年龄≥18岁；3）意识清楚，理解和沟通交流无障碍。排除标准：1）合并其他肿瘤；2）患有精神或心理疾病；3）肿瘤复发或转移，目前正接受抗肿瘤治疗；4）存在严重的心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍。样本量计算公式：n=（u_α/2σ/δ）^2[11]，取双侧检验，检验水准为α=0.05，查表得u_0.05/2=1.96。查阅相关文献^[12]后σ取19.33，δ取3.53，代入上述公式计算得样本量为116例，考虑20%的样本遗失和无效应答情况，纳入样本量应为140例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、工作状态、肿瘤部位、治疗方案等项目。

1.2.2 重返正常生活指数（Reintegration to Normal Living Index，RNLI）

RNLI由Wood?Dauphinee等^[6]编制、胡爱玲等^[12]汉化，用于评价病人在疾病或严重创伤后能够重返正常生活的程度。RNLI是病人自评量表，包括日常功能（8个条目）和自我感知（3个条目）2个分量表，共11个条目，采用视觉模拟评分法（VAS）评分，各条目从“完全无法重返正常生活”到“完全重返正常生活”依次计0～10分，原始总分为0～110分，校正总分=（原始总分/110）×100，校正总分越高代表病人重返正常生活的程度越好，<60分表示重返正常生活受到严重限制，60～79分表示重返正常生活受到中度限制，80～99分表示重返正常生活受到轻度限制，100分表示重返正常生活没有受到限制。胡爱玲等^[12]检验结果显示，RNLI的Cronbach's α系数为0.885。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.87。

1.2.3 社会支持评定量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）

SSRS由肖水源^[13]编制，用于测评病人的社会支持情况，包括主观支持（4个条目）、客观支持（3个条目）、支持利用度（3个条目）3个维度，共10个条目，条目1～4和条目8～10为单选题，采用Likert 4级评分法；条目5包括5个子条目，每个子条目从“无”到“全力支持”依次计1～4分；条目6和条目7为多选题，选择“无任何来源”计0分，其他每项来源计1分，总分为12～66分，得分越高说明病人的社会支持水平越高，得分为12～<22分为低水平社会支持，22～44分为中等水平社会支持，>44～66分为高水平社会支持。该量表Cronbach′s α系数为0.92^[13]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.70。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）

HAD由Zigmond等^[14]于1983年研制，Leung等^[15]翻译汉化。HAD为自评量表，包括2个分量表，分别用于评定抑郁（7个条目）和焦虑（7个条目），共14个条目，每个分量表满分均为21分，得分0～7分为无焦虑/抑郁，8～10分为可疑焦虑/抑郁，11～21分为有焦虑/抑郁。该量表Cronbach's α系数为0.89^[16]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.75。

1.3 资料收集方法

调查者对治疗结束3个月后复诊的结直肠癌生存者疾病相关资料进行初筛，严格按照纳入及排除标准选择调查对象。向调查对象解释研究目的及方法，征得同意后发放问卷，告知问卷填写过程中的注意事项，对于无法独立完成问卷者，由调查者采用中立的语气阅读问卷条目，协助指导填写问卷，当场核验并回收问卷。本研究共发放问卷140份，回收有效问卷130份，问卷有效回收率为92.86%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件录入数据并进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。数据间相关性采用Spearman相关性分析，影响因素分析采用线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 结直肠癌生存者一般资料

本研究纳入结直肠癌生存者130例，其中男73例，女57例；直肠癌56例，结肠癌74例；年龄40～83（63.69±9.19）岁；小学及以下37例，初中59例，高中/中专23例，专科及以上11例；已婚121例，丧偶7例，未婚2例；不在职101例，在职29例；家庭月收入<3 000元37例，3 000～5 000元57例，>5 000元36例；城镇居民医保42例，城镇职工医保71例，新型农村合作医疗12例，其他5例；手术治疗21例，手术治疗+化疗92例，手术治疗+化疗+放疗17例；治疗时间3～12个月62例，>12～24个月26例，>24～36个月11例，>36个月31例；居住地为城镇72例，农村58例；未保肛11例；合并慢性病85例；造口25例，包括永久性造口14例。

