髋关节置换术病人出院准备服务实践研究进展

韩琳 闫楚楚 韦蓉 单亚维 陆海英

Research progress on discharge planning for hip replacement patients

HAN Lin， YAN Chuchu， WEI Rong， SHAN Yawei， LU Haiying

School of Nursing， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203 China

Corresponding Author  LU Haiying， E?mail： haiying0411@qq.com

Keywords    hip replacement； discharge planning； assessment； planning； implementation； evaluation； review

摘要  对髋关节置换术病人出院准备服务的评估工具、计划制定、实施过程、成效评价进行综述，并对现存问题提出建议，以期提高临床实践者的出院准备服务知识水平，为髋关节置换病人出院准备服务的发展提供参考。

关键词  髋关节置换术；出院准备；评估；计划；实施；评价；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.012

髋关节置换术（hip replacement，HR）是治疗髋部疾病最有效的手术方式^[1]，但目前加速康复理念使髋关节置换术病人面临着平均住院日缩短和能否获得延续护理服务的双重挑战。出院准备服务可整合院内、院外的医疗资源，确保护理的连续性^[2?3]。出院准备服务作为延续性护理的护理模式之一，秉承以“病人为中心”的核心理念，以护士为实施主体、多学科团队合作的形式开展服务，通过评估、计划、实施、评价等护理干预为病人及家属提供入院至院外的连续护理，促进病人生理、心理、社会的全面康复^[4]。目前，骨科疾病领域出院准备服务在髋部骨折行内固定术^[5]、脊髓损伤^[6]等病人中有较好的应用成效。髋关节置换病人出院准备服务也在积极研究阶段，但现存服务的实施流程与内容有待优化，是未来研究的热点，也是亟待解决的临床问题^[7]。现对髋关节置换术病人出院准备服务的评估工具、计划制定、实施过程、成效评价进行综述，并对现存问题提出建议，以期为临床实践者制定髋关节置换术病人出院准备服务方案提供参考。

1  髋关节置换术病人出院准备服务评估工具

评估是出院准备服务的首要环节，可全面了解病人的康复程度，预测病人院外康复情况，为制定个性化、动态化的出院准备服务方案提供可靠依据。

1.1 入院时出院准备服务评估工具

我国《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》^[4]建议病人入院24 h内完成初筛，将存在延迟出院风险或有强烈照护需求的病人列为出院准备服务对象。常用风险评估工具为Blaylock风险评估量表（The Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS），高需求人群筛查工具为出院计划需求等级评估量表。

1.1.1 Blaylock风险评估量表

该量表由Blaylock等^[8]于1992年编制，为普适性风险筛查量表，用于筛查延迟出院風险，评估内容包括年龄、生活状况/社会支持、功能状态、认知、行为模式、行动能力、感觉受损、既往入院次数/急诊室就诊次数、现存疾病诊断和药物种类，其Cronbach's α系数为0.59。Cunic等^[9]将该量表引入髋关节置换术病人中，结果表明，该量表可有效预测髋关节置换术病人的住院时长，且研究表明，评分≥8分的病人需要出院准备服务。马梦真等^[10]汉化该量表并且在我国慢性心力衰竭病人中验证其信效度，证明该量表兼具识别长期住院风险及出院计划高需求人群的能力。后续研究可将该汉化版量表应用于髋关节置换术病人中，以验证信效度和有效性。

1.1.2 出院计划需求等级评估量表

在高需求人群筛查方面，国外常用工具为综合需求评估工具和护理需求评估工具，从功能状态、认知/行为/情绪状态、经济/环境因素、照护技能等方面评估病人的生理、心理、社会需求，评估条目复杂繁多，影响评估效率，不适合我国护理人力资源缺乏、病人群体庞大的临床实践环境^[11]。为了填补我国快速筛查高需求人群的本土化评估工具的空白，江雅倩等^[11]于2021年在国内外常用需求评估工具的基础上构建出院计划需求等级评估量表，该量表包含活动能力、影响连续护理需求的危险因素、疾病问题、对疾病预后的感知、对出院后的担忧、居住环境情况、家庭支持情况、经济情况8个条目，其Cronbach's α系数为0.961。该量表简短，评估效率高，可减轻护理人员的工作负担。后续研究可在髋关节置换术病人中运用，帮助护理人员有的放矢地安排和实施出院计划，提高服务效率和服务质量。

