基于“寒地儿科”特点辨治儿童神经性尿频

2024-06-01张语倩谷胜男王有鹏

中国中医药图书情报杂志 2024年2期

张语倩，谷胜男，王有鹏

1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150000

神经性尿频是以日间及入睡前小便次数增加，每次尿量少但总尿量正常，可伴尿急，但常规泌尿系统检查非阳性，且不因他患继发所引起的疾病[1]。本病多发于学龄前儿童，女孩多于男孩[2]。目前西医临床多用毒蕈碱受体拮抗剂、吲哚美辛等，虽能有效控制临床症状，但不良反应较为明显[3]。《中医儿科临床诊疗指南·神经性尿频（制订）》将本病分为脾肾气虚证、肾虚湿热证及肝郁脾虚证，多从脾肾论治[1]。我国北方地区冬季持续时间长、温度低，饮食多肥甘厚腻，故呈现地域特色疾病及发病特点[4]。体质是在先后天作用下，表现在形体、生理及心理等方面的综合特质，可随体内外多种因素产生动态变化而出现特异体质或偏颇体质[5-6]。寒地儿童在气候、养护等多因素影响下，易形成以阳虚、湿热、气虚为主的体质[7]。现有诊疗指南中所提及的证型，并未完全涵盖寒地儿童神经性尿频的病因病机。因此，本研究结合寒地儿童体质，将寒地儿童神经性尿频分为虚寒证、湿热证、气虚证，根据其证型分别治以温通脾肾、化气固涩，分消湿热、通利膀胱，益气健脾、宣肺化气。

1 病因病机

1.1 脾肾阳虚，虚寒内生

寒地冬季低温持续时间长，使儿童外感寒邪较盛，进食冷饮后，寒邪自口而入，《景岳全书·论诸寒证治》云：“生冷内伤，以致脏腑多寒。”《景岳全书·寒热》：“阳虚则外寒，寒必伤阳也。”寒为阴邪，最易伤阳。冬季路面积雪结冰行走不便，易跌倒碰伤，使儿童户外锻练时间减少，长居室内，运动量不足，导致寒地儿童阳虚偏颇体质多见。研究发现，阳虚体质的形成与行为生活方式、环境等有关，如久居阴寒环境、经常熬夜、生活压力大等[8]。《罗氏会约医镜》云：“小儿之多小便，由阳气尚微，不能约束。”水液运行离不开阳气温煦推动作用，儿童稚阳之体，脾胃娇嫩，寒邪外袭或饮冷内伤使得脾阳渐损，寒湿中滞，气化不利，水液失制。《秘传证治要诀及类方》：“小便多者，乃下源虚冷，肾不摄水，以致渗泄。”肾阳充盛则气化，气化则水自化，寒邪直中伤及儿童肾阳，肾阳虚损，下元虚寒，封藏失职，膀胱气化失司，水液代谢异常，发为尿频[9-10]。此证患儿还常见小便色清，大便溏薄，畏寒肢冷，不耐寒凉，喜热食，性格多文静内向，舌体胖嫩，舌色淡，脉沉迟而弱。

1.2 湿热渐生，阻滞气机

《素问·奇病论篇》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”寒地冬季寒冷，人常摄入高热量食物以御寒，儿童饮食特点多荤少素，喂养过度。儿童脾胃脆弱，过食或饮食不当致运化不及，化生痰湿，郁久化热。天气寒冷外出受限，活动减少，冬季供暖，室内燥热。《温热经纬》有“过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停湿聚矣”。久居室内，脾失健运，湿浊内生，日久化热；儿童纯阳之体，若外感邪气，治疗失时，邪易入里化热并与体内湿热相合，湿阻热郁日久弥漫三焦形成湿热体质。《卫生宝鉴》云：“湿热内蓄，不得施行，膀胱窍涩，是以起频而见少也。”《诸病源候论·小儿杂病诸侯五》云：“小便数者，膀胱与肾俱有客热乘之故也。”湿热留连三焦，困于肺而通调水道失常；困于脾而运化无力，气机阻滞；困于肾与膀胱而气化不利，开阖失约。此证患儿形多肥胖壮实，喜煎烤烹炸之物，易心烦怕热，性格多急躁易怒，小便短赤频急，舌质偏红，苔黄腻，脉多滑数。

