李佃贵国医大师从浊毒损膜伤络论治幽门螺杆菌相关性胃炎*

河北中医药大学研究生学院

陶愚磊 吴佳欣△ 孙中强△△ 翟付平 李佃贵△△ 王昊楠△△ 刘小发△△(石家庄 050000)

提要 幽门螺杆菌相关性胃炎(HPAG)已成为临床常见的消化系统疾病，具有反复、难治的特点。李佃贵国医大师根据多年临床经验独创“浊毒理论”，应用“浊毒损膜伤络”论治HPAG，梳理并分析“浊毒损膜伤络”中医学内涵，认为其病因为胃膜胃络一体化；其病机为浊毒黏滞，易伏胃膜；浊毒损膜，诱发胃炎；浊毒伤络，胃炎加重；其治疗法有化浊排毒，给邪以出路；护膜和络，扶正以祛邪，最终达到荡涤胃脘浊毒，胃膜胃络自愈，已在实践中取得良好效果。本文基于浊毒理论认识HPAG病因、病机及临床表现，并在浊毒理论的基础上提出浊毒损膜伤络论治HPAG，从而为临床治疗提供新思路。

幽门螺杆菌(Hp)被认为是消化道溃疡，胃癌前病变及胃癌主要致病因素[1]。我国的Hp感染率为50%～90%，高于发达国家平均水平(50%～70%)[2]。Hp感染人体后，在胃黏膜上繁殖生长所产生的脂多糖、尿素酶等致病因子，不仅破坏胃黏液-碳酸氢盐屏障，引起胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡失衡，还诱发机体免疫反应，促进炎症介质的释放，诱导胃部毛细血管破裂或腺体萎缩，从而促进幽门螺杆菌相关性胃炎(HPAG)的形成。2020年《成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识》[3]和2017年《中国慢性胃炎共识意见》[4]将HPAG定义为一种感染性疾病，建议有无症状及并发症，均应进行Hp根除治疗，但其疗效存在一定的局限性。一是Hp对抗生素耐药性增强及耐药菌株种类增加，Hp根除率逐渐降低。二是根除治疗仅限于杀灭Hp，对其导致的胃黏膜病变尤其是胃黏膜萎缩、肠上皮化生缺少公认有效的干预手段。三是抗生素的滥用扰乱胃肠道菌群稳态，使得病情容易反复。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将李佃贵教授从浊毒损膜伤络论治HPAG的病因、病机及其治疗方法体会介绍如下。

1 中医学对HPAG认识

中医典籍中并未记载这一病名，根据其上腹部胀痛、消化不良、烧灼感、反酸嗳气、恶心呕吐等主要临床表现，归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“反酸”等范畴。HPAG致病病机复杂，但Hp感染是导致本病的主要原因，Hp在中医学上多归属于 “外邪” “毒气”等范畴，外邪侵袭人体是否发病取决于人体正气的强弱。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《儒门事亲》曰：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”故邪气侵袭人体，机体正气与之相抗，若正气强盛，则能抵抗邪气，外邪难以侵入机体；若机体正气虚弱，无力抵抗邪气入侵，则产生疾病。Hp感染是HPAG最主要病因，除此还与脾胃素虚、饮食不节、情志内伤等因素相关。

大多数医家同意人体正气不足时，外邪更易侵袭人体。但对于本病的病因病机变化过程均持有不同的观点：姚乃礼认为鉴于Hp感染胃黏膜上皮特殊的病理状态及炎症反应，故HPAG的病理基础为中焦湿热蕴结胃腑，腑气不通，胃气不降[5]。谢晶日认为感受外邪，致使脾胃生理功能受损，脾困生湿，胃燥生热，湿热结聚更伤脾胃[6]。李佃贵教授认为HPAG病机是湿热郁内，日久酿毒，渐成浊毒之邪，侵袭胃膜，中伤胃络，最终溃发本病[7]。

2 “浊毒损膜伤络”中医学内涵

2.1 浊毒的概念 浊毒理论是国医大师李佃贵教授提出的创新性理论[8]，浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均造成严重损害的致病因素，也是由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。湿之渐为浊，浊邪致病，其性重浊黏腻，多易阻遏气机，留滞脉络，胶着迁延难愈而酿生毒性；火之极为毒，毒邪致病，其性暴戾善变，多耗伤正气，灼伤脉络，易成痼疾而兼夹他邪。浊与毒因性似而易相伴，且常由浊邪酿生毒害之邪，故多以“浊毒”并称。浊毒致病特点可概括为三易四性：三易指黏滞难解，易阻遏气机；入血入络，易伤气阴；气血失调，易瘀易积。四性是指迁延性，难治性，顽固性，内损性。

