ICU护士临床警报疲劳评估工具的研究进展

李 阳,尹 琴

重症医学科(intensive care unit,ICU)作为集中治疗重症病人的特殊区域,集中了医院内各项监护设备,高密集性仪器设备的使用、高密闭性病房的空间使得ICU护士长期处于警报干扰中[1]。相关研究报道ICU每张床位每天平均产生100～350个警报[2],但其中需要医护人员进行处理的警报数量仅占5%～13%[3]。因此,高频发的虚假警报严重导致ICU护士的疲劳感,加重紧张、焦虑情绪,降低反应速度及应答率,直接威胁病人生命安全[4]。警报危害已成为“十大医疗技术危害”及“十大病人安全问题”之首[5-6]。因此,选择合适的工具并进行ICU护士警报管理的有效评估,是改善ICU临床警报安全现况的重要手段和热点话题。近年来国内外已研究设计多种ICU警报管理评估工具,本文旨在对ICU护士临床警报疲劳评估工具进行综述,并进行比较分析,旨在了解ICU护士临床警报疲劳的现状,并为ICU临床警报管理的干预实践提供依据。

1 ICU临床警报疲劳的概述

警报疲劳(alarm fatigue)是指临床医护人员因长期处于频繁的警报环境中,对警报信息敏感度降低而忽略或延迟对警报信息做出反应[7]。针对ICU特殊的诊疗环境,护士长期处于警报声中,警报疲劳也是对警报的适应表现之一[8]。ICU的警报疲劳危害性极大,不仅降低了警报的有效性[9],而且直接影响医护人员对病人病情观察和处理的速度,各类仪器设备所产生的持续噪声也将影响病人睡眠,阻碍病人康复甚至导致各类并发症的发生[10-11]。同时,高频的警报也将损伤护士听力,分散护士工作注意力,影响正常工作进度[12-13]。针对目前ICU临床警报疲劳的严峻现状,预防改善警报疲劳是一个复杂的管理过程。Daniels[14]曾提出解决警报疲劳最简单的干预方法就是提高护理人员对警报疲劳的认知及重视程度。护士作为ICU警报管理的直接操作者,是警报管理工作成效的核心[15]。因此,有效识别评估、并采取措施降低警报疲劳感是提高警报管理能力,切实预防警报疲劳的重要手段,设计并选择评估工具就是方便有效的形式之一。

2 ICU护士临床警报疲劳评估工具

2.1 普适性临床警报疲劳评估工具

临床警报调查问卷(Clinical Alert Questionnaire)是由美国卫生保健技术基金会(Healthcare Technology Foundation,HTF)于2005年编制而成[15],2011年进行了再次修订[16]。修订后问卷包括3个部分:1)护士对临床警报的认知情况(20个条目),各条目采用Likert 5级评分法,分数越高表明护士对临床警报认知程度越高。2)护士有效警报管理的障碍(9个条目),采用1～9分排序法为9个条目分别赋值,条目分数越低表明护士有效警报管理障碍程度越高。3)科室警报安全管理的情况(4个条目),分别给各条目选定“是”“否”“不确定”3个选择,分析所有研究对象选择后的构成比[16]。2018年,殷欣等[17]应用该问卷在622名ICU护士中进行警报疲劳的现状调查,简单描述了汉化及跨文化调试的过程,汉化后的临床警报调查问卷Cronbach′s α系数为0.83,内容效度指数为0.86。

作为最早的警报管理调查工具,该问卷自开发以来,已在国际上广泛使用于普通科室的医护人员及ICU护理人员中[18-19],适用于调查医护人员对临床警报的认知现状和疲劳现状,以识别警报管理中的障碍。但该问卷各部分条目计分方式复杂,侧重于警报管理现状的研究,护士警报疲劳相关条目较少。此外,信效度检验未见具体的验证说明,汉化过程尚不明确,国内推广性不高。

2.1.2 护士临床警报认知和警报管理障碍评估表

护士临床警报认知和警报管理障碍评估表(Nurses′ Recognition of Clinical Alarms and Obstacles to Clinical Alarm Management)是由Cho等[20]于2016年为调查ICU护士对医疗设备警报的认知情况,在HTF开发的临床警报调查问卷[15]的基础上进行选择、修订、韩国本土化及验证后,形成2个部分、23个条目。第1部分涉及对医疗设备警报的认知,包括14个条目,各条目采用Likert 5级评分法,得分越高表明护士对医疗设备警报的认知情况越好;第2部分是关于警报管理障碍的9个条目,同样采用1～9分排序法对障碍因素进行排序。王婧等[21]参考该量表自行设计“医疗设备报警管理问卷”,该问卷Cronbach′s α系数为0.76,内容效度指数为0.92,并将该问卷应用在118名ICU护士中进行调查,研究结果显示误报警率高与系统培训不足是影响警报疲劳的重要因素,与Cho等[20]研究结果相似。

该问卷与HTF临床警报调查问卷相比较,减少了相应的条目数,简化了评估过程,普适性更强,也更能适应不同的临床情境,有一定的推广价值,是有效评估护士警报认知现状的工具,为警报管理提供依据。但仍需进一步开展科学的本土化调试及验证,明确心理测量学指标。

