林氏正骨手法治疗臀上皮神经卡压综合征探析*

梁 箭 田 强

（1.江苏省江阴市中医院，江苏 江阴 214400；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

臀上皮神经卡压综合征主要是由于臀上皮神经在行走过程中，经过髂嵴部位时受到骨纤维结构、脂肪组织、肌筋膜组织等不同程度的挤压，或炎性浸润刺激所形成的一组综合征［1］。常表现为一侧腰臀部弥散性疼痛或酸麻痛，并向大腿后外侧、膝关节以上部位放射，同时伴有皮肤感觉异常。该病属中医学“痹证”“筋痹”的范畴。目前医学界对该病的认识，主要集中在肝肾亏虚，气血失荣，风寒湿外邪侵袭机体方面，治疗上则以补益肝肾、调和气血，祛风散寒除湿为主，但并不能完全满足临床治疗该病的需要。筋骨理论是中医诊疗脊柱筋伤疾病的重要理论，在急慢性脊柱筋伤病的防治方面应用广泛。岭南林氏正骨流派是岭南中医学的重要分支之一，在诊治脊柱筋伤病方面积累了丰富的临床经验。因此，本文基于筋骨理论，运用林氏正骨手法对臀上皮神经卡压综合征的诊治进行探讨，以期为临床诊治该病提供新的思路。

1 “筋骨平衡”理论概述

1.1 “筋骨平衡”中医理论溯源“筋骨”一词最早可追溯到《黄帝内经》，中医学认为筋骨是一个整体，是人体内紧密联系且保持动态平衡的运动系统的总称［2］。《说文解字》曰“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”。说明筋附于骨，骨连于筋，筋骨不可分割、相辅相成、相互统一。《灵枢经·经脉》曰“骨为干……筋为刚，肉为墙”，提示筋位于骨外，骨居于筋内，筋骨均为五体之一，故其损伤多互为影响或并见，筋伤不一定及骨，但骨伤必定及筋，也为后世“以筋养骨”“骨正筋柔”等理论奠定了基础。《素问·五脏生成》曰“诸筋者皆属于节”，《素问·痿论篇》“宗筋主束骨而利关节”，筋为纽带，约束肌肉、骨骼的运动，使关节运动灵活；骨节为支架，乃筋之起止附着之处，对人体发挥保护、稳定的作用。在人体生理状态下，“筋”与“骨”处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”［3］。若打破这种筋骨协调的平衡，则形成“筋骨失衡”的病理状态。筋伤会引起椎体关节失稳、功能异常，久之会出现慢性筋骨病变；骨伤则筋结失养，继而出现“筋伤”。筋骨失衡是急慢性筋骨病的主要发病机制之一［4］。

1.2 “筋骨平衡”现代理论溯源 现代医学认为，筋指人体头、四肢和躯干除去坚硬骨骼以外周围软组织的统称，主要包含了筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等，筋的功能可表现为带动关节进行活动以及稳定关节、骨架的结构。骨主要指椎体及小关节等骨组织，它能为肌肉提供支点和力点，构成人体形态的基本构架［5］。脊柱要保持正常的生理活动与稳定必须通过肌肉、筋膜和椎体、关节等平衡因素协调完成［6］，其中内源静力平衡系统主要包括椎体、小关节、部分韧带、附件等。外源动力平衡系统主要包括周围肌群及其他筋膜软组织等，“筋”与“骨”分别起到动力平衡和静力平衡的作用，二者作为一个整体，不仅在结构上相互连接，通过神经系统的调节，也在功能上相互协调［7］。任何环节异常均可打破脊柱内外应力协调导致脊柱的不平衡状态，继则引起脊柱病变［8］。现代医学通过有限元仿真模拟建模、动物实验的方式来探索脊柱病筋骨问题。建模发现，骨性结构的改变容易引发肌肉萎缩无力、软组织粘连、脊柱稳定性失衡等异常症状［9］。

2 筋骨平衡与臀上皮神经卡压综合征的关系

从病因病机角度分析，臀上皮神经卡压综合征的发病机理属于筋骨力学失衡范畴。筋与骨的关系密不可分，两者之间的力学平衡十分重要，任何一方出现问题，就会打破这种平衡。腰臀部筋的范畴包括髓核、椎间盘、周围韧带、神经、肌肉等；腰臀部骨的范畴包括椎骨、关节突关节等。有研究表明［10］臀上皮神经卡压综合征的病理变化包括患椎关节突关节的错缝、椎旁肌和腰肌的痉挛水肿、臀上皮神经张力变化产生位移等，明确提出该病病因病机包括筋与骨两方面的损伤，如椎旁肌和腰肌的痉挛水肿、臀上皮神经张力变化产生位移等筋的损伤，患椎关节突关节的错缝等骨的损伤，只要上述组织任何一方受损就有可能导致伤筋或者伤骨而影响脊柱力学内外平衡，诱发臀上皮神经卡压或损伤。

从生物力学角度分析，臀上皮神经卡压综合征的发病原因包括动静力失衡，腰臀部要保持正常的生理运动及功能必须通过脊柱、臀部的动静力平衡共同协调完成。任何一方的力学失衡都会引发其内外应力分布不均导致腰臀部失稳［11］，有学者通过伤筋的方法制备臀上皮神经损伤模型，发现神经局部损伤产生的免疫炎症细胞可以侵入脊髓之内，其可能的机制是臀上皮神经损伤后，其纵向、横断向生物力学运动模式发生改变，而这一改变可能会造成脊柱出现动静力失衡，引发脊柱病变［12］。赵勇［13］认为经筋“结”“聚”的部位是软组织应力集中的部位，经筋痹痛由软组织张力增高导致，通过改变经筋痹痛处筋膜层结聚部位与软组织张力，达到减张减压的目的，从而使筋骨关节内外应力平衡，痹痛消失，关节功能恢复正常。邵宣等［14］认为腰臀部软组织疼痛主要的原因是腰椎失稳使腰部肌肉劳损，破坏了正常肌肉软组织的生物力学平衡，导致腰臀部疼痛。由此可见，从力学角度分析，筋骨力学平衡对臀上皮神经卡压的实验模型制备及临床应用具有指导意义。

