成人择期手术术前焦虑非药物管理审查指标的制订及障碍与促进因素分析

舒芳芳 包磊 朱丽群 沈春华 米元元 朱蓓 唐为定 屠海霞 黄燕 赵倩

Best evidence development of non?drug management of anxiety before elective surgery in adults and analysis of obstacle factors and facilitating factors

SHU Fangfang， BAO Lei， ZHU Liqun， SHEN Chunhua， MI Yuanyuan， ZHU Bei， TANG Weiding， TU Haixia， HUANG Yan， ZHAO Qian

Affiliated Hospital of Jiangsu University， Jiangsu 212001 China

Corresponding Author  ZHU Liqun， E?mail： 2495409460@qq.com

Keywords    preoperative anxiety； elective surgery； evidence review； obstacle factors； evidence?based nursing

摘要  目的：开展成人择期手术术前焦虑非药物管理的临床审查，构建基于证据的审查指标，系统分析障碍因素及促进因素，制定行动策略。方法：以渥太华研究应用模式为指导组建团队，确定临床问题，系统检索、评价及整合证据，构建审查指标及明确审查方法，开展临床实践行为的现状审查，并根据审查结果，从基于证据的变革、潜在采纳者和实践环境3个方面分析证据应用的障碍及促进因素，制定相应的行动策略。结果：最终纳入27条最佳证据，共制订16条审查指标进行质量审查，其中12条指标依从率<60%，其中9条指标依从率为0。对审查结果逐条分析，得出障碍因素：在证据变革方面，包括证据内容不具体、不可及；在潜在采纳者方面，包括增加护士工作量、护士缺乏相关知识和技能；在实践环境方面，包括缺乏多学科沟通机制、缺乏证据转化所需各项物质资料（如特异性的评估工具及流程、以病人需求为导向的术前教育材料等）；主要的促进因素为：医院具备良好的循证氛围、获得领导支持、具备项目开展所需的相关技术人员等。结论：成人择期手术术前焦虑非药物管理的最佳证据与临床实践存在较大差距，可通过系统地深度剖析证据临床应用的障碍因素，制定针对性策略，以促进证据融入临床。

关键词  术前焦虑；择期手术；证据审查；障碍因素；循证护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.024

术前焦虑是一种令人不愉快的恐惧和担忧的感觉^[1]，发生率高 ^[2]，使麻醉诱导复杂化、手术推迟或取消，是术后严重疼痛的独立预测因子^[3?4]。目前，临床常以药物治疗为主，但易引起麻醉后行为异常或认知障碍^[5?6]。加强术前各环节管理和应用非药物技术可预防、缓解术前焦虑，且能避免药物治疗相关的副作用，而国内针对术前焦虑的非药物管理研究少，尚未检索到相关指南、专家共识或护理标准以供临床参考。因此，本研究以渥太华研究应用模式（Ottawa Model of Research Use，OMRU）^[7]为指导组建团队，系统检索、评价及整合证据，构建审查指标及明确审查方法，开展临床审查，分析障碍因素并制定针对性的行动策略，为成人择期手术术前焦虑非药物管理证据临床转化提供参考。

1  资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用便利抽样法，选择手术室和术前焦虑发生率较高的胃肠外科、妇科、甲乳外科、脊柱外科4个病区为证据应用场所。2021年9月1日—9月30日，选取上述4个病区的370例择期手术病人作为临床审查对象。纳入标准：成人择期手术病人；知情同意参与本研究。排除标准：正在接受抗焦虑药物和/或抗抑郁药物治疗者；有明显的认知障碍或语言障碍者；因各种原因不能配合研究者。370例病人中，男94例，女276例；年龄（52.14±14.27）岁；局部麻醉手术12例，神经阻滞麻醉手术8例，椎管内麻醉手术13例，全身麻醉手术337例。同时审查5个证据应用场所的118名护士的术前焦虑非药物管理的知识水平和对证据应用的依从率。纳入标准：获得护士执业资格证书，工作年限≥1年，且同意参加本研究。排除标准：进修人员、研究期间休病/产假>3个月。以渥太华研究应用模式为指导分析证据在临床应用过程中面临的障碍和促进因素。本研究已通过医院伦理委员会的审批（审批号：KY2021H0902?7）。

1.2 组建循证团队

从上述4个病区及手术室遴选医护骨干组建护士主导的多学科团队，其中2名项目负责人负责项目的协调与统筹规划，1名循证护理专家负责项目的指导与督导，1名心理学教授、5名手术室及病区护士长负责项目进程、监督、沟通工作，1名麻醉科主任及4名主任医师负责医疗保障，5名科室护理骨干负责各病区资料收集、评价及临床应用，2名护理研究生负责数据收集及分析。

