成人肺结核合并其他肺部感染的CT影像特征及病原学特点分析*

夏文娟， 宋彪， 李源， 王东萍

（安徽省胸科医院 1.呼吸与危重症医学科， 2.影像科， 3.检验科，安徽 合肥 230022）

近年来，我国肺结核发病率呈逐年升高趋势，危害巨大[1-2]。肺结核和肺部感染均是呼吸科常见、高发疾病，两者各有临床特点、影像学表现和不同的治疗方法，但某些患者会同时存在或相继发生肺结核和肺部感染，对疾病的早期诊断和治疗十分不利[3-5]。肺结核具有病程长、迁延不愈、反复发作的特点，对患者营养状况和免疫功能产生严重损伤，容易并发其他肺部感染，这也是患者主要的死亡因素之一[6-7]。另外，因肺结核患者长期服用多种抗菌药物，容易引起体内菌群紊乱，产生耐药性病原菌株，可能加大治疗难度[8-9]。因此，防治肺结核患者并发其他肺部感染是临床亟待解决的重要问题。基于此，本研究总结分析合并其他肺部感染肺结核成人患者的临床特点、CT影像学表现，并掌握其病原学特点，为此类患者临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021 年1 月—2023 年7 月在安徽省胸科医院确诊为肺结核的196 例患者的病历资料。诊断标准：肺结核参照《肺结核诊断和治疗指南》[10]的诊断标准；肺部感染符合第8 版《内科学》[11]中对肺部感染性疾病的相关定义。纳入标准：年龄18～80 岁；依从性好。排除标准：其他部位存在感染；精神异常、无法正常沟通者；酗酒或药物依赖者。患者年龄25～79 岁，平均（58.43±12.15）岁；男性146 例，女性50 例。其中，98 例合并肺部感染为感染组，另98 例为无感染组。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 整理患者一般人口学资料和相关病历资料，包括年龄、性别、基础疾病、住院时间、临床表现及实验室指标。

1.2.2 CT检查 患者上举双手、屏气，采用多层螺旋CT 扫描仪（德国西门子/美国GE）进行CT 扫描，由胸廓入口扫描至膈肌下缘，平扫参数：层厚1～5 mm，层距1～5 mm，矩阵512×512，局部层厚1 mm。由2 位资深影像学医师联合阅片，共同判读结果。

1.2.3 标本采集 痰液：晨起后，指导患者用无菌盐水充分漱口，用力深咳将第2 口痰咳入无菌杯内，或采用吸痰管吸痰；对行气管镜检查的患者，可取气管镜灌洗液。气管镜灌洗液：雾化吸入2%利多卡因麻醉，采用BF290 型纤维支气管镜（日本Olympus 公司），用0.9%无菌生理盐水冲洗多次，回收灌洗液。所有标本于采集1 h 内完成送检。

1.2.4 病原菌培养及药敏试验 筛选合格的痰或气管镜灌洗液标本，进行病原菌培养、分离、鉴定及药敏试验，采用全自动微生物鉴定药敏分析仪、BD phoenix M50 分析系统（美国碧迪公司），配套试剂盒购自美国碧迪公司，各项操作参照《全国临床检验操作规程》[12]；药敏纸片和相关试剂盒购自美国赛默飞世尔公司。质控菌株购自卫生部临床检验中心，包括大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 26.0 统计学软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

两组患者的年龄、性别构成、糖尿病、高血压、住院时间、咳嗽、咳血、胸痛、胸闷、发热、乏力发生率的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组低蛋白血症、咳痰、气喘和肺部啰音发生率的比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；感染组低蛋白血症、咳痰、气喘和肺部啰音发生率均高于无感染组。两组血白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；感染组血白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白高于无感染组。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较 （n =98）

2.2 两组患者CT影像学表现

两组患者病变分布范围（肺段、肺叶和肺）、CT 表现为实变影、纵隔淋巴结增大和胸腔积液发生率的比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；感染组病灶累及多个肺段、多个肺叶及双侧肺、实变影发生率均高于无感染组，纵隔淋巴结增大和胸腔积液发生率均低于无感染组。两组病灶部位和CT 表现为空洞、结节、树芽征、斑点、斑片发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。典型病例CT 影像见图1。