1.2 住院期间出院准备服务评估工具

我国出院准备相关专家共识^[4]建议对筛查的服务对象进行阶段性需求评估，尤其在入院24～72 h内完成首次需求评估。国外常用需求评估工具包括IDEAL出院实施手册（IDEAL Discharge Planning Implementation Handbook，IDEAL DPIH）和安全出院实践清单（Checklist of Safe Discharge Practices，CSDP），国内需求评估工具为老年病人出院计划需求评估指标体系。

1.2.1 IDEAL出院实施手册

美国于2013年提出IDEAL出院实施手册，于2017年完成最后修订，广泛用于规范医院的出院准备流程^[12]。该手册包括IDEAL出院计划概述、实施流程、实施策略、各环节所需工具以及多学科团队成员培训材料。团队在服务对象入院72 h内运用需求核查表，要求病人及照顾者围绕家庭设施改造、康复用药指导、家庭康复的注意事项、检查结果解读、随访预约5个维度、7个条目自我评估后，组织开展出院计划会议并制定出院计划。核查表中条目需要病人主观评估并填写，评估全面但效率较差，且对病人和照顾者认知功能和决策能力的要求较高。目前暂未检索到国内对该手册的使用报道。

1.2.2 安全出院实践清单

Soong等^[13]于2013年构建安全出院实践清单，总结了病人住院期间需要完成的事件顺序。该清单包括初级保健、药物安全、随访预约、家庭护理/门诊转介以及病人教育5个维度，并且清晰、详细列出各维度的具体评估条目。目前已被列入国外医学生必修课程和跨学科电子查房中，保障了病人出院过程的安全性。多学科团队查房通常采用问答的方式，评估效率高，但易出现病人及照顾者与团队地位不对等的情况，使得病人更深层次的主观需求不易被团队捕捉。目前尚未检索到有学者将该清单引入我国进行研究。

1.2.3 老年病人出院计划需求评估指标体系

我国学者近年来也在积极探索出院需求的评估工具。丁玲等^[14]于2021年构建老年病人出院计划需求评估指标体系，用于全面获取病人的疾病信息及出院需求。该体系包括老年病人基本情况、躯体精神和出院管理3个维度，下设9个子项目、33个条目供老年病人及照顾者自主勾选或填写，其Cronbach's α系数为0.869；该体系汲取国外需求评估工具的优势，但躯体精神维度的专业度较高，更适合由护理人员对病人进行评估。后续学者可将该评估指标体系制成护士版和病人版评估清单后展开应用，以弥补我国出院准备服务中需求评估工具的不足。

1.3 出院阶段出院准备服务评估工具

病人出院前要评估准备情况，以确定院内服务在提升病人身心状态、照顾者照顾能力等方面的有效性，同时为转介至下一级医疗机构制定康复计划提供指导。

1.3.1 全髋关节置换术病人出院准备度评分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS）

PTHRDSS是首个评估髋关节置换术病人出院准备度的特异性工具。该量表包括步态与活动、日常生活、全髋预防措施、家庭锻炼项目、病人特征、社会支持、心理、认知、并发症9个维度，其Cronbach's α系数为0.743。王孝燕等^[15]汉化后量表的Cronbach's α系數为0.682，验证了该量表评估我国髋关节置换术病人出院准备度的有效性。该量表评估条目与髋关节置换术病人疾病情况契合度和条目专业度高，适合护理人员出院前对病人进行评价。但在我国护士工作量大的临床实践情境下，该量表临床使用度并不高。

1.3.2 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

该量表由Weiss等^[16]于2006年研制，用于测量病人主观感知的出院准备度，可用于评估所有病人的出院准备度。该量表共包括个人状态、知识、应对能力和期望支持4个维度，其Cronbach's α系数为0.90。我国于2013年引入该量表，Zhao等^[17?18]进行汉化，量表条目精简，信效度均良好，能有效评估我国病人的出院准备度。且因量表有专业术语少、病人理解度好、评估效率佳、适合病人自我评价等优势，使得临床使用度高。

1.3.3 其他

出院核查单、出院检查清单也是国外常见的出院准备情况核查工具。国外电子健康系统中嵌入可供病人自行核对的出院核查清单^[19]，增加了病人对出院准备服务的可及性和便捷性，培养了病人的决策能力和自我管理意识。汪晖等^[20]构建的出院核查单、病人转介单弥补了我国出院准备服务中转介模块的不足，但使用人群限于护理人员，病人参与度不高，临床应用时可着重优化其可用性。

