老年营养风险指数临床应用的研究进展

代美 李昌秀 周静 袁欣悦 郑姗姗 刘书蕃

Research progress on clinical application of Geriatric Nutritional Risk Index in the elderly

DAI Mei， LI Changxiu， ZHOU Jing， YUAN Xinyue， ZHENG Shanshan， LIU Shufan

Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author  LI Changxiu， E?mail： 1052949945@qq.com

Keywords    the elderly； nutritional risk assessment； Geriatric Nutrition Risk Index； nursing； review

摘要  介绍老年营养风险指数基本情况，综述老年营养风险指数在临床中的应用进展以及价值，分析其优势及局限，以期为临床医护人员应用老年营养风险指数提供借鉴。

关键词  老年人；老年营养风险评估；营养风险指数；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.020

随着人口老龄化进程的不断加剧，老年住院病人病例数逐渐增加。由于机体功能衰退、慢性病共存以及药物等影响，老年住院病人营养不良现状日益严峻^[1?2]。营养不良是病人住院时间延长、不良临床结局和病死率的独立危险因素，给家庭和社会造成了沉重的经济负担^[3]，已成为影响老年病人健康的主要问题。在进行营养支持治疗前，需对病人进行营养风险评估。选择靶向精准的老年住院病人营养风险评估工具有利于及早识别营养不良，及时进行科学干预，预防不良临床结局发生^[4]。目前，国内外常用的老年住院病人营养风险评估工具包括微型营养评价法（Mini Nutrition Assessment，MNA）、微型营养评估简表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA?SF）、营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）、主观全面评定（Subjective Global Assessment，SGA）和营养不良通用筛查工具（Malnutrition Undernutrition Screening Tool，MUST）等，不同的评估工具各有侧重点且有所限制。MNA虽是国际指南推荐的营养风险评估工具，但不适用于认知障碍者，且内容较多需专业人员才能完成评估；MNA?SF相对MNA操作简单省时，但特异性较差、敏感度低容易造成漏诊；NRS 2002无法评估水肿、腹水、卧床等病人；SGA无营养相关实验室指标且耗时较长，MUST体质指数测量和计算复杂且完成率低。以上评估工具均含有部分主观指标，适用于意识清醒、沟通良好的病人，对于意识不清、病情危重的老年病人并不适用。老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）是专门针对老年住院病人营养评估的特异性工具，不仅能客观地反映病人营养状态、及早识别营养不良，而且具有预测价值^[5]。现综述GNRI在临床中的应用进展以及价值，并分析优劣势，以期为临床医护人员应用GNRI提供借鉴。

1  GNRI概述

1.1 概念

GNRI由法国学者Bouillanne等^[5]于2005年提出，GNRI是在营养风险指数（Nutritional Risk Index，NRI）基础上提出，主要用于老年住院病人营养风险评估，评估指标由血清白蛋白、体重和身高3个营养客观指标构成，评估方式易于操作，能用于意识不清、卧床老年病人。

1.2 GNRI的计算公式及评估标准

GNRI的计算公式^[5]：GNRI=[1.489×血清白蛋白值（g/L）]+[41.7×（实际体重/理想体重）]。为了保证白蛋白的权重，减轻疾病状态（水肿和胸、腹腔积液）对体重的影响，在GNRI计算公式中，若实际体重>理想体重，则实际体重/理想重量=1；若实际体重<理想体重，则按照实际比值进行计算。理想体重采用Lorentz公式计算，男性：理想体重＝身高-100-[（身高-150）/4.0]；女性：理想体重=身高-100-[（身高-150）/ 2.5]。病情危重、意识不清卧床病人的身高可通过测量膝高估算，男性：身高=2.02×膝高（cm）-0.04×年龄+64.19；女性：身高=1.83×膝高（cm）-0.24×年龄+84.88。此类病人的GNRI值是3次重复测量结果的平均值。GNRI评估标准分为4个等级^[5]：<82为高营养风险，82～<92为中营养风险，92～98为低营养风险，>98为无营养风险。

2  GNRI的临床应用及价值

2.1 GNRI在不同疾病中的应用

2.1.1 GNRI在透析性慢性肾脏疾病中的应用

蛋白质?能量消耗（protein?energy wasting， PEW）是导致透析病人生存率低、死亡率高的主要原因之一^[6]，K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）明确提出对透析病人进行营养风险评估对改善预后具有重要意义^[7]。目前，GNRI被广泛应用于维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）和维持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）病人的营养风险评估、死亡风险预测。汪炜等^[8]的研究结果显示，GNRI与肌酐、三酰甘油、总胆固醇等营养指标呈正相关，表明GNRI可以评估透析病人的营养状态。王颖等^[9]证实基于GNRI分层式饮食干预可改善老年MHD病人营养状况，增强其自我效能。炎症反应是PEW的重要组成部分^[10]，炎症标志物DcR3、白细胞介素（IL）?6能够反映炎症且可预测MHD和MPD病人的死亡风险，而DcR3对病人长期生存率的预测优于血清白蛋白和IL?6^[11?13]。研究发现，GNRI与IL?6、DcR3呈负相关^[14?15]。Beberashvili等^[16]研究表明，GNRI與血尿酸呈正相关。Kobayashi等^[17]研究发现，GNRI随着年龄增长、透析时间延长而显著降低；Tsai等^[18]应用GNRI评估104例年龄≥65岁的血液透析病人的研究发现，GNRI<92与高促红细胞生成素抵抗指数（Erythropoietin Resistance Index， ERI）相关。由此可见，不仅可以根据GNRI的营养风险等级对病人进行有效的营养干预，而且GNRI与MHD和MPD病人临床指标以及年龄和透析时间相关。

