谢晶日从肝脾论治肝硬化失眠经验

张曦丹 ，饶显俊 ，指导：谢晶日

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

肝硬化是由多种病因引起，以肝组织弥漫性纤维化改变、假小叶和再生结节形成为主要组织学特征的慢性进行性肝病[1]。肝硬化患者由于不良情绪、环境改变、褪黑素代谢障碍、高氨血症、细胞炎性反应等因素可出现不同程度的失眠。Kumar 等[2]研究表明，51.8%的肝硬化患者出现夜间睡眠不足，44.5%的患者白天嗜睡过多。治疗肝硬化失眠的药物包括右佐匹克隆、羟嗪、莫达非尼等，但存在不良反应，易产生耐药性和依赖性[3]。中医药在治疗肝硬化中存在优势，且取得了一定进展。一贯煎可提高肝脏抗氧化应激能力、减轻肝脏炎症反应、保护肝窦内皮细胞、抑制血管新生、促进肝细胞再生，从而改善及逆转肝纤维化[4]。叶青等[5]进行实脾饮合软肝煎治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水的临床研究，结果显示，可改善肝肾功能、缓解症状、提高疗效。

谢晶日教授，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事消化系统疾病临床诊治与研究40余载，致力于中医药治疗肝炎、肝硬化，对肝硬化引起的失眠有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将谢师从肝脾论治肝硬化失眠经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

失眠属中医学“不寐”范畴，是以睡眠时间减少，常不能获得有效睡眠为特征的疾病，可继发于多种疾病。谢师认为，肝硬化失眠应首从肝硬化而论，其病机特点为正虚瘀积，以正虚为本，瘀毒内蕴、湿热水停为标。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐；今肝有邪，魂不得归，是以魂扬若离体也。”肝舍魂的生理功能有赖于肝藏血之生理特性，又与肝主疏泄密切联系，《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”气血充盈而无邪扰，肝魂得归乃能自安，肝硬化患者肝脏受损已久，血脉因邪所扰，居处破败，魂未能敛藏而浮于外，则见不寐。

肝硬化失眠主要责之于肝，与脾、肾、心等脏腑相关，而尤以肝、脾最为密切，谢师提出从肝、脾论治肝硬化失眠，病位上，肝、脾同居膈下。生理上，肝主疏泄，脾主运化，协同将水谷精微输于中焦，奉心化赤为血，肝贮藏血液，脾统摄血液，调节全身血液输布。肝藏血，血舍魂，《血证论》谓：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”血液源自脾胃运化，并藏于肝中舍魂而寐。病理上，情志不畅，肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，气血运行受阻，神魂受困功能失常，遂致不寐；加之肝硬化湿热为患，脉道不利，久之为瘀，瘀血已非正常肝血，无法濡肝脉、舍肝魂、养心神，而致不寐。肝郁不舒，木旺易传其所胜，损伤肝脾，营血亏耗，血虚无以充肝之气血以藏魂，魂无所居而游于外，因而不寐。由此，谢师总结肝硬化失眠实证为肝气郁结、瘀血阻络，虚证为血虚阴亏、魂不得养。

2 诊治经验

基于肝硬化失眠阴阳失衡、肝魂不藏的基本病机，谢师以燮理阴阳，藏魂安眠为治疗原则，认为气滞、瘀血的根源在于肝气不疏，而血虚阴亏之本主因脾胃失健。谢师秉承调和肝脾，祛邪扶正的宗旨，通过调和肝脾，恢复脏腑气机升降、水谷精微运化、气血津液的生成，以复阴阳平衡。临证根据具体情况权衡邪正，予疏肝理气、活血化瘀、养血益气等具体治法，标本兼顾，舍肝魂而安寤寐。

2.1 疏肝理气，解郁安神畅魂归

肝郁为肝病发生发展的重要病机，肝气的正常疏泄保证气血正常运行，如《杂病源流犀烛·肝病源流》所言“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”；肝木冲和调达，气血不致郁遏，也可避免血瘀发生。肝硬化患者多有肝郁存在，且因对疾病的长期发展及并发症存在焦虑、恐惧心理，更加剧了气郁。肝气失其调达之性，怅怏不得眠，表现为不寐、多梦，难以入睡，甚则因思虑过度而彻夜难眠，情志不遂，善太息，胸胁胀满痛，纳差，大便不调。一般失眠患者紧张情绪得以缓解后，睡眠可获得一定改善，然肝硬化患者病情复杂，肝气郁结已久，除情志疗法外，须以药物治疗，方能解郁安神。