1.4 院外出院准备服务评估工具

髋关节置换术病人出院后需定期随访评估经置换的髋关节状态，避免日常活动或功能锻炼不当出现关节脱位等情况而增加病人再入院风险^[21]。护理人员作为随访的主要实施者，需要定期对病人开展电话随访、门诊随访以及家庭访视。国外的出院随访内容包括健康状况评估、药物检查、门诊随访预约、实验室检查预约、家庭服务或医疗设备协调、紧急情况处理等方面^[22]，通过随访可提升病人及照顾者的疾病管理能力，提高多学科团队的协作程度。左晓琳等^[23]通过文献回顾、质性访谈的方式获取门诊髋关节置换术病人的康复需求，并且基于马斯洛需求层次理论和拉扎勒斯的压力应对模式将需求归类，形成中老年髋关节置换术病人护理门诊需求量表。该量表以随访的形式评估病人院外服务需求，其Cronbach's α系数为0.946，可以有效预测即将出院病人的需求情况，也可快速筛查门诊随访病人的需求情况、需求变化以及需求满足程度。

2  髋关节置换术病人出院准备服务计划的制定

出院准备服务是一个多学科、多机构共同协作的过程，各环节的实践者各司其职，保证服务有序推进^[4]。Kraun等^[24]指出多学科团队要充分考虑病人及照顾者的决策意见后制定出院计划。髋关节置换术病人术后面临的最大挑战是如何恢复髋关节功能和正确运用髋关节。针对髋关节置换术病人的出院准备服务内容应包括健康教育材料的提供（疼痛管理、伤口护理、用药指导、可能的并发症、康复锻炼指导、辅助工具的使用等）、居家环境的指导与改造（家庭环境、生活设施优化等）、社区资源的咨询与建议（社区卫生服务中心联系方式、社区康复站点）等^[25]。出院计划是一个动态的制定过程，往往需要多学科团队以及病人、照顾者进行共同决策，以满足病人的个体化需求，使医疗资源落到实处。

3  髋关节置换术病人出院准备服务的实施过程

英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）发布的《关节置换：髋、膝、肩指南》^[26]指出，保证病人能够获得持续性的康复照护是长期照护的关键。髋关节置换术病人院内阶段的核心护理内容是基于病人和照顾者需求进行健康教育，并且建议同时对病人和照顾者进行健康教育^[27]。教育的实施需要遵循阶段性教育节点、明确的教育目标、个体化的教育受众、专业的教育执行人员、可读的教育内容、科学的教育方式、可监测的教育评价等原则^[28]。就教育节点而言，美国髋膝关节外科医师协会（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）推荐在术前、术后、出院前3个节点进行教育^[29]，其目标分别是预防感染、预防术后并发症、恢复髋关节功能，且要求分别对病人及其照顾者开展教育。护士作为主要的教育执行人员，不仅要掌握髋关节置换术相关医学知识和术后功能锻炼技巧，还要具备良好的人文素养。教育内容为医患双方共同决策后制定的出院计划，通过讲座、手册、视频、个体指导等方式实施教育，并对病人及照顾者的学习情况和目标达成情况进行评价。髋关节置换术病人院外阶段的核心内容为随访病人躯体舒适、康复指导、专科护理、健康指导和社会心理方面的需求^[23]。护理人员通过随访可以了解髋关节置换术病人的髋关节功能恢复情况和自我管理能力，及时发现病人康复中的潜在问题，解答病人提出的康复疑问，以此提高病人的自我效能，增加锻炼依从性。

4  髋关节置换术病人出院准备服务的成效评价

出院准备服务的实施效果体现在病人层面、照顾者层面及医疗层面的成效评价。我国出院准备相关专家共识^[4]建议院外阶段应于病人出院后3～7 d、2～4周进行第1次和第2次随访评价服务。而髋关节置换术病人出院后若未出现严重并发症或关节脱位等突发情况，随访节点约为术后6周、3个月、6个月及1年^[30]，建议在髋关节置换术病人术后6周进行第1次成效评价，后续根据随访情况安排成效评价。国内外对于髋关节置换术病人层面的评价指标为再入院次数、护理满意度、髋关节功能、自理能力、不良事件发生次数等；照顾者层面的评价指标为照顾者护理满意度、照护能力等；医疗层面的评价指标为住院时间、门/急诊就诊次数、出院指导质量、医疗服务费用等。老年髋关节置换术病人与照顾者为避免家庭医院来回奔波，通常选择完成拆线后再出院，住院时间可能在6～14 d，因此是否将住院时间作为评价出院准备服务效果的有效医疗指标还需结合各机构临床情境判定。

