从“心合小肠”理论探析阿尔茨海默病证治

邱华安 ，刘侃 ，盛望 ，王小菊 ，曾阳 ，李宇翔 ，何飘 ，朴美虹 ，胡国恒

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）属神经系统退行性疾病，表现为认知障碍、记忆力减退、自主生活能力下降，严重时影响日常生活。目前，临床治疗AD以胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂为主。AD属中医学“痴呆”“呆病”“健忘”“善忘”范畴，病位在脑，与心、脾、肾相关，病机为髓减脑消，神机失用，病性为本虚标实。笔者以《灵枢·本输》“心合小肠”为启发，认为AD因心与小肠功能失调而发病，核心病机为营卫郁滞，痰瘀阻络。并基于“心合小肠”理论遣方用药，临床疗效显著，兹介绍如下。

1 “心合小肠”理论基础

《素问·五藏生成篇》载：“诸血者，皆属于心。”心气充沛，血液充盈，脉道通利，生命活动得以正常维持。小肠在饮食水谷消化传导及水液代谢环节起重要作用。心与小肠关系密切，共同作用于人体气血津液的生成、运行及精神活动的调控[1]。

1.1 心与小肠相表里

手少阴心经与手太阳小肠经相互络属，互为表里，心与小肠在生理、病理上关系密切。唐容川提出“小肠全体，生连油膜……心与小肠交通处，全从包络透出，下行达于油膜，乃与小肠相通”。心与小肠之间通过油膜（三焦）相连接[2]，小肠受盛五谷所化精微上输于心，奉心化赤而化血；心主血脉，心血下行助小肠化物[3]。《血证论》载：“心与小肠相为表里，遗热于小肠则小便赤涩。”心系疾病常通过经络下移小肠，造成小肠功能失司，小肠功能失调亦可上传于心。

1.2 小肠代心气化，通调水道

《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”心阳对全身脏腑起着温煦作用，水液生成代谢依赖心阳推动。小肠为心之腑，同属于火，又称赤肠，主水液。心阳温煦，则小肠得以气化饮食水谷中水液，使水液中质清的部分随脾气向上输布，濡润脏腑；质浊的部分下入膀胱，化为小便排出体外。若心热下移，小肠郁热内结，则大便干而小便赤涩；若心阳不足，小肠之火受伤则腹痛泄泻，小便不利。

1.3 小肠化物输精，助心主神

血液是神志活动的物质基础，心之气血充沛，脉道通利，则脏腑气血冲和，心神清明。小肠为血化之府，是维持心血充沛的关键。水谷进入小肠，小肠泌别清浊，精微上奉于心，血乃生成，心血得以充盈；糟粕排泄体外，维持身体气血、阴阳平衡。若小肠功能失司，则精微不生，心血生成不足，可出现精神不佳、善忘失眠等症；糟粕不降，气血失和，酿生痰、瘀等病理产物，影响心神清明。因此，小肠功能正常是心血充盈的必要条件，“心合小肠”理论与神志活动密切相关。

2 “心合小肠”与脑-肠轴

现代医学认为，“心主藏神”包含中枢神经系统功能[4]，“心合小肠”可作为“脑-肠”轴的理论基础。肠道与脑的神经递质及神经反射功能十分相似，故又有“腹脑”之称。研究表明，调节肠道微环境在一定程度上可保护大脑神经元，对人体学习、记忆能力的提高起重要作用[5]。“心合小肠”理论应用于中枢神经系统与肠道菌群的相互关系对脑部疾病的预防与治疗具有深刻的指导意义[6]。

3 病因病机

笔者认为，AD核心病机在于心与小肠功能失调，营卫郁滞，痰瘀阻络。《灵枢·大惑论》载：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”营卫郁滞于下，难以输布于上，心神不足，脑中气血亏虚，髓海失养，神机失用，发为痴呆。营卫郁滞于胃肠是致病关键。心阳不足或小肠受寒，气血不行，水道不通，则痰浊水饮内生；心火旺盛或小肠有热，热盛伤津，炼液成痰，痰火相结，气血逆乱，瘀阻脑络；痰瘀日久入肾，肾元不足，脑髓化生乏源，则病情进一步恶化。

