吴童论治痛风经验

陈馨月，傅建忠

福建中医药大学，福建 福州 350122

痛风是一种慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官损伤[1]。西医目前对本病的病因病机认识尚不明确，治疗多用秋水仙碱或非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，虽然可缓解关节疼痛等局部症状，但长期使用会产生诸多不良反应。中医治疗痛风有独到优势，对急性发作期及慢性期均疗效显著。吴童教授从事中医药临床工作40年，是国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室福建站负责人，其学术渊源深厚，临床经验丰富，笔者长期侍诊，兹将吴童教授内外兼治痛风的临床经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”指出痛风与感受风寒湿邪有关。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”指出痛风由风湿、风血相搏所致。王焘称其为“白虎病”，《外台秘要方》引《近效方》言：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理。”认为先有内虚，后受风寒暑湿外邪侵袭，且调摄失节，是痛风的主要原因。《格致余论》云：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”朱震亨不仅首次提出痛风的病名，而且强调了痛风的发病与血热、外感寒湿密切相关。《万病回春》云：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也。谓之白虎历节风，都是血气、风湿、痰火，皆令作痛……遍身骨节疼痛，皆是血气、风湿、痰火也。”从“皆令作痛”的症状着眼，将痛风的病因总结为血气、风湿、痰火等类型。吴童教授认为痛风多由内虚，又外感风、寒、湿之邪，内生痰、湿、瘀、毒，互结于四肢远端关节而形成红、肿、热、痛之象。

2 辨证论治

2.1 治则治法

吴童教授认为，痛风属中医学“痹证”范畴，多以气血运行不畅、脉络阻痹、气血凝滞、骨节疼痛为特征，故除痹通络是治疗痛风的常用治法。根据痰、湿、瘀、虚等病因病机，归纳为湿热蕴结、痰瘀痹阻、肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚5个证型，对应清热除湿、祛瘀化痰、补肺健脾、温补脾肾、滋养肝肾治法。

2.2 辨证分型

2.2.1 湿热蕴结证

湿热蕴结证多由湿邪阻滞经络关节，阳气不得输布，郁久化热，湿热互结，气血运行痹阻而成。或因饮食不节，脾失健运，水饮输布失调，致痰饮，痰饮郁久化热，下注足胫，或上连手节，多见下肢局部关节红肿灼痛。其起病急，多累及一个或多个关节，伴发热，恶风，口渴，头痛，汗出，小便短黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦或滑数。治宜清热除湿，通络止痛。方用四妙散加减。热甚加连翘、栀子、知母、石膏清热，阴虚加玄参、麦冬、生地黄、石斛滋阴，关节肿痛甚加乳香、没药消肿止痛。

2.2.2 痰瘀痹阻证

痰瘀痹阻证多因外感六淫，或内伤七情，或饮食不节而致痰饮逗留筋骨，阻滞气血运行，血脉痹阻，痰瘀互结，久而积热，热毒煎熬。瘀血与痰浊相结合导致经络阻滞更加严重，临床多见反复发作，迁延不愈，关节红肿，出现刀割针刺样疼痛、痛处固定不移、夜间痛甚。可见皮肤紫黯，关节肿胀结节，肢体屈伸不利，甚或畸形。舌质黯紫或有瘀斑瘀点，舌苔白腻或黄腻，脉弦或沉涩。治宜活血祛瘀，化痰通络。方用桃红四物汤加减。痰多加胆南星、僵蚕以化痰散结，关节疼痛加全蝎、蜈蚣以缓急止痛，久病体虚加党参、黄芪扶正。

2.2.3 肺脾气虚证

肺脾气虚证多因脾肺气虚，营卫失和，卫外不固，腠理疏松，邪气乘虚而入，游走于经络骨节，气血不畅。临床多见于过敏性鼻炎或平素易感冒者。症见肢体麻木，关节呈游走性疼痛，伴恶风、鼻塞、流涕、咳嗽、少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉浮或浮缓。治宜补肺健脾，祛风通络。方用玉屏风散合四君子汤加减。上肢痛加羌活、桂枝、白芍，下肢痛加独活、牛膝、防己、蚕砂，背痛加葛根、秦艽、白芷，腰痛加续断、杜仲、狗脊通络止痛。

2.2.4 脾肾阳虚证

脾肾阳虚证多因病程日久，伤及正气。脾阳虚衰，失于温运，寒自内生，血脉寒凝而滞，不通则痛。肾阳虚衰，温煦失职，蒸腾气化无力，清浊升降失常，且肾与膀胱相表里，气化失司，固摄无权。临床多见关节冷痛，屈伸不利，伴面色苍白，畏寒肢冷，少气乏力，腹胀便溏，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡红，苔薄白，脉沉缓或沉细。治宜温补脾肾，散寒止痛。方用附子理中汤加减。脾虚湿盛明显加麸炒薏苡仁、茯苓健脾渗湿，肾阳虚加巴戟天、狗脊补肾助阳。

