基于“病证结合”理念组方对幽门螺杆菌根除率影响的临床研究*

石家庄市中医院

张艳彬 朱亚楠 郭晓欢 徐晓炜 王 冲 郑彩华 郭光业(石家庄 050051)

提要 目的：研究以“病证结合”理念组方形成的中西药联合根除幽门螺杆菌方案的有效性及安全性。方法：将2020年10月至2022年6月经石家庄市中医院脾胃科门诊治疗的幽门螺杆菌感染患者140例为研究对象，随机分成对照组和治疗组各70例。对照组口服由埃索美拉唑、胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素等组成的四联药物。治疗组在对照组药物基础上加用中药健脾化湿、活血解毒方。2 w为一疗程。对比临床疗效及安全性。结果：治疗后，治疗组幽门螺杆菌根除率78.57%，高于对照组的67.16%(P<0.05)；2组胃痛、胃胀、嗳气等中医证候积分均得以改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗组临床总有效率92.86%，优于对照组的77.61%(P<0.05)；治疗组不良反应率5.71%，低于对照组的21.43%(P<0.05)。结论：针对幽门螺杆菌感染患者，以“病证结合”理念指导组方所形成的中西药联合根除方案，可取得一定效果，有助于根除幽门螺杆菌感染，安全有效。

幽门螺杆菌(Hp)可导致胃黏膜炎性损伤，多数学者认为其与胃癌发生发展密切相关[1]。目前根除Hp需要解决日益加重的细菌耐药问题，所以根除方案不断调整，药物种类、数量及疗程等不断增加，而这同时也带来了很多的问题，比如肠道菌群失调、肝肾等脏器损害、细菌进一步耐药等。为了解决这方面问题，很多视线投入到了中医药领域，而且随着研究的深入，越来越多的医疗人员表达了对中医药根除Hp的认可[2-5]，但尚未形成统一有效的根除方案。笔者经多年临床实践，总结出Hp致病具有“湿、毒”的特点，且以脾虚为发病基础，故组成健脾化湿活血解毒方，并以此联合西药，形成中西药联合根除方案，不仅临床有效，初步的临床观察也取得较满意效果[6]。本研究通过扩大观察病例的数量，进一步验证此方案的有效性及安全性，研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 本研究纳入2020年10月至2022年6月石家庄市中医院脾胃科收治的门诊患者，共计140例。纳入标准：(1)14C尿素呼气试验结果阳性，Hp值>100 dpm/mmol即可诊断；(2)PPI须在Hp检测前至少停止2 w，抗菌药物、铋剂和有抗菌作用的中药至少停用4 w；(3)初次治疗；(4)年龄18～65岁。需同时符合上述4项。其中14C呼气分析仪生产许可证编号：皖食药监械20160032；医疗器械注册证编号：皖械注准20152400145；产品技术要求编号：皖械注准20152400145。排除标准：(1)无相关症状的感染患者；(2)活检提示胃黏膜恶变、肠上皮化生、重度异型增生，或合并消化性溃疡者；(3)母乳喂养的妇女，准备怀孕或已经怀孕者；(4)有影响观察疗效的并发症者；(5)法律注明的残疾或身体障碍人士；(6)过敏体质或对所用药物有过敏情况的患者；(7)目前参与其他临床研究的患者。有上述任何一项都将被排除在外。征得本人同意后签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准后，将他们随机分组。对照组中3人因药物不耐受退出观察，完成67例，含男34例、女33例；年龄19～65岁，平均(42.5±8.4)岁；病程1～7年，平均(3.6±1.5)年。治疗组完成70例，其中男性37例，女性33例；年龄20～65岁，平均(43.2±8.2)岁；病程1～8年，平均(3.5±1.4)年。在病程、性别、年龄等方面，2组对比无差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 (1)对照组口服埃索美拉唑、胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素等组成的四联方案。其中，埃索美拉唑(阿斯利康制药，20 mg*7片，国药准字：H20046379)，1片/次，早、晚餐前服用；胶体果胶铋(湖南华纳大药厂，0.15 g*28袋，国药准字：H20043253)，1袋/次，早、中、晚餐前及睡前服用；阿莫西林(昆明积大制药，0.25 g*20粒，国药准字：302H51650)，4粒/次，早、晚餐后即刻服用；克拉霉素(扬子江药业集团江苏制药，0.25 g*6片，国药准字：H19990375)，2片/次，早、晚餐后即刻服用。(2)治疗组在对照组基础上加用健脾化湿、活血解毒方(黄芩15 g，黄连、清半夏各10 g，藿香15 g，升麻、苍术、五灵脂、陈皮、党参、干姜各10 g，炒麦芽、炒谷芽各30 g，炙甘草6 g)。中药每日1剂，分早、中、晚饭前30 min服用(中药煎煮如下：每剂煎2次，首次加水1 000 mL煎至300 mL左右时滤出；再加水约500 mL，煎至300 mL后将药液滤出，两次混合约600 mL)。2组患者服药疗程均为2 w，治疗前后监测患者主观症状、血生化、心电图等指标；治疗结束4 w后复查14C尿素呼气试验。