5  髖关节置换术病人出院准备服务实践存在的问题

5.1 髋关节置换术病人出院准备服务所需材料尚待完善

我国髋关节置换术病人的出院准备服务处于初步实践阶段，各环节所需的材料有待进一步优化。入院阶段的风险筛查、需求筛查工具在髋关节置换术病人中的信效度和有效性需进一步验证。住院期间的出院需求评估工具多为研究者经过文献回顾^[31]、质性访谈^[32]后自制的需求调查表，可基于丁玲等^[14]的评估体系形成护士版、病人版量表后进行临床运用，弥补自制量表科学性低的不足。出院阶段的出院准备评估工具各有优缺点，需要考虑临床人力资源情况进行选择与使用。院外随访量表虽已形成，但仍需制定一套包括自我介绍、随访沟通模板、病人问题处理机制等内容的临床随访手册，规范护理人员对髋关节置换术病人的电话随访、门诊随访及家庭访视流程。在服务实施阶段，出院准备服务清单、阶段性健康教育手册、教育评价表等出院准备材料目前也尚未整合统一。后续学者应不断完善出院准备服务材料，保障服务的科学性和有效性，降低病人的再入院风险，使病人安全过渡至家庭。

5.2 髋关节置换术病人出院准备服务过程保障机制有待建立

出院准备服务是涉及多环节、多人员、多机构的医疗服务，需定期监测服务中评估、计划、实施、评价4个环节实施的有效性与连续性。国外出院准备服务手册中明确了服务的实施策略^[22]，包括人力资源配置、团队成员职责分工、服务培训会议以及各机构之间的合作模式等内容，有利于促进理论向临床实践的转变。而我国相关专家共识^[4]未对各环节的实施策略提出建议或方向。目前，我国在慢性心力衰竭^[33]领域已有出院准备服务在临床成功实施的案例，并且相关研究详细、具体介绍了实践情况及实践中面临的困难。未来应将出院准备服务的成功实施案例汇总，汲取其中优良的实施策略，结合科室内的实践环境评估策略的可行性，探索最有效、最契合的过程保障机制，保障出院准备服务的有序开展。

5.3 髋关节置换术病人出院准备服务团队服务素养尚待提高

开展髋关节置换术病人出院准备服务前需组建一支包括骨科护士、骨科医生、内科医生、其他学科专业人员（康复师、营养师）、社会工作者及其他人员的多学科团队。其中骨科护士为团队核心，担任评估者、协调者、组织者、教育者、评价者等多个重要角色。国内外横断面研究显示医护人员的出院指导质量与髋关节置换术病人的疾病认知水平呈正相关^[34?35]。不完善的出院指导会导致病人院内院外锻炼姿势不正确或自我行为管理不佳，进而使病人发生髋关节疼痛、关节脱位、跌倒等不良事件。当前我国护理人员的出院准备服务知识得分呈中等水平^[36]，病人出院决策的参与度不高^[37]。护士作为生活中接触病人最频繁的角色，能够快速评估病人的身心状态，更易获得病人的主观需求。髋关节置换术病人及照顾者在疾病、治疗决策过程中习惯处于被动接受的状态^[38]，护士可在出院计划会议中调动病人和照顾者的主观能动性，帮助他们积极参与计划制定的决策过程。管理者应定期开展出院指导培训，提高团队的出院指导知识与技能，定期组织个案讨论会，鼓励护士与病人、照顾者、多学科团队其他成员进行积极、有效地沟通与协作，调动团队的积极服务态度和行为，为髋关节置换术病人制定更契合的服务计划，提升髋关节置换术病人的出院准备度。

6  小结

出院准备服务是目前解决髋关节置换术病人院内院外连续康复的理想途径，实施需要兼顾评估、计划、实施和评价4个环节。未来可以通过完善服务材料、确立保障机制、提高团队服务素养等优化措施，不断完善髋关节置换术病人出院准备服务，降低病人再入院风险，提高病人自我管理水平，促进病人获得生命全周期的延续照护。

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（收稿日期：2023-03-25；修回日期：2024-04-03）

（本文编辑 崔晓芳）