2.2 結直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活得分

结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活原始总分为（80.40±11.10）分，校正总分为（73.09±10.09）分，其中，日常功能校正得分为（51.72±8.22）分，校正条目均分为（6.47±1.03）分；自我感知校正得分为（21.37±2.62）分，校正条目均分为（7.12±0.87）分。130例结直肠癌生存者中，有23.08%的病人重返正常生活受到轻度限制，69.23%的病人重返正常生活受到中度限制，7.69%的病人重返正常生活受到严重限制。结直肠癌生存者重返正常生活校正得分最高的条目为在住处附近活动，得分为（8.19±0.97）分；得分较低的条目为短途旅行、参与工作，得分分别为（3.57±2.44）分和（3.21±2.55）分。见表1。

2.3 结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活影响因素的单因素分析（见表2）

2.4 结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活与社会支持、焦虑、抑郁的相关性

结直肠癌生存者社会支持总分为（40.75±5.67）分；焦虑得分为4.00（2.00，5.00）分，抑郁得分为4.00（2.75，6.00）分。Spearman相关分析结果见表3。

2.5 结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活影响因素的多因素分析

分别以结直肠癌生存者重返正常生活的日常功能和自我感知得分为因变量，以单因素分析及相关性分析中有统计学意义的变量为自变量，进行线性回归分析。自变量赋值方式：年龄（40～<50岁=1，50～<60岁=2，60～<70岁=3，70～83岁=4）；性别（男=1，女=2）；文化程度（小学及以下=1，初中=2，高中/中专=3，专科及以上=4）；工作状态（不在职=1，在职=2）；家庭月收入（<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3）；是否保肛（否=1，是=2）；是否合并慢性病（否=1，是=2）；主观支持、客观支持、支持利用度、焦虑、抑郁原值代入。结果显示，是否保肛、主观支持、焦虑、抑郁是结直肠癌生存者日常功能的影响因素，共解释57.8%的总变异，见表4；性别、客观支持、抑郁是结直肠癌生存者自我感知的影响因素，共解释42.1%的总变异，见表5。

3  讨论

3.1 结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活受到中度限制

结直肠癌生存者受到疾病的困扰程度较大，尤其是进行肠造口的病人更易出现社会、家庭生活适应障碍等问题^[17]，且疾病治疗还会使病人出现一系列的生理、心理、社会问题，病人无法分配较多的精力为重返正常生活做准备^[18]，导致结直肠癌生存者重返正常生活水平降低。本研究结果显示，结直肠癌生存者重返正常生活校正总分为（73.09±10.09）分，有中等程度的重返正常生活受限，与Liu等^[19]研究结果一致。与年龄较大的病人相比，年轻的结直肠癌生存者对工作的重视程度较高，重返工作意愿较强，重返正常生活的水平较高^[20]。本研究结果还显示，日常功能校正条目均分为（6.47±1.03）分，低于自我感知校正条目均分[（7.12±0.87）分]，说明结直肠癌生存者日常功能受疾病的影响更大，其中短途旅行、参与工作与就业、家庭外活动相关的条目，其与在住处附近活动、在社区内活动、自我照顾等家庭内活动相关条目相比，得分更低，与胡爱玲等^[12]的研究结果相似。原因可能为：术后病人肠道结构和功能受损，会出现腹胀、腹泻等症状，尤其是造口病人形象改变，缺乏信心，认为自己外出活动会存在不便，给家人等带来负担，因此不愿外出；同时，由于疾病和治疗的原因，部分病人可能出现严重的疲乏症状，甚至难以维持家务和休闲活动^[21]，为避免外出活动时出现意外损伤，甚至加重病情，故不敢外出。长此以往会造成身体活动能力逐渐下降，活动范围缩小，病人更加难以重返正常生活。提示医护人员需给予年龄较大的结直肠癌生存者更多的支持、鼓励和指导，并开展丰富的健康教育，指导其选择合适的运动类型，如太极、八段锦、健身操等低强度运动，促使结直肠癌生存者提高身体素质，为重返正常生活做准备。

