脑卒中吞咽障碍患者IOE风险评估及模型构建

蔡晓调 陆艳

[摘要] 目的 探討脑卒中吞咽障碍行间歇经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）发生误吸的风险评估及模型构建。方法 选取2020年1月至2022年12月温州医科大学附属第二医院就诊的脑卒中吞咽障碍行IOE的146例患者为研究对象，根据IOE后是否误吸将其分为未误吸组（117例）和误吸组（29例），收集患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析患者发生误吸的危险因素，并建立列线图预测模型，利用C指数进行区分度评价，校准曲线进行列线图拟合度检测。结果 两组患者的脑卒中病史、误吸史、脑卒中部位、自主咳嗽、洼田饮水试验、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、置管体位、置管深度比较差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，有脑卒中病史、有误吸史、脑卒中部位为脑干、洼田饮水试验4～5级、NIHSS评分高、侧卧位置管、置管深度低均是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的危险因素（P<0.05），自主咳嗽是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的保护因素（P<0.05）；列线图预测模型判断误吸风险的C指数为0.705（95%CI：0.591～0.857），Hosmer-Lemeshow检验模型的拟合度良好；受试者操作特征曲线结果显示列线图预测模型的曲线下面积为0.756，敏感度为75.42%，特异性为77.09%。结论 脑卒中病史、误吸史、脑卒中部位、自主咳嗽、洼田饮水试验、NIHSS评分、置管体位、置管深度均是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的影响因素，模型构建成功，构建的模型有良好的区分度和拟合度。

[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；间歇经口至食管管饲法；风险评估；预测模型

[中图分类号] R747.9      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.005

IOE risk assessment and model construction in stroke patients with dysphagia

CAI Xiaodiao1， LU Yan2

1.Department of Rehabilitation， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325200， Zhejiang， China; 2.Department of Comprehensive Rehabilitation， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325200， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the risk assessment and model construction of intermittent oro-esophageal tube feeding （IOE） for stroke patients with dysphagia. Methods A total of 146 patients with stroke dysphagia who received IOE in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2020 to December 2022 were selected as study objects. According to whether or not they were aspirated after IOE， they were divided into non-aspiration group （117 cases） and aspiration group （29 cases）. Clinical data of patients were collected. Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of aspiration in patients， and a nomogram prediction model was established. The C-index was used for differentiation evaluation， and the calibration curve was used to detect the nomogram fit degree. Results There were statistically significant differences in stroke history， aspiration history， stroke site， spontaneous cough， Wada drinking water test， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score， catheter placement position， and catheter depth between two groups （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that stroke history， aspiration history， brain stem location of stroke， grade 4 to 5 of Wada drinking water test， high NIHSS score， lateral position tube， and low catheter depth were all risk factors for aspiration in IOE patients with dysphagia of stroke （P<0.05）， spontaneous cough was a protective factor for aspiration in IOE patients with dysphagia of stroke （P<0.05）. The C-index of nomogram prediction model to judge aspiration risk was 0.705 （95%CI： 0.591-0.857）， and Hosmer-Lemeshow test model fit well. The receiver operating characteristic curve results showed that the area under the curve of nomogram prediction model was 0.756， the sensitivity was 75.42%， and the specificity was 77.09%. Conclusion Stroke history， aspiration history， stroke site， spontaneous cough， Wada drinking water test， NIHSS score， placement position， and placement depth were all influential factors for aspiration in IOE patients with stroke dysphagia. The model was successfully constructed， and the constructed model had good differentiation and fitting degree.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Intermittent oro-esophageal tube feeding; Risk assessment; Prediction model

脑卒中后多数患者存在吞咽障碍，需要留置胃管给予营养支持，但留置胃管易导致患者误吸[1-5]。研究发现留置胃管患者过早拔管可带来诸多风险，因此应尽早改善患者的吞咽功能，确定最佳拔管时间或改善管饲方法[6-7]。间歇经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）是一种通过胃嘴插管、食管插管将营养物质输送到消化道的饲养方法，近几年IOE在吞咽障碍治疗中取得较好的临床效果，已被广泛推广应用，但因操作涉及插入外部导管，仍存在误吸等并发症风险，需进一步探究预测误吸的危险因素以及时调整饲养方案[8-10]。本研究旨在对脑卒中吞咽障碍患者施行IOE的风险进行评估，并构建预测模型，以帮助临床医生更好地预测患者误吸风险，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2020年1月至2022年12月于温州医科大学附属第二医院就诊的脑卒中吞咽障碍行IOE的146例患者为研究对象，根据IOE后是否发生误吸将其分为未误吸组（117例）和误吸组（29例）。未误吸组患者男59例，女58例，年龄52～80岁，平均（65.91±13.87）岁；误吸组患者男16例，女13例，年龄53～81岁，平均（66.79±13.81）岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：伦审2022-K-259-01）。所有患者均愿意接受本研究治疗方案，并自愿签署知情同意书。

1.2  纳入、排除标准

纳入标准：缺血性脑卒中患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]的诊断标准；脑出血患者符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[12]的诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像证实；存在吞咽障碍，洼田饮水试验2级以上；首次采用IOE；年龄≥18岁。排除标准：脑卒中发病2周内出现活动性感染或发热者；有精神疾病或意识不清、昏迷患者；有食管梗阻、口腔、咽喉占位病变及慢性呼吸系统疾病的患者；短暂性脑缺血发作、颅脑外伤、恶性肿瘤患者；依从性差的患者；临床资料不完整的患者。