在HPAG中，在感受外邪、饮食不节、情志不畅或素体脾胃虚弱等因素影响下，脾胃升降失宜，运化失司，水湿内生，壅塞胃脘，湿聚成浊，郁热内生，热极成毒，两者交融，形成“浊毒内蕴”之象，其致病损膜伤络。浊毒之势渐聚，尚未为害则无明显阳性体征；浊毒侵犯上焦，上焦宣发不畅则见面垢晦暗，皮肤油腻，汗液垢浊有味；浊毒凝聚胃脘，湿热胶着则见胃脘灼痛，脘闷胁胀，口黏腻；浊毒阻滞气机，不通则痛则见胃脘疼痛或胁肋闷胀不舒；浊毒化生痰浊瘀血，相搏日久则见胃脘痛如针刺或痛有定处；浊毒耗气伤阳，阳虚无力则见胃脘隐痛或喜按喜暖；浊毒侵犯下焦，下焦疏泄不利则见大便黏腻、臭秽，小便浅黄或深黄。舌象多为淡红、红绛，苔薄腻或厚腻，或黄或白或黄白相间，脉象多为滑脉或数脉。

2.2 浊毒损膜伤络病因观

胃膜与胃络一体化：古代医籍未见胃膜相关记载，但是早在《黄帝内经》中就有许多关于“膜”的记载，比如《素问·太阴阳明论》中有“脾与胃以膜相连耳”，唐代杨上善《黄帝内经太素》云：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也。”明代张景岳《类经》进一步说明，“凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也”。可见胃膜指的是分布于胃体腔内及胃腑与其他各脏腑之间的固有结缔组织、上皮组织所构成膜层结构，具有运行津血、协调脏腑、充养全身作用。有学者依据现代解剖认识与传统中医理论提出膜系理论[9]，认为经络系统的物质基础为神经、血管、淋巴管的膜层结构，膜层结构可能是经络实质的一部分，是实现脏腑表里及内外联系的物质实质。

胃络为足阳明胃经的一部分，从胃经逐层细分，纵横交叉，呈网络状结构沟通胃与其他脏腑。其功能主要为将胃脘腐熟水谷后的气血津液输布予胃及其他脏腑。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”胃络是脏腑中气血流通灌溉之地，而气血的运行输布需经过络脉的传输、沟通。解剖学中，胃部黏膜血管众多，胃黏膜下有着丰富的血管丛，错综复杂，这与胃络网状分布，运化气血功能相应。

胃膜与胃络在生理上相互依存，在病理上相互牵连，具有普遍联系关系。在生理上，胃膜是胃络的天然保护层，胃膜支持、保护胃络；胃络又不断的为胃膜提供精、气、血等营养物质。在病理上，胃膜破损则伤及胃络；胃络不通或受损则精微物质输布障碍，难以滋养胃膜。因此胃膜与胃络关系密切，病变时相互牵连，容易造成恶性循环。

2.3 浊毒损膜伤络病机论

2.3.1 浊毒黏滞，易伏胃膜：“黏”，即黏腻；“滞”，即留滞。黏滞即指浊毒致病多具有黏腻留滞的特性。一是症状的黏滞性：症状多黏滞不爽，如小便涩滞不畅，大便黏腻不爽，舌苔黏腻，或汗、泪、涎等分泌物黏浊；二是病程缠绵：浊毒之性，其质黏腻如胶，胶结不解，与胃肠多湿、多热之性相应，易藏伏于胃脘表里之间，即胃膜之处，故起病多隐匿，病程往往反复发作或缠绵难愈。由于浊毒性质的特异性，故在HPAG的传变过程中，往往表现为起病缓、传变慢、病程长、难速愈、易反复的明显特征。