1.3 外感内伤，肺脾气虚

寒地秋日燥邪猖盛，冬日室外寒冷多风，室内暖气充足，空气干燥，儿童外感病因多为风、寒、燥。《素问·阴阳应象大论篇》“天气通于肺”，肺对外界气候变化敏感，肺为娇脏，开窍于鼻，外合皮毛，故邪气无论从口鼻还是从皮毛都能损及于肺，《杂病源流犀烛》“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”，《素问·太阴阳明论篇》“伤于风者，上先受之”，《医原·燥气论》言：“燥从天降，首伤肺金，肺主一身气化，气为燥郁，清肃不行，机关不利……又或气为燥郁，不能行水……气为燥郁，不能布津。”儿童肺脏娇嫩，形气未充，卫外不全，难调易伤，外邪犯之，肺气耗伤失宣，行水功能失司。《景岳全书》言：“然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气。”脾为后天之本，能滋养先天元气，化生后天诸气，是诸气之源，脾健则气旺。儿童脾常不足，肠胃稚嫩且寒温不能自调，饮食不能自节，六淫、饮食皆会令脾气所伤。《医方集解》“肺为水之上源”，《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”，肺脾气虚，治节不能、健运不得，无力推动水液运行，膀胱失于藏津发为尿频。此证除小便频数外，气虚体质患儿常易合并肺系或脾胃系疾病，且平素易感，形体多见偏瘦或虚胖，语声低微，气短易疲乏，食减不化，常多汗，舌淡苔白，脉象偏弱，稍有环境气候变化或饮食失宜则易发病[7]。

2 治疗

2.1 辨证施治

本病主要病机为膀胱气化功能失常致水液代谢异常，《素问·脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，治疗以恢复膀胱气化功能为要。针对小便频数的主症，以固摄膀胱为治疗总则，同时辨清虚实。

2.1.1 温通脾肾，化气固涩

六淫中以寒邪伤阳最重，阳气尤其受气象因素影响[11]。儿童脏腑薄弱，阳气弱，饮凉或感寒后，脾阳不振，中焦运化不健，水液失去制约。膀胱主藏溺，其气化功能动力来自膀胱之阳气，膀胱中阳气依赖于肾阳的推动温煦，后天脾阳不足不能温煦滋养肾阳，加之阳气“寒伤”或在阳伤基础上“寒化”，致膀胱虚冷开阖无度。治疗选用真武汤合缩泉丸加减。《临证指南医案》提出：“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。”治疗时不仅温阳还要通阳，开其郁闭，通利气机。真武汤源于《伤寒论》，用以治疗阳虚水泛证，具有温阳利水之效[12]。方中附子为君，辛甘大热，善走不守，具有温通之性，辛热以通散，助气液运行，甘热以温补脾肾之阳；白术健脾燥湿，茯苓淡渗利水，二者合附子以助脾运；生姜宣利肺气，又助温散水湿；芍药味酸入肝，复肝疏泄之功，促进津液代谢。缩泉丸中益智仁温补脾肾、固精缩尿；乌药温肾散寒；山药健脾补肾、固涩精气。两方合用可温通脾肾、化气固涩，能畅通膀胱气化机能，尿液得以正常排泄。若夜尿增多可加桑螵蛸、覆盆子，若纳呆厌食可加鸡内金、焦麦芽、焦山楂、焦神曲。

