肝移植患者围手术期脾功能亢进的治疗策略

杨佩涛，史志勇，张瑞，张安红，张丽，韩田，徐钧（.山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 03000；.山西医科大学第一医院肝胆胰外科及肝脏移植中心，山西 太原 03000）

脾功能亢进的临床表现为脾肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生的综合征［1］。一般又可分为原发性脾功能亢进、继发性脾功能亢进和隐匿性脾功能亢进。其中又以病毒性肝炎后肝硬化门静脉高压引起的继发性脾功能亢进最为常见［2］。

对于终末期肝病患者来说，肝移植手术是最有效的治疗方式［3-6］，它可以使门静脉以及属支血管血流持续有效地向体循环流动来逆转脾功能亢进患者病理生理学状态。但也有部分患者在接受肝移植手术后仍然存在顽固性脾亢。目前临床上肝移植患者围手术期脾亢的外科治疗方式有脾切除术、脾动脉结扎术、脾动脉栓塞术以及经颈静脉肝内门体分流术（transiugular intrahepatic portosvstemic shunt， TIPS）等，选择何种治疗方式最为恰当在临床工作中仍然存在争议，本文就各种治疗方式的优缺点展开综述。

1 肝移植等待期间脾亢处理措施

根据调查，全中国平均每年只有4 000 例患者能匹配到合适的肝源并接受肝移植手术［7］。更多的终末期肝病患者只能通过人工肝等保守治疗方式来延续生命。在等待肝移植过程中，需要采取一些必要的措施以延缓脾功能亢进的进展，包括脾切除术、脾动脉栓塞术和TIPS 术。

1.1 肝移植术前行全脾切除术：脾切除联合贲门周围血管离断术是目前治疗肝硬化门静脉高压的常用术式之一，该术式可以在保证肝功能的前提下解决食管胃底静脉曲张及脾大问题［8］。曾经有研究表明，移植术前的全脾切除术可以造成一种人为的“免疫豁免”状态［9］，改善术后的免疫排斥反应。有研究表明，肝移植术前脾切虽然会延长手术时间以及难度［10］，但会减少术后发生肝功能不全的概率，以及可以有效预防肝移植术后血小板减少症的发生［11］。尤其在活体肝移植中，增加的血小板数量不仅可以改善凝血功能，还可以通过分泌肝细胞生长因子和刺激库普弗细胞分泌白细胞介素（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）来促进肝脏再生［12］。因此，对于无肝源的门脉高压脾亢患者，建议行全脾切除术。

1.2 肝移植术前行部分脾动脉栓塞术：脾动脉栓塞术与脾切除术相比，手术方式创口小，且保留了脾脏的过滤功能，还可以改善患者肝功能［13］，降低术后感染和血栓发生的风险［1］，提高机体的免疫功能［14］。此外，PSE 还可以通过促进肝脏血小板生成素的合成以及减少脾中产生的血小板免疫球蛋白来增加血小板数量［15］。对于合并大量胸水的活体肝移植受者来说，脾动脉栓塞可以有效减少受者胸腹水体积［16］，增加移植的安全性［17］。在目前的临床实践中，栓塞的终点主要取决于术者的主观判断，有研究表明，2D-PPBF（2D Parametric Parenchymal Blood Flow）技术的出现可以在介入造影期间实时监测脾脏实质的灌注情况，客观判断栓塞终点。此外，该技术还具有预测PSE 术后血小板反应的价值［18］。但其可行性与有效性仍需进一步证实。总之，脾动脉栓塞术是目前各型脾功能亢进的首选治疗方法，总体疗效确切，最安全的栓塞剂量和栓塞终点的判断仍需进一步探索。

1.3 肝移植术前行TIPS 术：因为供肝的短缺，相当多的门脉高压患者在等待肝移植的过程中接受TIPS 术以降低门静脉压力，此治疗措施既有效降低了食管胃底静脉曲张破裂的风险，同时也可以有效避免传统分流术增加后期移植手术的复杂程度［19］。但是单纯TIPS 术无法缓解脾亢状态［20］，TIPS 联合PSE 可以升高患者低值血象，改善术后远期肝功能，且无严重术后并发症的发生［21］。因此，TIPS 术适用于肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝移植受者，对于并发脾功能亢进的患者来说，需同时合并PSE 术以达到预期疗效。

2 肝移植围手术期顽固性脾亢处理措施

血液淤滞以及脾脏发生不可逆的组织增生导致部分终末期肝病患者在接受肝移植后仍然存在顽固性脾亢［22-23］。持续性的脾功能亢进以及脾肿大可进一步导致门静脉高压甚至脾动脉窃血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS），进而使移植物丧失活性。为防止严重并发症的发生，目前常见的干预方法有肝移植术中附加脾切除术、脾动脉结扎术或肝移植术后行脾动脉栓塞术或肝移植术后行全脾切除术。

