中医外治法治疗脓毒症胃肠功能障碍研究进展*

曾 浩 倪海滨 刘克琴△

（1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210000；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210000）

中医外治法具有悠久的历史和确切的临床疗效，富含中医辨证论治的特点，清代医家吴师机认为“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”，而且在选定方药的基础上还可根据经络辨证选取施治部位，选药与选穴相结合，达到双重的治疗效果。由此可见，在一些内治存在困难或者辅助内治的情况下，外治法具有极大的临床意义。脓毒症是由宿主感染反应失调所致的威胁生命的器官功能障碍，胃肠功能障碍（GID）是脓毒症常见的并发症，同时也是加重脓毒症的重要因素，是重症监护室的常见病，常常会有恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻或胃潴留等症状，内服药物存在一定困难，这正是中医外治法用武之地。现代研究对于中医外治法治疗脓毒症GID具有可观的疗效，主要有中药外敷、灌肠，以及针刺、电针、艾灸等非药物疗法，现将近年来中医外治法的临床研究进展总结于下，为临床提供一定借鉴意义。

1 针 刺

针刺主要通过将毫针刺入特定穴位而作用于全身，以达到调血行气、疏通经脉、调节脏腑功能的作用，正如《灵枢经·九针十二原》黄帝言“余欲……以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会”。针刺治疗脓毒症GID，选穴以手足阳明经两经穴位及其对应的特定穴为主，如足三里、中脘、天枢、上巨虚、内关等，李海峰等通过系列研究发现针刺夹脊穴也可取得良好的疗效［1-3］。针刺具有双向调节胃肠道蠕动的功能，使胃肠道节律恢复正常，有效地改善恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，进而维持胃肠道内环境的稳态，防止内毒素和细菌的移位加重脓毒症，避免多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，并且可以改善患者的AGI 分级、APACHEⅡ评分，甚至28 d 死亡率［4］。但其是否在降低炎症指标上发挥作用尚未获得统一的结论，部分研究推测其抗炎机制可能是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴及胆碱能抗炎通路来实现［5］。一项Meta分析显示［6］，在常规治疗的基础上联合针刺疗法，具有更好的有效率，可以降低患者APACHEⅡ评分，治疗后的28 d 死亡率均较对照组低，且未出现针刺不良反应。王晓鹏［7］发现针刺脓毒症GID 患者相对于对照组，仅对肠鸣音和腹内压疗效差异有统计学意义，但在炎症指标等方面较对照组无显著差异。李亚莉等［8］研究显示针刺治疗能改善脓毒症患者GID 的APACHEⅡ评分、腹内压、肠鸣音，但在炎症指标和腹围方面无统计学意义。

2 电 针

徐畅等［9］发现针刺治疗老年脓毒症GID 具有良好的疗效，但对于阴虚、阳虚证患者的中医证候积分改善不明显。可能由于针刺仅仅调血行气，并不能给予物质上的补充，或者将针刺入穴位后，医者没有为患者行针使用一些补泻手法，以取得更好的疗效，近年来很多研究采用电针的方法，加强了针刺的疗效，同时节约了行针工作量［10］。电针的选穴理论基本与普通针刺相同，但其可选用不同的电流强度、频率及波形，精准控制刺激量。一般而言，患者刚好能感觉到电针的电流强度为“感觉域”，产生不适的疼痛感时为“痛域”，介于“感觉域”与“痛域”之间为最佳电流强度。频率低于30 Hz 为疏波，高于30 Hz 为密波。密波可以抑制运动神经，用于止痛、缓解肌肉；疏波短时兴奋肌肉，改善血液循环，促进神经肌肉功能的恢复，长时间使用则抑制感觉神经和运动神经，常用于治疗瘫痪、慢性疼痛以及各种肌肉、关节的损伤。长时间使用单一波形易产生耐受现象，疏密波和断续波可克服该缺点，疏密波治疗时兴奋效应占优势，能引起肌肉有节奏的舒缩，刺激各类镇痛介质的释放，促进血液循环和淋巴循环，增强组织的营养代谢，消除炎性水肿等；断续波是节律性时断时续的一种波形，对神经肌肉的兴奋作用较疏密波和连续波更强，对横纹肌有良好的刺激收缩作用［11］。除波形外还有频率、持续时间等参数，在加强针刺效应的同时，确保每次治疗的刺激量相同，精准控制定量。王从瑢［12］发现治疗术后胃肠功能障碍2 Hz 疗效明显优于25 Hz。文献显示在常规西医治疗的基础上联用电针可以更好地改善患者的胃肠道症状、肠鸣音和腹内压［13-16］，降低炎症指标，促进营养的吸收［13-14］，但对ICU 住院时间、28 d 病死率无影响［13］。其机制可能是通过促进胃肠蠕动，改善胃肠道的充血水肿，阻止内毒素及菌群移位入血加重炎症反应达到治疗效果［15］。

