小儿左侧隐睾扭转合并鞘状突未闭误诊为腹股沟疝坏死切除1例

闫天慧，丁 杰，张 霞

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院超声科，安徽芜湖 241000）

隐睾扭转是一种不常见但又十分紧急的外科急症，及时诊断并干预可以明显改善患者预后，因此，提高对隐睾扭转的认识是十分有意义的。

1 临床资料

患者男，4岁，因纳差1 d、脐周不适就诊。查体：腹软，无反跳痛及压痛。血常规：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞61.7%。急诊急腹症彩超检查为阴性，临床诊断为消化不良，予抗感染治疗，情况稍有好转。2d 后，家长诉患者左侧腹股沟区包块1d 再次就诊。查体：患儿哭闹，拒压，左侧阴囊未扪及睾丸，左侧腹股沟区触及一硬质包块，局部皮肤红肿，压痛（+），卧位不可消失。复查彩超：左侧腹股沟区局部膨隆，内见条状回声，未见明显血流信号，左侧阴囊未探及正常睾丸。超声诊断：（1）考虑左侧腹股沟疝可能，左侧附睾及附件扭转待排；（2）鞘膜积液。急诊行左侧腹股沟探查术，术中可见双侧鞘状突开放，左侧腹股沟区探及一明显肿胀的睾丸，呈黑紫色，周边见中等量血性液体，经复位＋生理盐水湿敷，睾丸颜色无明显变化，与家属沟通后行“左侧扭转睾丸切除术＋左侧精索切除术＋双侧鞘状突高位结扎＋对侧睾丸固定术”。术后病理镜检结果示：左侧睾丸组织间质内明显出血，间质血管扩张、充血。

2 讨论

睾丸通常在出生后3个月内由腹膜后下降至阴囊，6个月以后几乎不再下降，如此过程发生异常，睾丸未下降至阴囊，而是留在腹膜后、腹股沟管或者阴囊入口处，称为隐睾。隐睾虽是小儿泌尿外科一种较常见的疾病，1岁后发病率约1%[1]，但合并扭转、腹股沟疝和癌变的风险会明显提高。隐睾扭转是隐睾的一种较少见的并发症，属于外科急症，其结局与时间、扭转程度密切相关。因此，提高对隐睾扭转的认识对临床意义重大。睾丸对血供非常敏感，扭转时间超过4 h，精原细胞和支持细胞开始出血、损伤，每增加10 min，睾丸坏死的风险增加近5%[2]。隐睾扭转坏死转挽救率为0%～10%[3]，如果在6 h内解除扭转，坏死率约10%，时间超过24 h，坏死率高达90%[4]。除此之外，扭转的程度同样影响隐睾扭转的结局和预后。当扭转角度＞360°，即使扭转时间＜4 h，睾丸远期萎缩的可能性也明显增加[5]。

隐睾较阴囊内睾丸发生扭转的概率高21～53倍[6]，其发病原因可能与“钟锤学说”有关。由于缺乏正常阴囊内固定的结构，睾丸、精索及附件均游离在腹股沟鞘膜腔中，在睾丸引带的远端牵引力的作用下，轴向很容易发生扭转[7]。隐睾扭转起病急，进展快，早期常以恶心、呕吐、纳差等消化系统症状或急腹症为首发症状，缺乏特异性，需要与腹股沟疝嵌顿、生殖系统炎症性疾病（睾丸炎、附睾炎等）、腹腔内疾病（如急性阑尾炎）鉴别。除此之外，隐睾并发鞘状突未闭的发生率约为65%[8]，如果腹腔组织疝入后嵌顿坏死，可能会压迫精索血管引起隐睾梗死，因此，还要警惕隐睾是否合并鞘状突未闭。患者通常年龄较小，表达能力及依从性较差，因此极易漏诊，延误病情，导致隐睾缺血坏死甚至切除[9]。

按睾丸所处位置将隐睾分为低位和高位，低位隐睾患者可在腹股沟区触及睾丸，发生率较高，约占80%[10]，还有20%患者隐睾位置在腹腔内，体表不可触及。因此，在男性患者因急腹症就诊时，体表虽未触及明显包块，但仍应注意对生殖系统的检查，如果发现阴囊空虚，需要进一步检查以排除隐睾扭转。彩色多普勒超声可以了解扭转进展、角度及血运状况，且敏感性较高，是睾丸急症的首选检查方法[11]。早期睾丸内动脉血供未被完全阻断，可仅表现为睾丸轴向变化，呈“团块征”或“旋涡征”，精索扭曲增粗，早期可有“螺旋状”血流信号[12]；随着病情进展，睾丸实质内血流信号较对侧减少或消失；至晚期，组织缺血坏死回声减低，睾丸实质呈现不均质改变，可合并有鞘膜积液。因此，超声提示血流信号差、睾丸回声欠均匀或睾丸周围积液后，均需警惕睾丸是否已经缺血坏死[13]。

本例误诊分析：（1）患者以脐周痛起病，首诊医生对生殖系统和腹股沟区的查体未给予足够的重视。（2）对于不能肯定睾丸是否在阴囊内的患者，腹股沟痛或不典型腹痛的患者，应高度警惕是否存在隐睾并发扭转。对于不能排除扭转的患者应密切随访，4 h内再次进行超声检查，必要时急诊进行手术探查。（3）本患者超声图像并非表现为典型的“团块征”或“旋涡征”，与肠管难以鉴别，加上患儿不配合，一定程度上给疾病的早期诊断增加了难度。

早期进行新生儿筛查，尽早明确小儿隐睾的存在，并在6～18个月时及时行睾丸固定术[14]，同时提高家属对隐睾扭转、恶变的警惕，及时发现、尽早地治疗可极大改善患者预后。对于成功挽救的患者，扭转后睾丸发生缺血和再灌注损伤，可能会产生抗精抗体，对健侧睾丸也会有一定影响，因此仍需要定期随访，注意观察另一侧的睾丸功能。