2.1 肝移植术中附加脾切除术：先前研究表明，在活体肝移植术中，若术前预测移植物小于标准肝重量的35%或再灌注后门静脉压力大于20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）或移植物与脾脏体积之比超过0.95 时建议行同步行全脾切除术，以预防小肝综合征（small-for-size syndrome，SFSS）的发生［24-25］。此外，该术式适应证还包括ABO 血型不相符的肝移植、严重血小板减少症、干扰素治疗后丙肝病毒感染复阳、合并脾动脉瘤等情况。而因为感染性并发症以及门静脉血栓的发生率更高不适用于全肝移植中［26］。尽管目前该术式在恢复血象方面疗效明确，但并发症仍然是不容小觑的问题。Ito 等［27］学者进行相关研究后发现 LDLT 中同步行全脾切除术与手术时间延长、术中出血量增加、术后出血、血栓形成、术后感染等并发症有关，但Yoshizumi 等［24］学者认为LDLT 后的败血症与移植后门静脉血流过度灌注有关，而并非脾切除术后免疫功能缺失造成的，该说法仍需进一步研究证实。除此之外，此术式也会增加移植患者肝癌复发的风险［28］。

因此，鉴于目前肝移植术中同步全脾切除术存在的缺点，越来越多的学者推荐对于低血小板（＜50×109/L）或低白细胞（＜2.0×109/L）的脾功能亢进患者在活体移植术中同步行部分脾切除术，切除约80%的肿大脾脏体积［29］。该术式包含了全脾切除术的优点，如调节门静脉血流量、加速术后血小板恢复等［30］，同时还规避了全脾切除术的部分缺点，可以通过保留部分脾脏的免疫功能减少术后感染的发生率，也不会明显增加手术时间、术中输血量以及术后血栓及出血等并发症的发生率［30］。该术式在活体肝移植以及辅助性肝移植中的成功应用也表明了它的安全性及有效性［31］。

2.2 肝移植术中附加脾动脉结扎术：预防活体肝移植术后患者发生SFSS 的首选方法是肝移植术中附加行脾动脉结扎术［32］。若患者满足PLT＜50×109/L、脾动脉直径/肝总动脉直径＞1.5、门静脉流速＞50 cm/s，建议在移植术中同时行脾动脉结扎，可以有效避免移植术后脾脏栓塞或二次手术脾切除［33］。此术式有助于受者术后血小板及白细胞水平和肝功能水平的恢复［34-35］，降低了感染发生率，但也有研究进行相似的研究后得出结论认为脾动脉结扎对术后恢复无显著影响［36］。对此有学者分析，是因为脾脏可以很快建立侧支循环，增加了入脾血流量，针对此种情况，改良脾血管结扎术的提出可以最大限度减少血液代偿性流入栓塞脾脏的风险［37］，但还需研究验证其有效性。

2.3 肝移植术后行脾动脉栓塞术：脾动脉介入栓塞治疗是治疗移植术后SASS 的首选方法［38］。邹卫龙等［39］在对17 例确诊SASS 的移植术后患者分别行脾动脉栓塞、脾动脉结扎及脾切除术，发现与其他处理方法比较，栓塞组患者肝动脉血流恢复最为满意。移植术后患者栓塞面积不超过50%或采用小颗粒栓塞材料可减少大面积脾梗死的发生［40］，改良脾动脉栓塞术以及微钢圈、Amplatzer 血管塞等新型栓塞材料的出现也大大降低了术后并发症的发生［41-42］。

2.4 移植术后脾切除：对于移植术后顽固性脾亢合并消化道出血的患者，可先经积极地内科及介入治疗，包括输注血小板、血浆及脾动脉栓塞等治疗，若情况未好转，可在患者身体条件允许及肝功能达到Child-Pugh B 级及以上的情况下行全脾切除术［43］，研究证明，单纯脾切除术对门静脉血栓导致的肝移植后门静脉高压引起的失控性肠道出血是有效的［44］。但脾切后相关并发症发生的可能性显著增加，需要积极防治。

3 讨 论

总之，从目前的临床实践来看，当预期接受肝移植治疗的终末期肝病患者在等待肝源期间发生明显的脾亢症状时，应首选脾动脉栓塞术来缓解脾亢状态，脾切除术因会造成腹腔解剖结构以及免疫功能的改变而不被列为首选。在满足相关的手术适应证时，肝移植术中首选附加脾动脉结扎术以缓解脾亢，肝移植合并部分脾切除术也是不错的选择，但目前文献较少仍需要相关研究验证其优势。肝移植术后存在顽固性脾亢或者脾动脉窃血综合征的患者，脾动脉栓塞术也是首选的治疗措施。移植术后二次手术行脾切除术只适用于在内科治疗以及PSE 术后仍然无法缓解门静脉高压以及脾亢的患者。