2.1.2 分消湿热，通利膀胱

寒地人民多喜肥甘浓咸，儿童脾胃稚嫩，不耐饮食，脾胃运化不及，亦有儿童性情娇纵，若不顺意，便情志不畅，肝气郁结，木郁乘土，影响脾胃运化，导致生湿酿热。儿童在外感受寒邪，而伏藏于体内，冬季寒地室内燥热，儿童纯阳之体，体内伏寒日久易化热，与内湿相合，形成湿热。《回春录》曰：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”湿热相合，相依相附，困阻三焦通道，影响阳气运行，阳气被遏，不能布达全身，膀胱气化不利。故治疗应分消三焦湿热之势，使阳气正常运行，如叶天士言：“通阳不在温，而在利小便。”方用温胆汤合五苓散加减。温胆汤源于《集验方》，用于治疗胆郁痰阻、心虚胆怯等[13]。其药性平和，能宣通气机，分消湿热。方中竹茹清上焦痰热；陈皮、枳实、半夏配合能行气化滞，燥湿助运，促进中焦湿热运化；茯苓淡渗利水，使水湿从下焦而出；生姜、大枣、炙甘草益气和中，调和诸药。五苓散出自《伤寒论》，用以治疗阳不化气、水湿内停，在小便异常中应用广泛[14]。其中茯苓、猪苓淡渗利尿，利水除湿；泽泻渗湿泄热；白术健脾燥湿、助津四布；少佐桂枝通阳化气而不助热，使膀胱开阖有度。酌加覆盆子、益智仁固精缩尿。两方配合，标本兼顾，扶正祛邪，疾病乃愈。若尿液浑浊可加萆薢、石菖蒲，若肝郁症状明显可加柴胡、白芍。

2.1.3 益气健脾，宣肺化气

肺为水之上源，肺气宣发肃降以治理和调节水液代谢，也是气能载津的体现。脾位居中焦，是脏腑气机升降的枢纽，脾气化水饮为津液上归于肺，并在肺气的协调下布散。儿童肺脾常虚，卫外不固，寒地气候恶劣，易被风、寒邪气所伤，若受外邪侵袭，则耗伤肺气，饮食不当，则损伤脾气，继而出现上虚不能制下，最终膀胱气化失常发为尿频。故补益肺脾之气，以恢复肺气宣发肃降，脾气转输运化，进而恢复膀胱气化。方用玉屏风散合五苓散加减。玉屏风散中黄芪补肺脾之气，益卫固表；白术健脾益气；防风祛邪固表。五苓散中桂枝能通阳化气，蒸化三焦以行水，泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿；白术、茯苓益气利湿，培土生金。《灵枢·终始》“病在下者，高取之”，加少量麻黄开宣肺气，以达“提壶揭盖”之效，配以覆盆子、益智仁固精缩尿。两方相合益气健脾、宣肺化气，恢复膀胱气化功能，溲数可止。若兼大便溏泄，可加麸炒薏苡仁、木香；若兼咳嗽，可加紫菀、蜜百部。

2.2 重视心理，调畅情志

神经性尿频是儿童常见心身疾病之一，情志因素影响较大，李星等[15]在研究儿童神经性尿频与心理状况关系中发现，患儿焦虑及抑郁患病率显著升高，表现在社交、躯体等多方面，同时焦虑及抑郁也是诱发本病的重要因素。季丽娜等[16]对104例患儿进行临床分析发现，约40%患儿在发病前有社会心理和精神压力的诱因，学龄前期儿童体现在环境和家庭成员的变动，而学龄期儿童则体现在学习压力和家长责备上。《温病条辨·解儿难》云：“小儿但无色欲耳。喜怒悲恐，较之成人更专且笃，亦不可不察也。”儿童肝常有余，加之年龄幼小，自我调控情绪能力有限，若出现焦虑、抑郁未能及时排解，情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，子病及母，影响肾的水液代谢功能，膀胱开阖失司，可辅用柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝解郁、和解少阳。亦可加石菖蒲、郁金以行气解郁，调畅情志。有药理学研究验证了石菖蒲-郁金治疗抑郁症的药理学作用和相关机制[17]。心为君主之官，主神明以统帅全身脏腑的生理活动，儿童心神稚嫩，心气未充，易惊易扰，当出现骤然惊恐、环境变化等情况，心气受损，神明失主，进而影响他脏，膀胱失约，可辅用甘麦大枣汤甘润养心，和中安神。除药物治疗外，可联合心理干预治疗，有临床观察发现，药物联合心理疗法治疗本病的效果优于单一药物治疗[18]。

