急性胆管炎患者的致病微生物和相关临床特征分析

郝素平 顾蓓青 郝建宏

[摘要] 目的 分析急性膽管炎患者的致病微生物和相关临床特征。方法 收集并分析2019—2022年海宁市人民医院229例急性胆管炎患者的胆汁培养结果和相关临床资料。结果 229例患者中160例胆汁培养结果阳性（69.87%），其中58例为多种细菌混合感染。160例阳性胆汁标本共分离出病原菌227株，其中革兰阴性菌136株（59.91%），革兰阳性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%）；混合感染以大肠埃希菌与屎肠球菌混合最为常见（10/58，17.24%）。革兰阴性菌对阿米卡星、替加环素的敏感度最高，而革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素和替加环素高度敏感。既往胆道手术史和肝硬化均是发生胆道感染的独立危险因素（P<0.05）；肝硬化是发生混合感染的独立危险因素（P<0.05）。结论 急性胆管炎致病微生物分布复杂，且对常用抗菌药物有一定的耐药性。对既往有胆道手术史、肝硬化、慢性肾功能不全的急性胆管炎患者，临床医生应予以高度关注，合理选择初始抗菌药物。

[关键词] 急性胆管炎；致病微生物；抗菌药物；临床特征

[中图分类号] R446.5      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.007

Analysis of pathogenic microorganisms and related clinical features in patients with acute cholangitis

HAO Suping1， GU Beiqing1， HAO Jianhong2

1.Department of Clinical Laboratory， Peoples Hospital of Haining， Haining 314400， Zhejiang， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Peoples Hospital of Haining， Haining 314400， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze pathogenic microorganisms and related clinical features in patients with acute cholangitis. Methods The pathogenic microorganism culture results and related clinical data of 229 patients with acute cholangitis in Peoples Hospital of Haining from 2019 to 2022 were collected and analyzed. Results Among 229 patients， 160 （69.87%） patients were positive in bile culture， of which 58 patients were infected with multiple bacteria. A total of 227 strains of pathogenic bacteria were isolated from 160 positive bile specimens， of which 136 （59.91%） strains were Gram-negative， 79 （34.80%） strains were Gram-positive and 12 （5.29%） strains were fungi. Escherichia coli mixed with Enterococcus faecium was the most common infection （10/58， 17.24%）. The susceptibility rate of Gram-negative bacteria to amikacin and tigecycline was the highest， and Gram-positive bacteria were highly sensitive to linezolid， vancomycin and tigecycline. Previous biliary surgery history and cirrhosis were independent risk factors for biliary tract infection （P<0.05）. Cirrhosis was an independent risk factor for co-infection （P<0.05）. Conclusion The pathogenic microorganisms of acute cholangitis are complex in distribution and have some resistance to common antibiotics. Clinicians should pay close attention to patients with acute cholangitis who have a history of biliary tract surgery， cirrhosis and chronic renal insufficiency， and rationally select initial antibiotics.

[Key words] Acute cholangitis; Pathogenic microorganisms; Antibacterial agents; Clinical characteristics

急性胆管炎是常见的消化系统疾病，多由胆道系统梗阻继发细菌感染引起。由于其复杂的病理生理机制，可并发菌血症、感染性休克或多脏器功能衰竭等严重疾患，危及患者生命。早期抗菌药物的合理应用是急性胆管炎治疗的关键，对其病程有着极其重要的影响[1-5]。目前，由于抗菌药物的不规范应用，导致致病微生物的特性在不同区域、不同时期具有一定差异[6-7]。此外，不同临床特征的患者，也可能影响抗菌药物的选择[8]。因此，及时了解本地区现阶段急性胆管炎的致病微生物特性及其相关临床特征，对靶向选择初始抗菌药物并提高治疗效果具有重要临床意义。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集2019—2022年海宁市人民医院229例急性胆管炎患者的胆汁培养结果和相关临床资料，其中临床资料包括性别、年龄、临床症状（全身炎症反应综合征、低蛋白血症、黄疸）、合并症（糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性肾功能不全）、胆道手术史。患者均签署知情同意书。纳入标准：符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》[9]中急性胆管炎诊断标准。排除标准：①未进行胆汁培养的急性胆管炎患者；②伴有严重神经系统、免疫系统和血液系统功能障碍者；③合并其他感染性疾病者。本研究经海宁市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022伦审83号）。

1.2  方法

1.2.1  標本收集  采样前各设备和仪器严格消毒，操作或手术过程中留取3～5ml胆汁注入无菌培养管中，2h内送检验科进行病原菌培养和药敏试验。

1.2.2  病原菌培养及药敏试验方法  严格遵循《全国临床检验操作规程》[10]。通过Bact/Alert 3D 自动培养分析仪（法国生物梅里埃公司）对病原菌进行培养。培养3d后通过VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析仪（法国生物梅里埃公司）对分离病原微生物进行菌种鉴定和药物敏感试验。粪肠球菌ATCC 29212、大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603为质控菌株。