1.3 获取证据

本研究按照PIPOST[P（population）指证据转化和临床应用的目标人群，I（intervention）指系列干预措施，P（professional）指证据转化过程涉及的多学科相关专业人员，O（outcome）指证据转化所期待产生的变化的结局指标，S（setting）指对证据应用场所，T（type of evidence）指证据类型]结构化临床问题，并制定检索策略，根据证据的“6S”模型，自上而下分别检索UpToDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、美国国立指南库（NGC）、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国麻醉师协会（ASA）、美国围手术期注册护士协会（AORN）、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、PsycINFO、医脉通、中国知网、万方等数据库。英文检索词为：“preoperative/ before surgery/ before operation/ procedur*”“anxiet*/ anxious*/ nervous*/ vigilan*/ intens*/ worr*/ anxiolytic/ willies/ stewed”，中文检索词为：“术前焦虑/ 术前紧张/ 术前恐懼”。纳入的文献类型为临床决策、指南、证据总结、最佳实践手册、系统评价、专家共识。各数据库的检索时限为建库至2021年7月1日。最终纳入临床决策3篇、证据总结5篇、推荐实践1篇和系统评价6篇。

1.4 评价证据

1）文献质量评价：每篇文献均由2名经过系统的循证方法学培训的研究者独立评价，评价结论不一致时，邀请医院的循证护理学组组长参与评价，经讨论后决定是否纳入文献。默认临床决策为高级别证据，不再评价；证据总结、循证实践类文献，追溯其证据内容对应的原始文献，以原始文献对应的文献类型，采用相应的评价工具；对纳入的其他文献和追溯的原始文献均采用JBI 2016版的系列评价工具进行评价^[8]。2）证据评价：提取纳入文献中的证据，当结论不一致时，遵循高质量证据优先、最新发表优先、国内证据优先^[9]。采用《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》^[10]，将证据由高到低分为5个级别，形成证据初稿，再由循证团队成员组织专家会议，根据JBI证据FAME结构（证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness））^[11]对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，最终汇总适合本医疗机构转化的证据。

1.5 制定审查指标及基线审查

对纳入的证据以科学性、有效性、可行性、适宜性、灵活性、相关性、可追溯性的原则制定审查指标^[12]。循证小组成员经过3轮讨论，最终制订了16条审查指标及方法，并根据审查对象和内容确定审查方式，对手术室和术前焦虑发生率较高的胃肠外科、妇科、甲乳外科、脊柱外科4个病区开展临床审查，计算审查指标的依从率（依从率=执行例数/调查总例数×100%） 。此外，通过自制成人术前焦虑非药物管理的知识测评问卷调查5个科室118名护士的知识水平，问卷共23个条目，总分115分。

1.6 统计学方法

本研究各项审查指标及调查问卷所收集的数据均采用SPSS 22.0软件进行分析，定量资料符合正态分布，以均数±标准差（xs）表示，定性资料以例数、百分比（%） 表示。

2  结果

2.1 纳入的最佳证据

本研究经过证据提取、汇总和整合，分别从基本特征、筛查与评估、预防、干预、效果评价5个方面纳入证据27条^[13]，具体见表1。

2.2 证据审查结果

审查结果显示，成人择期手术病人术前1 d焦虑的发生率为31.89%，麻醉前焦虑发生率为69.46%。16条审查指标中，9条指标（指标1～3、7～8、11～12、14～15）的依从率为0，另3条指标（指标10、13、16）的依从率分别为22%、44%、12%，其他4条指标（指标4～6、9）的依从率>60%，分别为100%、100%、100%、81%。此外，5个科室118名护士知识测评问卷得分为（74.44±12.17）分，得分率为64.73%。

2.3 障碍与促进因素分析及对策拟定

基于基线审查结果，针对审查依从率<60%的审查指标，采用质性研究的方法，通过个人深入访谈，借鉴Sccot等^[14]研究中的评估方法访谈利益相关人群（护士长5人、护士12人、医生5人、病人10例）。访谈过程均全程录音，访谈结束48 h内，由研究者本人将录音内容转化为文字资料，并对每份资料按访谈日期、访谈地点、被访者编号、被访者类别等信息做好标记并保存。本研究通过Nvivo 11软件，采用内容分析法对访谈结果进行分析。本研究得出，在证据变革方面，障碍因素包括证据内容不具体、不可及；在潜在采纳者方面，障碍因素包括增加护士工作量、护士缺乏相关知识和技能；在实践环境方面，障碍因素包括缺乏多学科沟通机制、缺乏证据转化所需各项物质资料（如特异性的评估工具及流程、以病人需求为导向的术前教育材料等）；主要的促进因素为：医院具备良好的循证氛围、获得领导支持、具备项目开展所需的相关技术人员等。循证团队据此制定证据临床转化的有效对策，具体见表2。