3.1 髓海失养

《灵枢·天年》载：“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”气血、营卫、脏腑是人体生命活动的物质基础，神是人体生命活力的表现，亦是气血、营卫、脏腑功能活动的外在反映。营卫气血调和通畅，五脏功能协调则人体康健。小肠腑气不通，阻滞气血运转，营卫郁滞胃肠，不能上达，致上部心肺气血亏虚。心神不足，肺气不利，脑中气血亏虚，髓海失养，发为痴呆。故AD患者多表现为精神不振、少气懒言、记忆减退。

3.2 痰浊痹阻经脉

痰饮是人体津液代谢异常的病理产物，具有阻碍气机、壅塞经络的特点，是老年疾病发生发展的重要因素[7]。《辨证奇闻》载“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，明确指出痰浊是痴呆发病的重要因素之一。心阳不足，阳气输布不畅，气滞则血行不畅，血不利则为水，水停痰凝；小肠受心所累或受寒邪所侵，致使小肠火衰，气化失司，水液无法上布脏腑及下输膀胱，水饮留聚胃肠，郁而成痰；心与小肠火虚，无法下降温暖肾水，致使肾虚有寒，水火未既，肾脏无法正常制水，痰饮水湿内生。痰浊痹阻经脉，加剧心之气血运行不畅，使心神失养，出现健忘、失眠等症；又可上犯蒙蔽清窍，故AD患者可见头晕、头痛等临床表现。

3.3 脑络失濡

《血证论》“又凡心有瘀血，亦令健忘”，可以看出瘀血是AD的关键致病因素之一。心与小肠相表里而共主血，心火亢盛易移于小肠，或小肠实热循经上犯于心，皆可致胃肠津液不足，肠燥失其濡润。血分有热，心气不宁则血妄行，灼伤血络，瘀血内生，患者出现大便秘结、小便涩少、舌黯红等症状；寒邪侵袭小肠，寒性收引，凝滞血脉，瘀血于内，患者表现为腹部冷痛、水谷不化、手足不温、肌肤甲错。瘀血既阻滞人体气血运行，又影响津液输布，致虚、瘀、痰并见，致神机失用，加重AD病情。

4 辨证论治

4.1 调腑行气，养心安神

AD患者多为老年人，喜静而少动，脾胃本弱，饮食不慎或外感邪气易伤及肠腑，影响小肠功能。小肠功能失调表现为二便异常，若患者饮食肥甘厚腻，小肠气机郁滞而传化不利，则气郁化生内热。实热循经上炎，心火亢盛扰乱心神，患者表现为心烦不寐，腹胀便闭、小便短赤，治以通腑泄热，宁心和营。若患者喜食寒凉，阳气不足，易致小肠虚寒，行水不利，饮邪上逆于心，久而损及心阳，患者可见心胸疼痛、腹痛腹泻、小便短少等症，治以温腑散寒，调营养心。

4.2 豁痰化瘀，多脏调燮

AD虚中夹实，治疗时应兼顾豁痰化瘀。老年人或脾胃虚弱，或肺气失宣，或肝肾不足，致水湿停聚，则生痰饮，故常以理气健脾、宣肺行水、温肾助阳为法。AD患者病程较长，气血失调日久，易瘀阻血络，可见舌黯、舌下脉络迂曲、肌肤甲错等症。治疗当以行气活血，祛瘀通络。瘀血散则新血得生，荣卫疏通，脏气得养。若患者兼有气短懒言、腰膝酸软，考虑脾肾两虚，髓海不足，当双补脾肾，益气填精。若患者急躁易怒，面红目赤，兼有血压难降，此为肝阳上逆，当以平肝潜阳。