谢师在诊治之时，劝导患者应保持平和的心情，消除焦虑情绪，可进行适当运动以和畅气血，如《素问·阴阳应象大论篇》“圣人为无为之事，乐恬憺之能”。药物治疗方面，谢师以柴胡疏肝散为基础方加减治疗，君以柴胡疏导肝气，升发肝木以调达；臣以枳壳、香附、香橼、陈皮宽胸理气，畅中焦气郁；佐白芍柔肝血、敛肝阴、缓肝急，以适肝体阴而用阳之性；酌加首乌藤、合欢花、莲子心等养心益肝、解郁安神。诸药合用疏肝气以解郁结，畅情志而安魂魄，气血畅达，阴阳枢转和利，寤寐自安。疏肝理气作为治疗肝硬化失眠的基础治疗，应明辨病情特征，不可见气郁之象而速投行气之品，忽视其他病机。气虚亦可致气郁，予黄芪、太子参以益气助气。

2.2 活血化瘀，散结安神定魂居

瘀血是肝硬化重要的病理产物，瘀血阻于脉络之中，影响血舍魂的生理功能，《医林改错》有“夜寐多梦是血瘀”，明确血瘀为失眠的病机之一。临床见不寐，或寐而易醒，或多梦，面色晦黯，皮肤脉络青紫，舌质紫黯、有瘀斑，脉涩。气滞可致血瘀，气虚亦可致血瘀，根据不同病机，谢师予活血化瘀、行气散结及益气活血之不同治法。

气滞所致血瘀者，活血化瘀行血脉，消积散结定神志，谢师予血府逐瘀汤，取川芎、赤芍、郁金、三棱、莪术等活血行瘀，柴胡、枳壳理气疏肝助血之行，熟地黄、当归、白芍、丹参养血和血。瘀血祛，新血生。血瘀日久者，可出现神志不安，以土鳖虫走窜之性，破血逐瘀，大黄荡涤积热，助血之运。然体虚之人不可过用此法，化瘀之品可动血伤正。血府逐瘀汤可通过调节神经递质水平、影响细胞因子受体结合，调节相关神经及炎症信号通路，多成分、多靶点、多途径协同发挥抗失眠作用[6]。

《不居集》言：“气犹水也，盛则流畅，少则壅滞，虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳、气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。”谢师治疗气虚血瘀所致不寐，以黄芪、当归、党参、熟地黄益气养血，当归、党参得补气之黄芪则气旺血亦生，黄芪得养血之当归、党参而使气有所载，熟地黄填肾精益肝血之生，川芎、丹参等活血行血，共奏补气养血活血之功，使气壮血行不致瘀；稍佐理气行气之陈皮、柴胡，益气不致壅遏。瘀血得散，血脉得通而眠自和。

2.3 养血柔肝，健脾安神益魂源

《素问·八正神明论篇》言：“血气者，人之神，不可不谨养。”气血为正常睡眠的物质保证，血藏于肝，魂舍于血脉，《医学衷中参西录》言：“人之睡时魂藏于肝，今因肝脏血虚火升，魂不能藏，是以不寐。”肝硬化患者病久肝血不足，《伤寒论》云：“津液四射，荣竭血尽，干烦不得眠。”血虚可见虚烦不眠，入睡困难、多梦易醒，面色少华，乏力，双目干涩，视物不清，胁肋隐痛不适，爪甲不荣，肢体麻木；舌体瘦、色黯，脉细或细数。肝可生血气，谢师认为补血者以补肝血为要，以《金匮要略》酸枣仁汤为治疗肝血虚兼虚热内扰之不寐的基础方。君药酸枣仁酸甘之味益肝阴、养肝血，酸收之性敛神魂而安睡眠；茯神为臣药，茯苓抱心而生，健脾犹能入心而养神，安魂魄以助眠，川芎活血而助血运；佐以北沙参、麦冬等养阴之品助阴血生；兼见虚热者可加知母苦寒质润之品，清热润燥，以除虚热；生地黄甘寒滋润以凉血。肝与肾精血互生，故味厚之品熟地黄、山萸肉填肾之阴精助血化生。酸枣仁汤主要通过调节炎症因子、激活cAMP-PKA-CREB信号通路、调节相关基因表达与凋亡、调控神经递质等治疗失眠[7]。

谢师强调临证应谨守病机，探寻本源。血为中焦脾胃化生，奉心化赤而为血，藏于肝，谢师在养血柔肝时，加健脾益气之品，助水谷运化，供气血生成，如白术、山药、太子参等，亦是肝脾论思想的体现。养血生血与填精益气并用，和营益阴与除热安神共济，多角度治疗，非单一补血之法所能及。

津血同源，血亏则阴危，阴虚而阳偏亢，阴阳失衡不交，亦可见不寐，治当滋阴益肾以壮水之主，潜阳降火而制阳光，使阴平阳秘，神魂安定。谢师以一贯煎加减，甘寒之品平补肝阴而清虚热，辅以鳖甲柔肝散结育真阴，百合、首乌藤、石斛滋阴降火安神；山萸肉、山药润补肾阴，佐少量淫羊藿益肾阳以阳中求阴。诸药并用，滋肝阴壮肾水使阴血互生，潜阳降火使阴阳相交。