3.2 结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活的影响因素

3.2.1 未保肛的结直肠癌生存者日常功能水平较低

本研究结果显示，是否保肛是结直肠癌生存者日常功能的影响因素，与赵海蓉等^[17]研究结果相似。切除直肠及肛门会导致病人坐、骑自行车困难，被迫改变排便方式和排便途径，不能长距离行走等，病人术后1年的正常生活仍受到影响^[21]。尤其是年龄较大的造口病人，造口护理难度和成本较大，给日常生活带来困难，从而增加了病人挫败感，影响其重返正常生活^[22]。因此，医护人员应满足病人在癌症治疗后疾病和康复方面的需求，以家庭护理为导向，给予病人疾病及康复知识指导，可通过微信小程序及APP等提供造口护理用品使用方式指导；针对使用智能手机不熟练的老年造口病人，还可提供上门护理服务，帮助其更好地适应造口术后生活；还可建立互助小组群进行实时指导，并鼓励有造口护理经验的病人相互交流，共同解决造口护理问题，促进结直肠癌生存者早日回归正常生活。

3.2.2 男性结直肠癌生存者自我感知水平更高

本研究结果显示，性别是结直肠癌生存者自我感知的影响因素，男性结直肠癌生存者自我感知水平更高，与Couwenberg等^[23]的研究结果基本一致。原因可能与不同性别间的心理特点不同有关，同时，男性往往会承担更多的社会责任，其在癌症治疗结束后处理人际关系和应对生活事件的能力相对较高。提示医护人员及其照顾者应该给予女性病人更多的支持和引导，提供更多的疾病相关康复知识，帮助女性做好重返生活的前期准备工作。此外，同伴教育也是必要的，已重返正常生活的成功案例會增加病人信心，为女性结直肠癌生存者营造重返生活的有利氛围。

3.2.3 主观支持水平较高的结直肠癌生存者日常功能水平较高，而客观支持水平较高的结直肠癌生存者自我感知水平较高

本研究结果显示，社会支持是结直肠癌生存者重返正常生活的影响因素，主观支持水平较高的结直肠癌生存者日常功能水平较高，而客观支持水平较高的结直肠癌生存者自我感知水平较高，与崔天娇等^[24]研究结果相似。良好的社会支持有利于结直肠癌生存者顺利度过重返正常生活的过渡期；对于已经返岗的结直肠癌生存者，积极的社会支持有利于其适应和维持正常工作状态^[25]。建议在癌症治疗结束后评估病人身体、社交、心理等健康状况，及时满足结直肠癌生存者的健康需求，从不同的角度给予结直肠癌生存者支持，鼓励病人积极与家人、朋友沟通，减轻疾病带来的心理应激和压力，提高其重返正常生活水平。

3.2.4 焦虑、抑郁水平较高的结直肠癌生存者重返正常生活的水平较低

本研究结果显示，焦虑、抑郁是结直肠癌生存者重返正常生活的影响因素，焦虑、抑郁水平较高的结直肠癌生存者重返正常生活的水平较低，与Calman等^[26?27]研究结果相似。后续研究应将减少消极情绪的策略纳入结直肠癌生存者教育计划，以期改善其重返正常生活的适应水平。医护人员应重视结直肠癌生存者的心理社会评估，及时发现其可能存在的心理问题，可借助互联网开展线上心理咨询服务，在保障结直肠癌生存者信息安全的情况下鼓励其敞开心扉提出心理问题，帮助其增强回归正常生活的信心。

4  小结

本研究结果显示，结直肠癌生存者治疗结束3个月后重返正常生活受到中度限制，是否保肛、主观支持、焦虑、抑郁是结直肠癌生存者日常功能的影响因素，性别、客观支持、抑郁是结直肠癌生存者自我感知的影响因素。医护人员应关注未保肛、社会支持度较低、心理状况较差以及女性结直肠癌生存者，以家庭护理为导向，实施个性化指导，促进结直肠癌生存者重返正常生活。本研究仅调查了常州市2所三级甲等医院的结直肠癌生存者，样本代表性有限，缺乏对结直肠癌生存者重返正常生活动态过程的调查，后续研究可进行纵向研究及质性研究，深入挖掘我国结直肠癌生存者重返正常生活的影响因素。

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（收稿日期：2023-08-10；修回日期：2024-04-25）

（本文編辑 陈琼）