2.1.2 GNRI在非透析性肾脏疾病中的应用

相关研究表明，GNRI适用于非透析慢性肾脏病3～5期老年病人的营养风险评估，GNRI的风险等级与病人住院时间和不良结局风险密切相关^[19?20]。Kiuchi等^[21]研究发现，老年病人更易存在中高度营养风险。王君等^[22]运用GNRI评估慢性心肾综合征（CRS）病人结果显示，中高营养风险的CRS病人预后不良风险明显增加。Xiong等^[23]研究表明，GNRI能预测急性肾损伤危重病人的生存率。可见，GNRI可以作为非透析肾脏疾病的营养风险评估工具和预测指标。

2.1.3 GNRI在肿瘤疾病中的应用

目前，GNRI已应用鼻咽癌、非小细胞肺癌、膀胱癌、血液肿瘤和消化系统肿瘤（食管癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌）等方面。GNRI可以用于老年鼻咽癌同时期放化疗病人的营养状况评估且高营养风险可作为预测老年鼻咽癌病人的临床预后指标^[24]。张晓楠等^[25]探索了GNRI在老年非小细胞肺癌病人预后评估中的应用价值，并基于GNRI构建预测老年非小细胞肺癌病人预后的列线图模型。GNRI是膀胱和肝癌病人术后并发症的预测指标^[26?27]，是老年弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤病人预后的独立因素且提示GNRI≥99分的病人预后情况较好^[28]。GNRI不仅可以用于放射治疗食管癌病人营养风险评估^{[29? 30]}，还可以是老年食管鱗癌病人根治性切除术预后的独立指标^[31]。吴寒寒等^[32]研究显示，可采用GNRI对老年胃癌病人行术前营养风险评估，对GNRI<92.21的病人需要积极进行营养治疗。结直肠癌病人术后营养不良定义为GNRI 66，GNRI越低，术后并发症越高、生存率越低^[33]。黄璐娇等^[34]研究表明，GNRI适用于老年癌症及非癌症病人的营养风险筛查评估，住院时间均随营养风险程度的升高而延长，但在不同的营养风险分组中，癌症病人住院时间均长于非癌症病人。

2.2 GNRI预测临床结局的价值

GNRI预测病人不良临床结局的价值已被多项研究证实。GNRI既能动态检测病人的营养状态^{[22， 35]}，又能很好地预测及评估透析病人的全因死亡率和不良心血管结局风险^[36]。GNRI联合细胞外液/细胞内液可以提高预测MHD死亡结局的能力^[37]。目前，应用GNRI识别透析病人的营养不良风险、全因死亡和心血管结局风险的界值暂无统一标准，但均≥90。Yamada等^[38]研究表明，GNRI界值设为91.2 能准确识别透析病人营养不良风险，Kobayashi等^[17，39]表明GNRI预测死亡风险的界值分别为90和98，Takahashi^[36]表明研究中GNRI的界值<92.2，Panichi等^[40]研究中GNRI<92时是全因死亡风险的有效预测界值，但对发生心血管事件的预测能力较差。而Kiuchi等^[21]对慢性肾脏病病人的研究表明，GNRI<92和GNRI≥92的病人进入透析治疗等终点事件的风险差异无统计学意义。多项研究证实，GNRI能评估不同癌症及不同治疗方式的老年病人营养风险状况且能预测不良临床结局、生存率以及住院时长^[24，26?28]。张世瑶等^[41]研究结果显示，GNRI结合血浆F/A能更好地预测放化疗老年直肠癌病人的预后。但不同肿瘤和不同治疗方式的GNRI预测界值各不相同。老年肝癌病人术后并发症GNRI的最佳截断值为97.88^[27]，老年病人非小细胞癌GNRI>97.09^[25]，弥漫性大B细胞淋巴瘤GNRI≥99.00^[28]，结外NK/T细胞淋巴瘤中以GNRI以97.85为最佳截断值^[42]。