3  讨论

3.1 准确制定术前焦虑非药物管理的审查指标是临床审查的基础

审查指标作为衡量质量改进和护理质量的标准，是判断护理人员实践活动是否符合最佳证据的判断依据^[11]，因此科学、准确地制定审查指标至关重要。本研究团队以多学科合作的方式，依据循证卫生保健模式，坚持制定审查指标的七大原则^[12]，从基于证据的变革、潜在采纳者、实践环境等多个方面采用头脑风暴的方式进行小组讨论，将证据进行合理的分解或合并，使每条指标只涵盖1条标准^[15]，明确“谁来做，何时做，怎么做”等问题^[16]，确保了审查指标的制定过程的科学性、有效性和严谨性。此外，审查方法严格依据审查指标而定，采用定量与定性相结合的方法，本研究中如音乐疗法、渐进式放松训练等操作类行为选择现场观察法，对于术前焦虑的规范评估、预保温和等待时间等记录类行为采用查阅医疗相关文件的方法；对于医护人员培训、病人个性化健康教育等需求采用知识考核或个人访谈的方法。制定的审查指标可信、可执行、可测量，且贯穿于临床实践的系统、实践者、病人层面，可全面评价证据应用对临床实践的影响。

3.2 基于审查结果动态分析障碍因素是术前焦虑非药物管理证据融入临床的保障

渥太华研究应用模式强调将研究应用于实践之前，应从基于证据的变革、潜在采纳者和实践环境3个方面评估证据转化中的障碍及促进因素^[7]。从临床审查结果显示，系统、实践者和病人层面的指标执行率均低，其中12项指标的执行率<60%，医院缺乏证据转化所需的变革物资，导致实践者不能规范地管理术前焦虑，这与付艳芬等^[17?18]研究一致，该研究指出新材料、设备、规范流程等物质资料的保障是证据转化的前提。知识问卷调查显示，医护人员的知识得分不高，这表明医护人员对于术前焦虑非药物管理的知识知晓不足，亟须进行系统的培训学习，分析原因可能为实践者对证据的重视不够以及缺乏相应的护理知识及管理技能^[19]。本研究对执行率<60%的指标进行利益相关人群访谈，并从基于证据的变革、潜在采纳者、实践环境3个层面，针对每条证据访谈医、护、患的接受度，剖析其障碍因素及促进因素。然而，证据转化是个持续、动态的过程，在实施与解决过程中必然会有新的障碍因素出现，相对应的障碍因素分析也是持续、动态的过程，应在实施过程中动态分析，及时做出调整^[20]。因此，需要充分利用促進因素，克服障碍因素，借助强大的领导力^[21]发展针对性的行动策略，将评估工具嵌入护理文书系统，根据评估结果拟定针对不同术前教育需求具体的宣教材料以及管理规范流程。

3.3 将证据可视化、完备所需物资材料是术前焦虑非药物管理证据成功转化的关键

术前焦虑被称为外科病人继疼痛之后的第六大生命体征^[22]，是术后严重疼痛的独立预测因子，与术后并发症发生率及死亡率密切相关^[23]，临床实践者往往偏爱于采用药物干预术前焦虑，而研究指出优化术前各环节等非药物措施可缓解术前焦虑^[24]，并能避免药物干预的不足^[25]。本研究通过障碍因素分析发现，缺乏证据转化所需的各项物质资料、证据内容未转化为护士可及的形式是阻碍证据应用的主要因素，因此，通过将证据可视化，完善物质资料，构建可操作性管理方案至关重要。首先，将评估工具植入信息系统，评估焦虑的程度、来源、既往焦虑病史等，从而筛查重点人群；同时，根据最佳证据内容，制作护教版术前焦虑非药物管理手册以及各种操作规范流程，为护士提供操作性工具，以便将证据内化为护士日常工作内容；其次，对于焦虑筛查阳性者，采用预防措施与非药物管理技术相结合的方式管理术前焦虑。此外，为高效地满足病人的术前教育信息需求，避免因术前教育信息的不对等引起的术前焦虑^[26]，制作形式多样的普适版和高级版健康宣教材料，并将术前教育信息模块化、信息化，指导护士根据病人的需求进行术前教育，从而减轻护士的工作量。对于病人特殊的术前教育需求，构建由护士、麻醉师、医生多学科术前教育团队，弥补护士宣教权限的不足。最后，为监控措施落实的同质化及标准化，发展相应的质控标准，确保证据高质量落地，最终实现最佳证据的有效传递及可持续性循环。

4  小结

术前焦虑是择期手术病人普遍存在的问题^[27]，而非药物干预作为缓解术前焦虑的主要手段，简便且有效，又可避免药物干预的弊端，因此，本研究以渥太华研究应用模式为理论框架，基于證据制定了术前焦虑非药物管理的审查指标，完成了将证据引入临床实践前的临床审查，明确了实践环境中缺乏证据转化所需的各项物质资料、证据内容未化为护士可及的形式是阻碍证据应用的最大障碍，并针对性地制订了行动策略。但由于本研究所纳入的证据多来源于国外研究，考虑到文化和地域差异，需在证据应用阶段进一步验证该行动策略的适宜性及可行性，从而形成符合我国国情的术前焦虑非药物管理方案。

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（收稿日期：2023-03-07；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）