3 林氏正骨手法治疗臀上皮神经卡压综合征的特点

3.1 治疗时机的选择 在临床实践中，我们发现针对疾病不同时期的临床表现，“骨错”的发生会伴有不同程度的“筋滞”，而“筋滞”的发生却不一定伴有“骨错”。因此，臀上皮神经卡压综合征手法治疗的时机十分重要。对于仅仅有“筋滞”的患者，一般不提倡使用正骨手法，而是通过理筋手法纠“筋滞”，使“拘急之筋”得到复柔，加上中药内服或外敷以及功能锻炼，可以起到理想的镇痛效果。对于“骨错”的患者，即存在腰椎后关节紊乱体征的患者，则首选正骨手法，引导错位之骨复旧，配合理筋手法松解痉挛的肌肉，改善腰臀部功能。另外，对于腰椎后关节紊乱引起的疼痛，正骨手法虽然可以起到立竿见影的效果。但是如何判断是否存在腰椎后关节紊乱，对于这一功能性的病变，影像学上很难寻找到证据，症状体征也缺乏统一的标准，为此林氏继承和发扬了中医诊断的传统指摸法，包括指摸局部压痛点、局部肌肉是否存在痉挛或肥厚，局部腰椎棘突是否偏歪或错位等，以此提供客观的体格检查依据［15］。

3.2 具体手法及作用 1）理筋手法：林氏正骨在治疗臀上皮神经卡压综合征时，注重经筋弹拨手法，在手法的操作过程中，通过弹拨手法寻找髂嵴附近具有条索状或僵硬感的卡压点，再在肌纤维垂直方向作点、推、按、揉、弹拨等手法，力量由轻到重，以患者能忍受的疼痛为限度。通过对髂嵴附近相关“筋节”“条索”的松解，不仅可以有效地放松痉挛僵硬的相关肌群、促进局部的血液循环，还能恢复软组织的正常解剖位置，从而改善脊柱的动静态失衡。2）坐位定点旋转推顶法：患者坐于椅上，双腿分开等肩宽，屈膝90°，暴露腰部，双手指交叉抱头，坐在治疗椅上，助手协助患者坐稳，双手交叉按压健侧大腿根部以固定患者下肢。施术者首先用双拇指触诊法摸清偏歪的棘突，以一手拇指顶住偏歪棘突，另一手自患者下颌绕过扣住其肩。施术者依靠腰部向患侧旋转，带动患者脊柱躯干向患侧上后旋转，使脊柱旋转产生的剪应力中心正好位于偏歪的棘突上，此时施术者借助自身腰部旋转力量，给予一短促的寸力，同时施术者拇指向健侧顶推偏歪的棘突，常可听到“咔哒”声，手法结束。吴山等［16］采用该整复手法后发现，患者髂骨的压痛点痛阈值有明显提高。他注意到坐位定点旋转推顶法也可改善胸腰筋膜的紧张度，对于髂骨点的卡压也有直接的治疗作用。从筋骨平衡的角度分析，坐位定点旋转推顶法可纠正不合适的脊柱椎体旋转和椎体小关节的平移错缝，目的在于恢复筋骨力学的新平衡。3）中药包外敷与导引功法相结合：林氏正骨流派根据岭南人多湿多热的体质特点，认为理筋正骨后还需后期调护，主张使用七味通络镇痛包热敷腰臀和股后部［17］，其组成包括延胡索、补骨脂、菟丝子、肉桂、桂枝、小茴香和花椒，辅以海盐作为传热物。该自制中药包中桂枝、肉桂、延胡索、小茴香、花椒可温经止痛，菟丝子和补骨脂可补益肝肾，诸药相伍共奏温经通痹镇痛之效。其机理可能是基于皮部理论，将中药包固定于患处皮肤后，通过热力传导使热敷部位的毛细血管扩张，加速血液循环，起到活血止痛的治疗作用。胡阿朋等［18］认为，采用中药热敷联合一指禅推法能明显减轻腰椎间盘突出症患者腰腿痛的程度及氧化应激状态，提高临床疗效。同时在治疗后期患者的自主康复运动中，林氏流派教以患者导引功法尤其是八段锦进行功能锻炼，以此巩固治疗效果。有研究表明［19］，八段锦可改善中老年女性上下肢肌力和动、静态平衡能力，降低跌倒风险，其多变的动作转换可增强多向稳定性与运动协调性，有助于中老年女性机体筋骨平衡的建立。

4 结 语

筋骨平衡理论是中医骨伤科诊治筋骨疾病的重要理论，它发端于先秦两汉时代，是中医学理论体系的瑰宝。基于筋骨角度出发，岭南林氏正骨流派认为臀上皮神经卡压综合征发病的病理实质是关节紊乱造成的神经双位卡压，打破了筋与骨的力学平衡，对于臀上皮神经卡压综合征的诊治，应重视筋骨的变化，将“筋骨平衡”理念贯穿于整个诊疗过程，其治疗方法重在理筋手法与正骨手法的运用，以恢复筋骨力学平衡，同时强调手法治疗时机的选择，后期中药包外敷与导引功法相结合，为臀上皮神经卡压综合征的防治提供经验与思路。