2.3 GNRI与其他营养风险评价工具的对比

国内外学者将GNRI与其他营养评价工具进行了对比及相关性分析。Yamada等^[38]以透析病人最有效的营养不良?炎症评分（Malnutrition?Inflammation Score，MIS）为标准，将GNRI与MNA、MST、MUST、NRS 2002 4种营养风险评估工具进行比较，结果显示GNRI能更好识别病人营养风险状况，并指出GNRI是鉴别血液透析病人营养风险最简单、有效的工具。2015年，Camiel等^[43]将GNRI与MIS相比，结果显示两者营养评估效果一致，但GNRI的结果可重复性更强；对心血管不良事件预测价值GNRI低于MIS，但对病人全因死亡率的预测比MIS、BMI、SGA 及标准化蛋白氮呈现率等营养指标更好。与SGA相比，GNRI营养不良评估的敏感性更高且能预测病人的住院时长^[20]。一项多中心队列研究将适用于ICU病情危重、意识不清卧床病人的营养风险评估重症营养风险评分表（NUTRIC score）与GNRI用于预测急性肾损伤危重病人死亡风险，结果显示，GNRI比NUTRIC评分具有更高的预测价值^[23]。预后营养指数（ Prognostic Nutritional Index，PNI）能准确、定量地评估消化道肿瘤病人预后^[44]，舒显竹等^[29]将PNI、GNRI用于评价老年食管癌病人的研究发现两者具有线性关系，GNRI营养不良检出率比PNI更高。

3  GNRI 临床应用的优势及存在的不足

3.1 GNRI在临床应用中的优势

GNRI具有较大的临床应用价值。首先，GNRI的评价指标均为客观指标，不易受主观因素影响且操作简单省时^[5]。其次，GNRI使用理想体重替代实际体重，解决了卧床、意识不清病人的体重获得问题，并针对老年病人的特殊性，提出通过测量膝高估算身高，降低了老年病人由于肌肉无力、关节变形等诸多因素对准确身高的影响^[45]。再次，GNRI可用于评估不同疾病的老年病人营养风险和长期的营养监测，与MNA、MST、MUST、NRS 2002和SGA等量表相比，GNRI在识别病人营养风险上具有较好的准确性、敏感性和特异性^[38]，比NUTRIC更能预测危重症病人的死亡风险^[23]。此外，GNRI能用于指导预测模型和营养干预方案的构建^[9，25]。

3.2 GNRI在临床应用中的不足

GNRI虽已在老年病人中广泛应用，但仍存一定的局限性。GNRI营养评估和预测的诊断界值各不相同，导致了各研究结果间缺乏可比性。GNRI评估指标中的血清白蛋白和体重受水肿、急慢性炎症状态等非营养因素影响。GNRI不能充分反映病人脂肪代谢和炎症状态^[45]，对膳食摄入量的变化^[46]以及对MPD病人营养状态的动态变化敏感性低^[47]。也有研究指出，GNRI对发生心血管不良结局的预测能力不佳^[40，48]。

4  小結及展望

营养不良已成为老年病人显著的临床问题，影响其疾病的发生与发展，甚至导致死亡。客观、准确的营养风险评估工具对营养筛查至关重要，也是制定精准、科学、合理、有效营养干预措施的关键。虽然临床有多种营养评估工具，但老年病人营养评估工具暂未有统一的标准，加之老年病人受机体功能衰退、慢病共病影响，致使其他营养风险评估工具的应用受到了限制。而GNRI是目前针对老年住院病人而提出的特性营养评估工具，与临床常使用的其他营养评估工具相比较，指标客观且容易获得、操作简单，敏感性、特异性和准确性高。国内外学者大量的研究已证实，GNRI既能准确、客观识别不同疾病老年病人的营养状况，又能作为营养干预指导工具和不同疾病老年病人住院时长、预后以及死亡率的预测指标。因此，临床医护人员应用GNRI评估老年住院病人营养状况，并基于GNRI评估结果及时对病人进行有效的营养指导与干预，是改善老年住院病人营养不良现状、促进健康老龄化的有效途径。

目前，国内学者将GNRI应用于评估透析、癌症等疾病的老年病人营养风险评估与预测的研究中，在其他老年病人疾病中应用价值也在逐步探索，还有学者基于GNRI构建了预后预测模型和营养干预方案。但GNRI在营养风险评估和预测价值两方面的研究仍有未知。首先，尚未有研究指出GNRI营养风险评估以及动态评估的最佳时间；其次，应用GNRI监测血液透析病人死亡率的最佳持续时间未知；再次，临床结局预测价值的研究主要以单中心回顾性研究居多且在不同研究中GNRI的预测界值各不相同；最后，GNRI对透析病人心血管发生率的预测作用以及是否适用于动态评估病人营养状况仍有争议；另外，GNRI在构建预测模型和营养干预方案的应用价值需进一步研究。鉴于此，未来对GNRI的研究可以从两个方面进行，第一，开展大规模前瞻性的研究深入探索GNRI最佳评估时间和预测界值以及在营养动态评估中的应用价值，以期应用GNRI更快速、准确地评估病人营养状况和预测病人预后；第二，探讨基于GNRI构建的营养预测模型和干预方案的应用效果。

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（收稿日期：2023-10-11;修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）