1.3  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，采用二元Logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  病原菌检出情况

229例患者中160例胆汁培养结果阳性（69.87%），其中58例为多种细菌混合感染。混合感染中2种细菌感染49例（21.40%），3种细菌感染9例（3.93%），混合感染以大肠埃希菌和屎肠球菌混合最为常见（10/58，17.24%）。160例阳性胆汁标本共分离出病原菌227株，其中革兰阴性菌136株（59.91%），革兰阳性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%），见表1。

2.2  主要致病微生物的耐药性

革兰阴性菌对阿米卡星、替加环素的敏感度最高，但大肠埃希菌的耐药率高于肺炎克雷伯菌，在头孢类和喹诺酮类抗菌药物中尤其明显，而肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药，见表2。革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素和替加环素高度敏感，除四环素外，屎肠球菌对其他抗生素的耐药率均高于粪肠球菌，见表3。

2.3  急性胆管炎致病微生物感染相关临床特征分析

急性胆管炎胆汁细菌培养阳性与既往有胆道手术史、肝硬化、慢性肾功能不全病史有关（P<0.05），见表4。多因素Logistic回归分析发现胆道手术史和肝硬化均是发生胆道感染的独立危险因素（P<0.05），见表5。将容易出现胆汁细菌培养阳性的因素进行混合细菌感染的单因素和多因素分析，结果显示肝硬化是发生混合细菌感染的独立危险因素（P<0.05），见表6、表7。

3  讨论

本研究结果显示，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主的肠道杆菌是急性胆管炎的主要病原菌，与既往研究相似[11-13]。本研究中多种细菌的混合感染率低于单种细菌，可能与没有进行厌氧菌培养有关，与既往报道不同[14-15]。与单种细菌感染不同，多种细菌混合感染往往病情较重，患者需要根据胆汁培养结果调整抗菌治疗方案，体现常规胆汁培养的重要性。

对病原菌的耐药性研究发现，革兰阴性菌对阿米卡星、替加环素的敏感度最高，但对二、三代头孢类和喹诺酮类抗菌药物的耐药性较高，尤其是大肠埃希菌，可能与过去临床上该两类抗菌药物的不规范应用有关。因此，在早期经验性选用抗菌药物治疗时，要慎重选用这些药物。革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素和替加环素高度敏感，其中屎肠球菌对红霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、氨苄西林有较高的耐药性。在对革兰阴性菌的研究中发现，超广谱β内酰胺酶阳性率在大肠埃希菌中高达41.67%，可能与临床上经验性用药多采用广谱抗生素、未及时根据药敏试验结果调整抗菌治疗方案有关。

急性胆管炎通常由胆道梗阻或奥狄括约肌功能不全导致病原微生物逆行进入胆道引起[16]。本研究发现，胆汁培养阳性与年龄、性别、全身炎症反应综合征、黄疸、糖尿病、低蛋白血症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障碍无关。除胆总管结石、肝胆胰恶性肿瘤引起的胆道梗阻外，胆汁培养阳性与胆道手术史、肝硬化、慢性肾功能不全病史有关，其中胆道手术史和肝硬化均是发生胆道感染的独立危险因素。既往有胆道手术史的患者，易出现奥狄括约肌功能不全，导致十二指肠-胆道反流，细菌移位。将容易出现胆汁细菌培养阳性的因素进行混合感染的多因素分析，发现肝硬化是发生混合感染的独立危险因素。推测肝硬化患者存在肝脏网状内皮系统损伤，中性粒细胞、自然杀伤细胞及单核吞噬细胞活力下降，抗体、补体合成减少，导致机体免疫功能减弱，降低对细菌、内毒素的清除能力；且肝硬化患者机体存在一系列胆汁酸改变，总粪胆酸减少导致肠道菌群过度生长，因门脉高压导致的肠道通透性增加，易导致细菌移位；从而增加细菌的感染率[17-19]。而慢性肾功能不全患者的肾脏长期存在严重损伤，导致体内中性粒细胞功能受损，淋巴细胞数量下降，免疫功能减弱，容易造成细菌大量繁殖[20]。

综上所述，急性胆管炎病原微生物分布复杂，不仅有一定比例的混合感染，且病原微生物对抗菌药物的耐药性也不容忽视。对既往有胆道手术史的急性胆管炎患者，可选择哌拉西林他唑巴坦等对革兰阴性菌敏感性较高的药物。而对合并慢性肾功能不全、肝硬化的患者，需考虑有致病微生物混合感染的可能，可选用替加环素，或联合应用哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺或万古霉素。

本研究纳入患者来自一家基层医院，引起急性胆管炎的胆道梗阻原因相对较少，且胆道引流前胆汁取样困难，那些未行胆汁培养的急性胆管炎患者未纳入研究，在一定程度上影响致病微生物特性及相关临床特征的全面性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–07–26）

（修回日期：2024–04–09）