3 典型病例

患者，女，9岁，2019年8月6日初诊，主诉：尿频4月余。患儿4个月前外出受寒后尿频，近1月加重渐增至每日20余次，伴尿急，无尿痛、无发热，每次尿量较少，尿液呈黄色，入睡后可恢复正常，家长述患儿情绪易紧张焦虑。既往有湿疹史、食物过敏史。辅助检查尿常规、血常规正常，尿细菌培养阴性，泌尿系统B超检查正常，骶椎X线平片示隐性脊柱裂。刻诊：尿频，日20余次，伴尿急，无尿痛，未见遗尿、发热、多饮，偏食、喜肉食，便头干，日一行，眠可。舌质红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：神经性尿频。中医诊断：尿频，湿热证。治法：分消湿热、通利膀胱。以五苓散合温胆汤加减。处方：竹茹10 g，麸炒枳实7.5 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻7.5 g，麸炒白术10 g，苍术10 g，盐益智仁15 g，覆盆子15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，土茯苓10 g，淡竹叶10 g，灯心草10 g，炒莲子10 g，甘草10 g。7剂，日1剂，早中晚温服。嘱家长减轻患儿课业压力，避免情绪刺激，减少摄入高热量食物，以清淡饮食为主，适当进行体育锻练。

2019年8月13日二诊：服药后排尿次数明显减少，尿急好转，尿淡黄，情绪改善显著，纳可，眠可，便可、日一行，近日吹风扇后出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏。舌红，苔薄黄，脉略滑。前方去郁金，加苍耳子7.5 g、浮萍10 g。7剂，服法同前。仍嘱其清淡饮食。

2019年8月20日三诊：日间小便5～6 次，无尿急，无鼻痒、鼻塞、打喷嚏，情绪平稳，嘱其服用缩泉丸巩固2周。

按：患儿喜肉食，厚腻之品酿生湿热，脾胃运化不及，阻碍气机，流连不去，弥漫体内，形成湿热偏颇体质。患儿发病正值寒地四月时节，虽为春月，但乍暖还寒，寒风仍冷冽，患儿外出时受外邪侵袭，邪气入里郁而化热，与体内湿热相合。就诊时已隔4个月，此时暑日正盛，外界湿热交蒸，进而引动内热，湿阻热郁，气化不利，膀胱失约，溲数渐增。舌红，苔黄腻、脉滑也是体内湿热盛的体现。故要分消体内湿热，通利膀胱，恢复气化功能。五苓散通阳化气，利水渗湿，温胆汤宣行气机，疏通三焦，分消湿热，祛邪外出，湿热祛，水道通，气化利，膀胱开阖恢复，加灯心草、淡竹叶清心火，利小便；土茯苓清热除湿；石菖蒲、郁金行气解郁，调畅情志；炒莲子养心补脾益肾；盐益智仁、覆盆子固精缩尿，减轻尿频症状。二诊时患儿排尿次数减少，情绪、排便改善，舌脉好转，是体内湿热渐退之征，但湿热流连体内日久，难以速清，仍继用五苓散合温胆汤，但患儿由于起居不当，风邪侵袭鼻窍，出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏，故在前方加苍耳子、浮萍以散风通窍，情绪改善明显，去郁金以防苦寒伤正。三诊时排尿正常，湿热不显，用缩泉丸巩固2周。嘱家长仍要关注患儿心理状况，重视饮食调控，清淡饮食，荤素搭配，做好预防调护，适当进行体育锻练，以防湿热又生，疾病复发。