1.3  观察指标

①基本资料：性别、年龄、既往史等。②临床资料：脑卒中类型、脑卒中部位、自主咳嗽、洼田饮水试验、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分等。    ③生化指标：血清白蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、中性粒细胞比率、淋巴细胞比率等。④置管相关数据：置管体位、IOE管径、置管深度、喂养次数等。⑤药物治疗情况：促胃动力药、化痰止咳药、呼吸兴奋剂等。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料及等级资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；采用多因素Logistic进行回归分析，建立列线图预测模型，C指数进行区分度评价，用校准曲线进行列线图拟合度检测，绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的临床资料比较

两组患者的脑卒中病史、误吸史、脑卒中部位、自主咳嗽、洼田饮水试验、NIHSS评分、置管体位、置管深度比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  多因素Logistic回归分析结果

將表1中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，有脑卒中病史、有误吸史、脑卒中部位为脑干、洼田饮水试验4～5级、NIHSS评分高、侧卧位置管、置管深度低均是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的危险因素（P<0.05），自主咳嗽是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的保护因素（P<0.05），见表2。

2.3  列线图预测模型建立结果

综合多因素Logistic回归分析结果构建脑卒中患者列线图，预测吞咽障碍患者行IOE的误吸情况。根据不同影响因素的赋值计算总分值，将总分值与列线图底端的误吸风险对应，找到相应的误吸率水平，从而预测患者未来的误吸情况，总分越高，患者误吸风险越高，见图1。

2.4  列线图预测模型验证结果

列线图预测模型判断误吸风险的C指数为0.705（95%CI：0.591～0.857），校准曲线显示该列线图模型误吸风险的预测发生概率和实际发生概率一致性较好，Hosmer-Lemeshow检验模型的拟合度良好（P=0.431），见图2。

2.5  列线图预测模型预测价值分析

ROC曲线结果显示列线图预测模型的曲线下面积为0.756，敏感度为75.42%，特异性为77.09%，具有较高的预测价值，见图3。

3  讨论

IOE是一种通过鼻或口腔插入管道将营养物质输送到食管和胃中的方法，已被广泛应用于脑卒中吞咽障碍，然而，误吸是IOE最常见的并发症，对其应用造成一定影响，故寻找误吸危险因素对探索脑卒中吞咽障碍治疗方式具有积极意义[13-17]。本研究结果显示，有脑卒中史和误吸史、脑卒中部位为脑干、洼田饮水试验4～5级、NIHSS评分高、侧卧位置管、置管深度低均是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的危险因素，自主咳嗽是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的保护因素，这与李艳芳等[18]的研究结果类似。分析原因：①脑卒中病史：脑卒中患者本身存在神经功能损伤及吞咽困难等问题，可增加误吸风险；②误吸史：若患者既往有误吸的经历，意味着他们已存在吞咽困难或肌力减弱等問题，更易在IOE过程中发生误吸；③脑卒中部位：脑卒中的发生部位可对吞咽功能造成不同程度的影响，如大脑半球损伤可引起吞咽肌肉的瘫痪，脑干和延髓损伤则可导致吞咽的协调功能失调，这些因素均可增加患者在IOE过程中发生误吸的风险；④自主咳嗽能力：自主咳嗽是防止误吸的重要机制之一，脑卒中患者若存在肌力减弱或神经功能障碍，可导致自主咳嗽能力下降，增加误吸风险；⑤洼田饮水试验：洼田饮水试验是评估吞咽功能的常用方法，通过观察患者在饮水时是否出现咳嗽、呛咳等反应以判断吞咽是否正常，如果患者未能通过该测试，意味着他们的吞咽功能有问题，更容易发生误吸；⑥NIHSS评分：NIHSS是评估脑卒中严重程度和功能障碍的常用工具，高NIHSS评分意味着严重的神经功能损伤，更易在IOE过程中发生误吸；⑦置管体位和置管深度：留置胃管的体位和插管深度可能会影响吞咽功能，如果胃管位置不正确或深度不当，可刺激咽喉部引起吞咽困难，并增加误吸风险。因此，此类患者在进行IOE前应进行全面评估和风险管理，并由专业的医护人员进行操作和监测，以减少误吸的发生。

列线图也称诺莫图，可将危险因素整合并可视化，通过计算各独立危险因素总分预测风险的发生概率，绘制列线图为医护人员有效识别与预防误吸提供参考[19-20]。为更好地预测IOE患者误吸风险，本研究基于以上危险因素构建列线图预测模型，结果显示，列线图预测模型判断误吸风险的C指数为0.705，该列线图模型误吸风险的预测发生概率和实际发生概率具有较好的一致性，拟合度良好，具有较高的预测价值，与孙文静[21]研究结果类似。

综上所述，脑卒中病史、误吸史、脑卒中部位、自主咳嗽、洼田饮水试验、NIHSS评分、置管体位、置管深度均是脑卒中吞咽障碍行IOE患者误吸的影响因素，模型构建成功，构建的模型有良好的区分度和拟合度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–07–26）

（修回日期：2024–04–08）