3 经皮穴位电刺激（TEAS）

在电针之后，TEAS也逐渐成为脓毒症GID 的研究热点。TEAS通过脉冲电流刺激穴位达到治疗效果，同样具有提供固定刺激量的优点，且作为一种无创操作，不存在针刺的疼痛感，同时也没有断针、滞针等风险，安全性大大提高，简便廉效，非针灸医师也可以独立操作。但同样也有刺激深度有限、电极片过宽难以同时取邻近的穴位、局部皮肤出现过敏瘙痒的缺点［12］。研究显示，经皮穴位电刺激也可以辅助西医治疗更好地改善患者的胃肠道症状、腹内压、肠鸣音以及炎症指标等［17-19］，减少喂药不耐受的发生率，提高患者的营养状态，调节胃电节律，降低胃电节律紊乱率，增加正常胃电比例［20］，但尚无临床试验证实其可缩短住ICU 时间、降低28 d 死亡率。谢波等［18］进一步推测经皮穴位电刺激调节胃肠功能的机制可能是电流刺激足三里等穴位产生的兴奋通过胫后神经、坐骨神经传入脊髓，上传至延髓迷走神经背核，兴奋迷走神经，抑制应激引起的交感神经兴奋，从而调节胃肠功能，进而达到减轻炎症反应、改善营养状态等作用。

4 灌 肠

灌肠是经过肛门将药物注入直肠及以上部位的一种给药方式，可以刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀［21］，具有防止药物刺激上消化道以及避开肝脏的首过效应，提高药物的生物利用度的优点［22］。早在《伤寒论》中便有使用猪胆汁和醋灌肠治疗便秘的记载。灌肠治疗脓毒症GID以便秘症状为主，辨证属阳明腑实证，多采用含有大黄的方剂，如大承气汤、黄龙汤等。大黄具有泻下、抗炎、抗菌的作用，目前认为其泻下作用机制是大黄有效成分刺激肠黏膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动；抑制Na+从肠腔转移至细胞内，使肠腔内水钠滞留，肠腔容积扩大，机械性刺激肠壁，使肠蠕动增强而致泻［23］。研究表明使用大黄煎剂灌肠可以降低脓毒症GID 患者的症状积分、炎症指标和腹内压，提高有效率，减少MODS 的发生率和病死率［24-25］，使用大黄免煎颗粒温水溶解后灌肠，也能取得相似的疗效［26］。根据中医辨证论治理论，以及脓毒症“热、瘀、虚”的特点，灌肠用方亦可随证调整，如大承气汤治疗阳明腑实证，新加黄龙汤治疗阳明腑实证兼有气阴不足者。任清竹等［27］使用自拟调肠方治疗脓毒症GID，在减轻肠道炎症反应，促进胃肠蠕动，保护肠屏障功能方面优于对照组。

5 中药外敷

中药外敷是将中药调成糊状或膏状作用于特定经穴的治疗方法，具有悠久的历史，经过了临床的考验，早在《五十二病方》便有治疗痉病的膏药，以及《灵枢经》治疗足阳明经筋中寒的马膏、《金匮要略》治疗头风病的头风摩散、《张氏医通》治疗冷哮的三伏贴［10，28］。中药外敷治疗脓毒症GID 选方用药灵活多变，如理气温阳的吴茱萸、肉桂、四逆汤类方，通腑泻热的承气汤类方，健脾益气的四君子汤，或以上方药合用。最常用的穴位为神阙，其位于脐中，是“先天之结蒂，后天之气舍”，连通五脏六腑，局部皮肤薄弱敏感，静脉丛、神经丰富，具有敏感性高、渗透力强、吸收快的特点［29］。研究显示，中药外敷可以减少脓毒症发生GID 的概率［30］，在脓毒症GID 发生后，中药外敷仍具有良好的疗效，可以改善患者腹部症状、腹内压、肠鸣音以及中医证候积分，促进胃肠道的蠕动，提高免疫功能［29，31］，减轻炎症反应，保护胃肠道的黏膜屏障功能，防止细菌与内毒素进一步入血加重病情而产生多器官功能障碍，降低病情的严重程度，从而改善预后。但多项研究表明，中药外敷并不能改善患者的28 d 死亡率［31-33］。古立新发现舒腹散外敷在改善患者病情的同时提高了多器官功能障碍发生率和28 d 死亡率，对少数患者可产生腹泻、头痛的不良反应，但差异不具有统计学意义，可能与其选用峻下药甘遂及生大黄未中病而止相关［34］。因此即便是外用，选方用药也应慎重。大体看来，中药外敷治疗脓毒症GID 疗效确切，不良反应少，操作方便，值得临床推广应用，但需注意药物的选用并根据患者的情况进行调整。