1.3 观察指标 (1)幽门螺杆菌清除率。计算方式为：复查时根除者例数/完成复查者例数=幽门螺杆菌清除率。(2)中医症状评分。参考《脾胃病症状量化标准专家共识意见(2017)》[7]，并结合临床实际判定嗳气、胃胀、胃痛三项症状。症状积分由轻到重依次记为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，得分越高，症状越严重。(3)疗效情况。治愈：症状消失，疗效指数≥95%；显效：症状显著改善，疗效指数≥70%；有效：症状好转，疗效指数≥30%；无效：不满足上述条件。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数*100%。(4)安全性。包括患者主观症状、血生化、心电图等客观检查等，以不良反应发生率表示。

2 结果

2.1 2组根除幽门螺杆菌比较 根除结束后治疗组Hp根除率78.57%，高于对照组的67.16%(P<0.05)。详见表1。

表1 2组治疗后幽门螺杆菌根除情况比较

2.2 治疗前后2组中医证候积分比较 治疗后，2组胃痛、胃胀、嗳气等证候积分均得以改善(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较 (分，

2.3 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.86%，优于对照组的77.61%(P<0.05)。详见表3。

表3 2组临床疗效情况比较 [n(%)]

2.4 安全性比较 在治疗过程中，治疗组4例出现恶心、腹胀等不适，治疗结束后缓解。对照组有15例发生不良反应，其中3例患者因无法耐受恶心头晕等不良反应未完成观察；2例在治疗结束后检测肝功能异常，1 w后复查正常；其余患者表现为腹胀、腹泻、头闷、恶心、皮肤瘙痒等不适，在根除结束后均逐渐缓解。在不良反应率方面，治疗组低于对照组，经卡方检验有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 2组治疗过程中不良反应发生率比较

3 讨论

幽门螺杆菌是许多消化系统疾病最重要的发病原因。目前临床主要采用以质子泵抑制剂(PPI)、两种抗生素和铋剂组成的四联方案根除其感染。根除效果尚可，但仍存在诸多问题[8]。一方面目前抗菌药物引起的耐药现象越发常见，所以根除幽门螺杆菌的治疗方案不断调整，药物种类不断增多，用药时间也不断延长；另一方面，这些抗菌药物的副作用也严重影响药物的使用。中国有着丰富的中草药资源，在根除幽门螺杆菌的临床实践中，中药不仅发挥单味药物的抗菌作用，更重要在于药物之间联合作用来增强根除率[9]，减低抗菌素等药物的副作用。中草药的使用，以高效、低毒为准则，为根除幽门螺杆菌提供了新的思路。

3.1 病证结合理念对于认识幽门螺杆菌感染的意义 病证结合是辨病与辨证的结合，幽门螺杆菌感染作为一种疾病，在不同阶段表现出不同证型，根据证型选择治则与方药，多可有效改善症状，但并非以根除Hp为目的，所以根除Hp的效果多欠佳。Hp感染者临床所见多数为无症状感染，处于无证可辨的状态，正如《幽门螺杆菌(Hp) 胃炎京都全球共识》所说：“总体上，约70%的Hp感染者既无消化不良症状，也无严重病变。”所以对于Hp感染者可大致分为无症状感染和有症状感染两种情况。对于无症状感染者，胃镜下几乎都存在不同程度的胃黏膜炎症[10]，镜下表现有湿、热等特点，这一阶段持续时间最长。胃黏膜会因Hp持续刺激发生改变，表现出胃黏膜炎症改变—萎缩/肠上皮化生—异型增生—癌变的发展规律，这些变化是总结幽门螺杆菌感染中医病机变化的基础。在胃黏膜改变的不同时期可出现不同临床症状，且两者表现往往不一致，可在不同时期采用不同治疗方案，如对于无症状感染或症状较轻且黏膜病变轻者，可根据中医基本病机辨病根除Hp，黏膜炎症及伴随症状多可自行缓解；对于症状重而黏膜病变轻的感染者，可先辨证缓解症状，再辨病根除Hp；对于症状重黏膜病变亦重者，可先辨证缓解症状，后辨病根除Hp，再以镜下辨证为主继续调理。