图1 典型病例CT影像图

表2 两组患者CT影像学表现的比较 [n =98，例（%）]

2.3 两组患者病原菌分布情况

98 例肺结核合并肺部感染患者共分离出病原菌98 株，其中，革兰阴性菌87 株（88.78%），革兰阳性菌7 株（7.14%），真菌4 株（4.08%）；肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌排在前3 位，分别占总菌株数的36.73%、21.43%、15.31%。见表3。

表3 病原菌分布情况

2.4 病原菌耐药性

选取主要革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌进行耐药分析，发现上述病原菌对氯霉素、左氟氧沙星、氨苄西林/舒巴坦、四环素广泛耐药，耐药率均>30%；对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南的敏感性较高，耐药率均<15%。见表4。

表4 主要革兰阴性菌的耐药性分析 例（%）

3 讨论

肺结核、肺部感染均属于感染性疾病，两者呼吸道症状互相掩盖，容易出现误诊、漏诊[13-15]。本研究结果显示，感染组合并低蛋白血症发生率更高，可能是肺结核病情迁延反复，影响机体营养状态及免疫功能，特别是老年患者，肺结核本身及治疗的双重刺激下，胃肠道吸收功能下降，蛋白质摄入不足，导致血清白蛋白降低[16-17]。肺结核患者入院后应详细筛查基础疾病，对于合并低蛋白血症患者，可考虑营养支持调整营养状态，降低肺部感染风险[18]。比较合并其他肺部感染和无肺部感染患者临床表现、实验室指标及CT 表现发现，两组患者均有咳嗽、咳痰等典型呼吸道症状，病灶多发于两肺上叶尖后段和下叶背段，CT 影像多呈结节影和斑点，与既往研究相符[19-20]；但感染组咳痰、气喘和肺部啰音发生率更高，感染指标水平更高，且感染组病灶累及范围更广，提示肺结核患者频繁咳痰，或伴有气喘、肺部啰音，或感染指标进一步升高，或CT 表现病灶范围加重时，需高度怀疑并发肺部感染。值得注意的是，并不是所有合并肺部感染患者临床症状与CT 表现相平行，某些患者CT 表现大片状影响但临床症状并不典型，因此，肺结核患者一旦出现原有症状加重时，应及时做详细查体、实验室检查、CT 检查等，避免延误诊治。

根据病原菌检测结果指导用药已基本达成共识，本研究共分离出病原菌98 株，其中88.78%为革兰阴性菌，提示革兰阴性菌仍是肺部感染的主要致病菌，与大部分研究结果相符[21-22]，可能原因有：①长期应用抗结核药物可抑制革兰阳性菌[23-24]；②结核分枝杆菌体内增殖过程中会产生某些代谢物，有利于革兰阴性菌的生长[25-26]。但本研究中革兰阴性菌检出率更高，可能与地区环境、医疗设施的差异有关。分离的革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，与近期文献报道[27]相比无明显变化，上述病原菌对常用抗菌药物广泛耐药，仅对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南较为敏感，这与相关研究结果相似[28-29]；可能是临床抗结核治疗常应用第三代头孢菌素，导致致病菌株对氯霉素、左氟氧沙星、氨苄西林/舒巴坦、左氟氧沙星等耐药性较高[30]。对于一般基础情况差的患者，且感染性指标升高时，短期内可在抗结核治疗的基础上加用β 内酰胺类-酶抑制剂复合制剂等，短期内加强对革兰阴性菌的控制。

综上所述，成人肺结核合并其他肺部感染患者缺乏典型临床表现，但患者出现原有症状加重时应积极完善相关检查，尽早确诊治疗；合并肺部感染患者病原菌分布复杂，不同类型病原菌耐药性也不尽相同，临床应对高危患者采取措施控制肺部感染的发生，加强病原学监测，选择敏感抗菌药物进行治疗。本研究不足之处在于是单中心研究，后期将努力开展多中心、大样本研究进一步分析。