2.3.2 浊毒损膜，诱发胃炎：叶天士指出：凡寒、暑、劳形，嗔怒动肝，七情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络。现代人贪食肥甘厚味，嗜食辛辣、油腻，导致热毒内蕴；夏季贪凉、饮酒无度使得机体湿浊内生；或素有湿邪，久蕴化热，湿热久聚，浊毒渐生，可导致内藏浊毒之势的湿热体质[10]。在饮食不节、湿热体质、浊毒内蕴等三种因素刺激下，使浊毒之邪久伏胃膜的胃脘部变成了Hp生存的温床。随着Hp黏附、聚集、增多，进而出现胃黏膜萎缩、化生，呈现充血、糜烂、浸润等活动性炎症，最终诱发胃炎。

2.3.3 浊毒伤络，胃炎加重：《临证指南医案》曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”可见病情反复、迁延难愈，多出现病位由气到血，由经到络，胃络受损，阻碍气血津液布散，胃膜失养，内生痰浊，湿热胶着，形成浊毒内蕴之势。浊毒既是病理产物也是疾病发展的致病因素，如此循环往复，则病情迁延难愈。究浊毒伤络之途径，一是浊毒损伤胃膜，胃黏膜变薄，固有腺体减少、萎缩、消失，侵犯血肉，伤及胃络。二是浊毒瘀阻胃络，阻碍精、气、血的布散，导致胃膜失养；久病不愈导致的虚证；情志不遂导致的气滞证；饮食寒凉导致的寒凝证，上述三证均可导致浊毒，进而瘀阻胃络。因此浊毒伤络是HPAG进行性加重的关键一环。现代病理观察，本病后期胃内常出现隆起、结节等增生，与中医学中瘀、痰、毒等病理产物阻滞胃络表现相似。

2.4 浊毒损膜伤络治疗法

2.4.1 化浊排毒，给邪以出路：《幼科铁镜》曰：“治病不可关门杀贼。脏腑之病，必有贼邪，或自外至，或自内成，祛贼不寻去路，以致内伏，是谓闭门杀贼。”李教授认为HPAG患者浊毒久蕴，其浊毒之性黏腻如胶，易留肠腑，徒化浊毒则易留后患，徒排浊毒则病势未减，故治疗HPAG最主要为化浊毒与排浊毒共举。首先化浊毒。此阶段浊毒深伏，久居胃络而伤血，此为病情反复难愈、病势胶结难复之重要因素。胃部多表现为胃黏膜灰白，色暗少泽，可伴有或不伴有不同程度的肠上皮化生、上皮内瘤变等表现。故用药多以消痰活血、化浊解毒为法，谨防更变。常用药物有黄芩、黄连、半夏、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药物。其次为排浊毒。六腑以通为用、以降为和，且浊毒如胶易于下行，用排浊毒的方法，使其随下窍排出，恢复胃腑通降之用，助脾胃复健。常用药物有木通、萹蓄、薏苡仁、冬瓜子等利水渗湿药使浊毒随小便而出；大黄、厚朴、芦荟、火麻仁、郁李仁等通腑泄浊药使浊毒随大便而出；荆芥、薄荷、柴胡、紫苏等药物使浊毒随汗而出。

2.4.2 护膜和络，扶正以祛邪：HPAG多由风寒或风热之邪内淫，生湿生浊，积滞不化，损伤脾胃，胃失和降，气机失调，正气虚馁而成。部分医家使用抗生素根除Hp，没有考虑到抗生素性味苦寒，药性猛烈，久用戕伤脾胃，损伤人体正气。故治疗HPAG应当审时度势，判断正邪消长情况，若病邪较轻时当补益人体正气，后扶助祛邪外出，防止病情加重或入里；若病邪深重时当先除浊毒之邪，邪尽后扶助正气，防止邪恋或再袭。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《寿世保元·脾胃论》云：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣。”正气虚损，中焦脾胃气虚，Hp定植，浊毒内蕴，伏于胃膜，损膜伤络，酿生痰湿、瘀血，致经络不利，气血不通，诱发胃炎，则出现胃痛、胃胀、纳呆、痞满等症状。因此扶助正气对于HPAG的治疗有四方面意义：第一，感染Hp的人群素体虚弱，本应扶正；第二，在治疗HPAG的过程中常用清热药，使正气虚弱，无力抗邪，故应扶正；第三，在治疗过程中扶助正气，能起到既病防变的作用；最后，在疾病预后扶助正气，能防止Hp“死灰复燃”。常用药物可选用白术、山药、黄精、太子参以健脾扶正，保护胃膜；水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等以疏通经络、活血和络。如此胃膜和，胃络安，正气足，病可痊愈。