5 遣方用药

笔者以调腑行气，养心安神，豁痰化瘀为基本治法，自制安心助神饮治疗AD。该方由人参、白术、神曲、枳实、丹参、当归、法半夏、陈皮、石菖蒲、茯苓、酸枣仁、柏子仁组成。方中人参大补元气，生阴血，气补则腑气以通，血随气以行，郁滞得散，故能益智添精助神；白术、神曲健脾和胃益气；枳实破气消积，化痰散痞以通腑；丹参归心与小肠经，专入血分，可内达脏腑而化瘀滞，通脉络，养神定志；当归可补血活血，与丹参加强人参通血脉之力；法半夏、陈皮、石菖蒲燥湿健脾，豁痰开窍；茯苓、酸枣仁、柏子仁养心安神。诸药合用，旨在调腑行气，养心安神，豁痰化瘀，以达营卫舒畅，气血冲和，心神充足，脑窍清明疗效。若患者久病气虚较甚，体虚乏力，可加用黄芪、升麻等健脾益气，兼自汗可加麻黄根、煅牡蛎以敛汗固表；若患者痰瘀日久，见舌紫黯，可加用桃仁、红花、三七等活血通络；若患者久病及肾，见腰背疼痛，骨节疼痛可加桑椹、枸杞子、续断等补肾益精之品。

6 典型病例

患者，男，73岁，2020年5月26日初诊。主诉：记忆力进行性减退3年余，加重半年。患者家属诉3年前发现患者出现记忆减退，近事遗忘，并逐渐加重。曾于当地医院就诊，诊断为“阿尔茨海默病”。患者拒服西药，服用中药（具体不详）后诸症稍缓。半年前患者无明显诱因诸症加重，记忆力明显减退，特来我处就诊。刻下：记忆减退明显，主动交流不多，拒绝入睡，入睡后说梦话，精神状态较差，稍感胸闷心悸，胸部隐痛，现偶有气促，动则气喘，双膝疼痛，纳可，排尿稍困难，伴尿不尽感，大便干，1日1行。舌黯红，苔少，脉细。既往史：高血压20 余年，规律服用“施慧达10 mg，日一次”，血压控制尚可。有冠心病、颈椎病病史。查体：血压138/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），简易精神状态检查量表（MMSE）23分，语言能力下降，近记忆力减退，计算力下降。辅助检查：2019年10月20日外院颅脑及肺部CT示：脑萎缩，肺气肿。西医诊断：阿尔茨海默病。中医诊断：痴呆（心肠失调兼痰瘀内阻证）。治法：调腑行气，养心安神，豁痰化瘀。治以安心助神饮加减，处方：人参10 g，丹参10 g，当归15 g，白术10 g、枳实10 g、茯苓15 g、法半夏10 g，陈皮15 g，石菖蒲10 g，神曲10 g，酸枣仁15 g，炙远志10 g，柏子仁15 g，牡丹皮15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年6月12日二诊，症见：记忆减退稍好转，语言不多，纳食可，睡眠困难，夜间仅睡3 h左右，胸闷心悸前减轻，仍有气促喘息，小便稍困难，大便偏干。舌红，苔少，脉细。上方有效，守原法，加茯神15 g、苦杏仁10 g。继服14剂。后间断服用中药，随访半年，患者记忆减退及睡眠困难等症逐渐减轻，未诉特殊不适。

按：患者为老年男性，慢性起病，因小肠腑气不通，营卫郁久于下，表现为小便难，大便干；心肺之气不足，故见胸闷心悸，气促喘息；痰瘀内阻，痰火扰心，故见心烦不寐；脑中气血不足，髓海失养，可见记忆减退。舌质黯红为血分瘀滞之象，脉细为气血不足之象。本病当调腑行气、养心安神以治本，化痰祛瘀通络以治标，方用安心助神饮加减。二诊时患者诸症较前好转，仍有睡眠困难及气促喘息，加用茯神15 g加强宁心安神之力，苦杏仁10 g以降气平喘，旨在使肺气肃降、通利腑气、养心安神、化郁滞，继服14剂巩固疗效。最终，患者记忆减退、语言减少、睡眠困难等症缓解。

7 结语

笔者团队基于“心合小肠”理论，结合临床实践，提出心与小肠功能失调是AD核心病机，其基本原理是营卫郁滞、痰瘀阻滞。“心合小肠”不仅与营卫、气血、津液有关，且对调控神志有重要作用。笔者团队以调腑行气，养心安神，豁痰化瘀，多脏调燮为治疗原则，创制安心助神饮为治疗AD之主方，经临床验证，疗效颇佳，对于改善患者的症状及预后具有一定临床意义。