3.2 幽门螺杆菌致病特点 幽门螺杆菌在中医属于邪气范畴，具有“湿”的特点。幽门螺杆菌随饮食物由口入胃，而“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，水谷精微输布正常，需要脾胃功能正常，Hp性质黏滞，阻碍脾胃运化、水精布散，故而精微停滞，酿生痰湿；平素脾胃虚弱者更易至此，而痰湿又可进一步妨碍运化，形成恶性循环。Hp致病隐匿，感染人体后多无明显症状，且病程迁延难以自行解除，当出现症状时往往已感染多年。Hp定植于胃黏膜，似湿邪侵袭多直入中焦，正如同《内经》所云：“中央生湿，湿生土……其在天为湿，在地为土……在藏为脾。”脾土与湿相合而易感。人体感染后以胃肠病为主，又涉及血液、皮肤等多个系统，从中医角度其病变脏腑多以脾胃为主，且胃为多气多血之海，湿邪久郁多可化热，故Hp感染的患者往往在证候中以湿热多见[11]。幽门螺杆菌还有“毒”的特性。《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”湿邪深入，胶结不解，日久则蕴藉成毒。人感染幽门螺杆菌后，胃黏膜发生炎症改变，常引起胃黏膜的充血水肿、渗出糜烂，甚至溃疡，这与中医“湿毒”致病极为相似。长期的感染状态下，胃黏膜反复充血糜烂，胃黏膜在修复过程中出现肠上皮化生、异型增生，最后癌变，显示出“毒邪”特性。但外邪侵袭而人体不能驱于外，脾虚是其内在基础。湿热毒邪亦可阻滞气机，故日久可见脉络瘀阻之象。幽门螺杆菌致病是在脾虚的基础上，以湿毒为主，兼有瘀热，基本病机是脾虚湿滞，毒蕴络瘀，故组成根除Hp的健脾化湿、活血解毒方。

3.3 健脾化湿、活血解毒方特点 健脾化湿、活血解毒方中相关药物具有各自独特的作用效果。黄连苦寒，临床主要应用其清中焦脾胃湿热的作用，可以清热、燥湿，有泻火、解毒的功效。所以，方剂中将黄连、黄芩作为君药，充分发挥其清热燥湿的作用效果，有效清除脾胃中滞留的湿热。而清半夏、苍术、藿香、陈皮四药合用，作为臣药。临床治疗中取清半夏苦辛、温燥、散结消痞、和胃降逆的作用[12-13]。苍术的特性为气味芳香，具有辛苦、温燥的特点，在应用时可以直达中州，用于燥湿强脾。此方剂中的藿香有较明显的香气味，具有辛、微温的特性，临床主要用于化湿[14-15]，而陈皮则具有入脾胃经的功效，取其辛香走窜、温通苦燥的特点，用于行气、除胀、燥湿[16-17]。炒谷芽、炒麦芽、干姜、升麻、党参、五灵脂六味药佐助君臣，攻补兼施，属于佐药。炒谷芽、炒麦芽的功效一致，均具有行气、开胃、健脾、消食、理气的特点，作用温和，缓慢提升患者的胃肠道功能，可以有效促进消化而不伤及胃气[18-19]。干姜的作用主要为温中散寒消痞，并能起到防止苦寒药物产生伤胃的效果[20-21]。方中的党参，有较好补虚、健脾益气作用，既能预防苦寒药物损伤脾胃阳气，还可防止半夏、干姜等辛热伤阴。作为清热解毒的主要药物的升麻，其辛甘微寒，善清阳明热毒。方中的五灵脂专入肝经血分，具有苦泄温通、活血化瘀、止痛的效果[22-23]。炙甘草为诸药中之最甘，为使药，因为脾胃有喜甘的特点，临床上采用炙甘草来调和诸药，以收统理万象之效[24-25]。

中药处方的制订不仅将传统中医理论为指导，还结合了中药现代药理研究[26]。如黄连中含有的多种生物碱，如黄连碱、小檗碱、表小檗碱等均可抑制幽门螺杆菌活性[27]。黄芩苷作为黄芩主要活性成分之一，可通过改变Hp表面有自保作用的生物膜通透性，并抑制其合成而抑杀Hp[28-29]。党参、白术等药物可有效提高机体免疫力及对损害因素的清除能力，进而清除Hp[30]。甘草中提取的有效成分，如gancaonol C、光甘草素等还可以对耐药菌株发挥抑菌效果[31]。苍术挥发油可以减少Hp造成的白介素8表达以及降低 GES-1细胞中Cag A蛋白易位，体外检测其对Hp的MIC值 为7.5mg·mL-1，提示苍术可能是潜在的抗 Hp 药物[32]。藿香醇是藿香主要活性成分，可以通过抑制细胞膜过度运动和增强细胞对其消化能力来清除Hp，且不易诱发耐药，对肠道菌群影响小[33]。

综上所述，针对幽门螺杆菌感染患者，以“病证结合”理念指导组方形成的中西药联合根除方案可有效根除幽门螺杆菌感染，改善临床症状，减少不良反应，安全性高，非常有利于推广使用。但为了观察患者症状改善情况及保证患者安全，入组时排除了无症状感染、症状重及黏膜病变重的患者，对于此类患者，其有效性及安全性有待进一步验证。