6 小 结

我国ICU 住院的脓毒症患者发生GID 发生率高达60%［35］。目前临床多采用促胃肠动力、调节肠道菌群、胃肠减压、肠内营养等治疗，虽取得一定的临床疗效，但也存在耐药性、心律失常等不良反应增加的风险［36］，大部分患者的营养状况也并未得到良好的改善。因此，积极探究新型的治疗方法对改善脓毒症胃肠道功能尤为重要。中医药领域针对脓毒症GID的研究成果丰富，传统的中医治疗方法如中药灌肠、贴敷、针刺在改善脓毒症GID 方面都取得良好的效果，尤其在中医院应用广泛，值得临床大面积推广。

脓毒症GID 在中医经典古籍中并无此记载，就症状而言，可归属于温热病与“痞满”“腹痛”“泄泻”“便秘”等合病的范畴内，病机证型错综复杂。目前业内多采用王今达教授的“四证四法”，即“血瘀证、毒热证、急性虚证、腑气不通证”［37-38］，临床上患者可兼而得之，或兼夹其他致病因素，中医治疗当观其脉症，知犯何逆而治之，治疗方法亦可随证而变。因此，可在前人的研究基础上，根据患者的病机，结合内治与外治的特点，合以治之。就外治方面而言，因其具有不经口服加重脾胃运化负担的优点，尤其适用于GID 存在喂养不耐受的患者。中药灌肠治疗阳明腑实之证，可察其气血之盛衰，选用承气汤、黄龙汤或增液承气汤之辈，中病即止，勿令致大泄下，急下而存阴，祛邪而扶正；针刺、电针及TEAS，具有调气血、通经脉、和脾胃之功能，对于GID 诸证皆适用，可遵循《灵枢经》“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之”的原则，虚实错杂者普通针刺得气留针，实热证用泻法，可辅以高频电刺激，虚寒证用补法，可辅以低频电刺激，或加用艾灸、温针灸，对于配合度欠佳，滞针、压针风险高的患者也可选用GID，保证疗效的同时减少不良事件的发生；选穴方面宜选用手足阳明经及其特定穴为主，如天枢、足三里、上巨虚、中脘等，或如胃痛呕吐之内关、正气不足之关元等，若患者取俯卧位，胃俞、大肠俞及夹脊穴亦可随证选用［1，4］。中药外敷因其选药、选穴方案多样，故在辨证论治的基础上对于各个证型皆为适用，选药灵活多变，选穴常以神阙为主。不同的外治法也可联合使用，正如《素问·异法方宜论》言“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。张俭等［39］针刺足三里联合吴茱萸神阙外敷降低了脓毒症GID 患者的APACHEⅡ评分和胃肠功能评分，减轻炎症反应，增强胃肠动力，促进黏膜屏障功能恢复。一项隔姜灸足三里、中脘联合参苓白术散的研究发现［40］，药灸联合可以有效改善脾虚型脓毒症GID 患者的WBC、CRP、PCT，同时也具有更高的有效率。

中医外治法临床研究同样也具有一些不足，大部分研究无安慰剂的空白对照，尤其在针刺、电针及TEAS领域，虽然可以分开治疗者与数据收集者减少研究者的主观偏倚，但仍无法对患者达到盲法的作用，可能会产生类似于安慰剂的效果。大多数研究集中于疗效观察的层面，尚无对具体机制的研究。一些研究纳入标准未体现中医辨证，药证不符的情况下可能导致有效率的下降。而且外治法给药效果未必优于口服给药，张潇月等［41］使用小承气汤不同途径给药治疗老年脓毒症患者GID 发现，口服、灌肠、穴位贴敷均可以改善患者的症状、炎症指标以及APACHEⅡ评分，但口服组症状缓解以及炎症反应控制最为迅速。