3 验案举隅

患者，男，48岁，2021年8月1日初诊。主诉：胃脘隐痛不适，加重一周。现病史：患者胃脘隐痛不适，咽部异物感，偶有乏力，气短，精神可，情绪可，纳可，寐可，大便1日2行，便后不爽，大便不成形，小便涩痛，色黄，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。于2021年7月31日到河北省中医院检查，碳-14呼气试验为阳性，胃镜检查为慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：幽门螺杆菌相关性胃炎。中医诊断：胃痛，证型诊断：浊毒内蕴证。予以化浊解毒、护膜和络法治疗，处方如下：茵陈、黄连、土茯苓各12 g，黄柏9 g，木通10 g，萹蓄、砂仁、藿香各12 g，半夏、水蛭各9 g。共7剂，日1剂，上药文火煎煮两次，每次40 min，共煮取汁400 mL，早晚饭后半小时温服。

2021年8月9日二诊：胃脘部不适，无反酸，偶烧心，咽部恶心感，偶有乏力，气短，纳可，寐安，大便日行1～2次，成形，质可，偶小便灼烧感，舌红苔薄黄，边有齿痕，脉弦滑。在一诊方基础上，加佩兰12 g，川贝母9 g，白鲜皮12 g。共7剂，日1剂，煎服法同上。

2021年8月16日三诊：胃脘不适好转，易受惊吓，无胃痛胃胀，无烧心反酸，偶有咽部异物感，纳可，寐可，大便日行2次，成形，舌红苔薄黄腻，边有齿痕，偶有小便灼烧感，脉弦数。在二诊方基础上，加白术12 g，山药20 g。共7剂，日1剂，煎服法同上。

2021年8月23日四诊：偶有胃脘部不适，咽部异物感，纳可，寐可，大便日行1～2次，成形，舌红苔黄腻，脉弦滑。在三诊方基础上，加荆芥12 g，薄荷9 g。共7剂，日1剂，煎服法同上。

2021年10月10日五诊：胃脘部已无不适，余诸症未见。复查碳-14呼气试验转阴。

按：患者脾虚不运，水湿内停，水湿凝聚成痰，故脉滑；痰湿日久化热，故舌红苔薄黄；湿热与痰饮杂糅，酿生浊毒；浊毒重浊，易于下行，故小便涩痛且大便不爽；湿热下注，故大便不成形。本证以浊毒内蕴为主，治则当化浊解毒、护膜和络。茵陈、黄连、土茯苓、黄柏，清热、燥湿、泻火，化内生浊毒之邪，配伍木通、萹蓄利水，一方面既能通淋以治小便涩痛，又能使浊毒之邪随小便而出，可谓标本兼治；砂仁理气化湿温脾，配伍藿香和中，使脾胃调和，升降复宜。半夏一药两用，既能镇咳祛痰以缓解咽部异物感，又能与清热解毒药相配合，更增化浊解毒之力。水蛭活血化瘀、疏通胃络，防胃络瘀阻，胃膜失养。二诊，咽部恶心感，加佩兰、川贝母清热利咽。患者偶烧心，是浊毒之邪伏于胃膜，由里出表之过程，故加白鲜皮清热解毒，保护胃膜。三诊：胃脘不适明显减轻，此时浊毒之邪已消除大半，宜扶助正气，既病防变，故加白术、山药健脾扶正，修复胃络；四诊：偶有胃脘不适，加荆芥、薄荷以透表泄浊，清除剩余浊毒之邪。五诊：未见不适且碳-14呼气试验转阴，病情痊愈。

4 结语

HPAG已成为临床常见的消化系统疾病，因其疾病具有反复、难治的特点，故被认为是难治性肠道疾病之一。近几年中医药在HPAG治疗中逐渐凸显优势。浊毒理论是国医大师李佃贵教授提出的创新性理论，应用“浊毒损膜伤络”论治HPAG，分析其病因为胃膜胃络一体化；其病机为浊毒黏滞，易伏胃膜；浊毒损膜，诱发胃炎；浊毒伤络，胃炎加重；其治疗治法有化浊排毒，给邪以出路；护膜和络，扶正以祛邪，最终达到荡涤胃脘浊毒，胃膜胃络自愈。经验案观察，疗效确切，成为运用浊毒理论从浊毒损膜伤络论治HPAG的经典案例，从而为临床治疗HPAG提供新思路。