2.2.5 肝肾阴虚证

肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓。肝肾阴虚证多因肝血不足，肾源亏虚，寒湿之邪侵犯肝肾二脏引起。寒为阴邪，主收引、凝滞；湿性黏滞，易侵犯筋骨，从而使骨失所养，筋失所荣，导致骨质受损，关节屈伸不利，僵直变形。临床多见关节疼痛，甚或肿大变形，筋脉拘急疼痛，腰膝酸软，或头晕目眩，骨蒸潮热，心烦口干，失眠，舌质红，少苔，脉细数。治宜滋养肝肾，活络止痛。方用独活寄生汤加减。冷痛甚加四逆汤温阳散寒，阴虚加二至丸滋阴，阴虚火旺加知母、黄柏滋阴清热。

3 外治法

除内服中药外，吴童教授还配合四黄散外敷治疗，即先将黄柏、黄连、黄芩、大黄按一定比例混合研磨成粉，加凉开水混合均匀，并备好瓷碗、药膏勺、无纺布空白帖等物品，然后根据患者病变部位具体大小，以一定比例调制成膏状，在空白帖上摊开药膏，贴于患处，随时察看患者反应。

中药外治法是中医治疗痛风的常规手段，四黄散是中医外科经典的外用方剂，对于瘀血肿痛的各科病证疗效显著[2]。在相关穴位和经络循行部位，以四黄散外敷，经透皮吸收，直达病所，缓急止痛。四黄散中黄连、黄柏、黄芩具有清热燥湿、泻火解毒之功，大黄泻火解毒、活血祛瘀、消肿。四药合用能清热解毒、活血化瘀、消肿止痛。一项Meta分析结果显示，联合四黄制剂外敷既能明显提高急性痛风性关节炎的有效率，又能降低不良反应及尿酸、红细胞沉降率[3]。

4 典型病例

患者，男，23岁，2022年10月15日初诊。主诉：反复右脚踝红肿疼痛3年余，加重2 d。3年前酒后右足踝肿胀、疼痛，于当地诊所就诊，尿酸480 μmol/L，诊断为痛风性关节炎，予秋水仙碱治疗，症状稍缓解。其后痛风每年发作5～6次，多于饮酒或吃海鲜后发作。刻下：右足行走不利，右踝肿胀、疼痛，关节局部灼热感。舌红，苔黄腻，脉滑数。生化检查显示：尿酸600 μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痛风，湿热蕴结型。治法：清热除湿，通络止痛。处方：当归8 g，生地黄8 g，苍术10 g，黄柏10 g，麸炒薏苡仁15 g，白茅根10 g，益母草10 g，威灵仙10 g，山慈菇10 g，栀子10 g，土茯苓10 g，白花蛇舌草15 g，牛膝10 g，姜黄10 g，枳实8 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后服。同时外敷四黄散。

2022年10月22日二诊：服上方疼痛减轻，舌红，苔黄腻，脉滑数。上方继服7剂，日1剂，水煎服，服法同上。同时以四黄散外敷。

2022年10月29日三诊：服上方疼痛减轻，舌红，苔薄黄，脉滑数。生化检查显示：尿酸470 μmol/L。上方继服14剂，日1剂，水煎服，服法同上。同时外敷四黄散。

2022年11月12日四诊：患者未控制饮食，疼痛略有反复。舌红，苔黄，脉滑数。生化检查显示：尿酸487.6 μmol/L。上方苍术、白茅根、威灵仙、栀子、土茯苓剂量均改为15 g，继服7剂，日1剂，水煎服，服法同上。同时外敷四黄散。

2022年11月19日五诊：右脚踝疼痛基本消失。舌红，苔薄黄，脉数。生化检查显示：尿酸415 μmol/L。上方继服7剂，日1剂，水煎服，巩固治疗。

按：本案患者由于饮食不节，损伤正气，脾失运化，水饮停滞化痰，留滞经络，气机阻滞不畅，湿积化热，湿热互结，附于筋脉，注于骨节，以致关节红肿、热痛，属于湿热蕴结型痛风。吴童教授以四妙散为基础，加当归辛温散寒、养血活血，加生地黄清热凉血、养阴生津，加白茅根清热解毒、凉血止血，加益母草清热解毒、活血消肿，加威灵仙辛散温通，其走窜之力强，善于祛风除湿通络，加山慈菇清热解毒、化痰散结，加栀子清热利湿、凉血解毒，加土茯苓清热利湿、通利关节，加白花蛇舌草清热利湿、解毒散结，加姜黄、枳实破血行气、通络止痛，加甘草清热解毒、调和诸药。配合外敷四黄散，以清热解毒、凉血消肿，内外兼治，疗效显著。四诊时患者由于饮食不节，疼痛反复，尿酸值略有升高，苍术由10 g改为15 g，以增强其健脾燥湿之功；白茅根、威灵仙、栀子、土茯苓由10 g改为15 g，以增强其清热利湿、凉血解毒、通利关节之效。

吴童教授在治疗湿热蕴结型痛风时常用土茯苓、威灵仙、山慈菇以解毒除湿、通利关节。同时，用当归、生地黄、苍术、麸炒薏苡仁、牛膝以调理肝脾肾功能，顾护先后天之本，祛除六淫之邪，使邪祛正安。