谢师认为，肝硬化患者本就存在阴阳失衡，治疗在调不在补，贵在以调代补，燮理阴阳，恢复睡眠不宜用大量滋腻之品，否则易生痰，痰气中阻，发生变证。

3 典型病例

患者，男，61岁，2022年1月15日初诊。寐差20余年，加重1月余。自述寐差20余年，睡后易醒，夜寐4 h，近日体检后，情绪不佳，寐差加重，痛苦不堪。刻下：面色萎黄，形体消瘦，巩膜黄染，口干、咽干明显，伴灼热感，口苦、晨起加重，纳可，大便成形、日1次，夜尿频（3～4次）。舌红绛，苔黄少津，脉弦数。既往史：2013年哈尔滨医科大学附属第二医院诊断为结节性肝硬化，门脉高压，脾切除术后。肝功能检查显示：总蛋白98.3 G/dL，总胆红素31.6 μmol/L；乙肝表面抗原（HBsAg）110.51 ng/mL；HBV-DNA＜1.000e+002。肝胆脾彩超显示：符合肝硬化声像图，胆囊炎性改变，胆囊结石0.8 cm。西医诊断：①植物神经功能紊乱；②乙肝后肝硬化（结节性）；③脾切除术后；④胆囊炎；⑤胆囊结石。中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）。治法：疏肝健脾，滋阴安神，软坚化瘀。处方：柴胡10 g，黄芪10 g，白术20 g，薏苡仁15 g，苍术10 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲10 g，紫苏子15 g，夏枯草20 g，赤芍15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，北沙参15 g，石斛15 g，磁石20 g，太子参10 g，玄参15 g，首乌藤20 g，合欢花10 g，芡实10 g，金樱子10 g，鸡内金15 g，连翘10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2022年1月26日二诊：寐差稍缓解，近日出现腰痛。舌红绛，苔黄少津，脉弦。上方去柴胡、薏苡仁、鸡内金，加天冬、麦冬、乌梅各20 g。14剂，水煎温服，分别于早饭前、睡前服用。

2022年2月20日三诊：寐差缓解，睡眠时间延长，腰痛缓解。舌红，苔薄黄，脉弦。上方加郁金15 g、莲子心10 g，黄芪改为炙黄芪。14剂，水煎温服，服法同前。

2022年3月6日四诊：睡眠改善明显，夜间觉醒次数减少，睡眠时间延长，口干、咽干缓解。舌红，脉弦。上方继服21剂，服法同前。

2022年4月3日电话随访，患者病情明显改善，睡眠基本恢复正常，嘱其调情志，保持心情舒畅。

按：患者罹患乙肝多年，于2013年诊断为肝硬化。湿热毒邪侵及血络，血脉不利，瘀血内停；血失其养，肝失其用，气机升降失常，脾胃运化不及，精微难化，津液不生，气血不荣，阴血难养，终致肝肾阴虚，阴虚不能入阳，心神不养；血瘀阻塞脉道，肝不藏血，均可致不寐。谢师辨证为不寐之肝肾阴虚证，予疏肝健脾、滋阴安神、软坚化瘀法。柴胡疏肝理气，畅情志而行气血；连翘、夏枯草清肝火，并散郁结；黄芪、白术、薏苡仁、太子参健脾益气以助脾胃运化；苍术燥湿健脾除湿；北沙参、石斛滋养肺胃之阴，润燥生津以恢复代谢，助精血互生；鳖甲咸寒益阴可补肝阴，与三棱、莪术、赤芍等活血化瘀之品并用，软坚散结以除瘀血癥瘕；鸡内金、芡实、金樱子益肾固精缩夜尿，兼补脾；合欢花疏肝解郁安神、首乌藤养血和络安神，为安神佳品；煅龙骨、煅牡蛎、磁石平肝潜阳安神；紫苏子降气化痰，玄参滋阴降火、解毒。二诊考虑患者阴虚已久，柴胡疏肝升发，恐耗阴津，遂去，加天冬、麦冬、乌梅各20 g，天冬补血润心肝、麦冬清心热，二者并用滋阴血而清虚热；乌梅补肝敛肝，又可生津解渴。三诊加炙黄芪健脾气、固肺气，莲子心清心火安神魂，郁金行气解郁。全方标本兼顾，调补后天而养先天，扶正祛邪相得益彰，疏肝化瘀、健脾益肾以助精血生，滋阴除热以平阴阳，用药精当，滋阴养血而不碍胃，软坚散结而不破血。

4 结语

肝硬化患者阴阳失衡，气血已乱，肝藏血舍魂之职已失，寤寐不得，谢师谨守肝硬化正虚瘀积之病机，提出阴阳失衡、肝魂不藏为基本病机，实证以肝气郁滞、瘀血阻络为主，神魂不得安定；虚证以血虚阴亏为主，肝魂不养。谢师提出以燮理阴阳、藏魂安眠作为肝硬化失眠的治则，达到祛邪扶正、恢复正常睡眠的目的。临证明辨本质，以人立法，据病情特点灵活化裁，恢复气血阴阳。上述方法可改善肝硬化失眠症状，提高生存质量，为治疗肝硬化失眠提供了新思路。