2.1.3 临床警报疲劳量表

总之，几种教学方法，只有根据小学语文阅读课的教材实际，根据所带学生的认知特点，进行有主有次，科学合理的组织，综合的运用，才能收到卓越的功效。

该量表是由日本职业卫生联盟(Japanese Occupational Hygiene Association)于2002年开展的调查护士警报疲劳程度的研究[22],2016年Cho等[20]结合Kim等[23]的研究,最终形成包括“仪器报警使我对所有的事情都感到厌烦”“仪器报警使我感到焦虑不安”“仪器报警使我感到无能为力”“仪器报警使我难以集中注意力”“仪器报警使我容易忘掉原本要做的工作”“仪器报警使我感到很糟糕”“仪器报警使我感到头痛”7个条目的临床警报疲劳量表,各条目采用Likert 5级评分法,总分7～35分,得分越高表明护士疲劳程度越重。原量表Cronbach′s α系数为0.79。王婧等[21]应用该量表调查ICU护士医疗设备报警疲劳程度,预试验调查显示问卷Cronbach′s α系数为0.78,内容效度指数为0.89。殷欣等[17]也应用该问卷进行研究,证实各条目内容效度指数均>0.8,Cronbach′s α系数为0.79,与既往研究结果一致。

目前,该问卷在多个国家进行了文化调适和验证,并广泛应用于ICU护士警报疲劳研究中,同时问卷条目数少,评估简单高效,具有良好的可信性和信效度,可用于反映护士警报疲劳状态和程度的测评。但该量表国内汉化及信效度检验缺乏具体科学的数据支持,有必要开展进一步验证,来作为医护人员警报疲劳程度评估的有效工具。

2.1.4 临床警报调查表

临床警报调查表(Clinical Alert Scale)是2010年Graham等[24]为开展监测警报疲劳的研究,由5个问题组成研究前测问卷,用于评估监测警报疲劳的认知水平和单元噪声水平,分别为警报调整范围、警报设备产生噪声的程度、列出5个护士认为最重要的警报、描述护士对问题中所列警报的通常反应是什么、开放性询问护士关于警报管理的建议。该量表开放式的提问方式在一定程度上能够了解护士对临床警报的看法,但缺乏严谨的编制过程,并且缺少信效度的验证,临床上也难以开展进一步的定量评价,尚未在其他国家得到应用。

2.1.5 护士临床警报知识、态度和行为问卷

该问卷由邹莎等[25]以知信行模式和临床警报生命周期为理论框架,通过质性访谈、德尔菲专家函询法,并进行问卷调查、信效度验证编制而成。问卷包括知识维度(12个条目)、态度维度(11个条目)、行为维度(17个条目)3个维度,共40个条目。量表信度良好,Cronbach′s α系数为0.739～0.920,折半信度为0.823～0.933,重测信度为0.774～0.876;问卷内容合理,条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.818～1.000,量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.850;结构效度较好。

该问卷编制及验证过程科学合理、信效度良好,是测评护士临床警报处理能力的有效工具。但编制时的访谈对象选取18名ICU护士,调查对象则选取450名广泛分布于临床各科室的护士,问卷针对性有待考证,且未进行验证性因子分析。目前暂未见该问卷在临床上的进一步应用。

2.2 ICU特异性临床警报疲劳评估工具

2.2.1 ICU护士警报疲劳量表

ICU护士警报疲劳量表(Nurse Alarm Fatigue Scale,NAFS)由Torabizadeh等[26]于2017年编制而成,用以调查护士警报疲劳的程度,是首个针对ICU护士警报疲劳心理特征的评估量表[27]。该量表共13个条目,各条目采用Likert 5级评分法,量表总分为0～52分,其中条目1和条目9为正向计分条目,其余为反向计分条目,分值越高表明护士警报疲劳程度越重。该量表信效度检验显示,重测信度为0.99,折半信度0.79,Cronbach′s α系数为0.91,内容效度为0.92。刘洁等[28]于2021年在取得原版授权后对该量表进行汉化,并在296名ICU护士中进行跨文化调适,结果显示Cronbach′s α系数0.771,重测信度0.966,I-CVI为0.830～1.000,平均S-CVI(S-CVI/Ave)为0.920。冯笑等[29]也在上海市1 056名ICU护士中应用德尔菲专家函询法对该量表进行了信效度分析,结果显示中文版ICU护士警报疲劳量表(NAFS-C)Cronbach′s α系数为0.883,重测信度为0.795,I-CVI为0.830～1.000,S-CVI/Ave为0.970,折半信度为0.769,与既往研究结果类似。同时通过结构方程模型进行验证性因子分析显示NAFS-C结构效度良好,进一步证实该量表的特异性和可测性合理。

该量表经多项研究及本土化调试证实信效度良好,条目数适中,评估时间为3～5 min,是用于评估国内ICU护士临床警报疲劳的一项新型便捷的有效工具。未来有待在国内进一步大规模、多层次的推广及应用,以了解并降低ICU护士临床警报疲劳程度。

2.2.2 监护仪使用能力调查问卷

监护仪使用能力调查问卷(Physiologic Monitors Use Survey)由Sowan等[30]编制用于调查ICU护士监护仪的使用能力,降低ICU护士的警报疲劳程度。问卷包括病人入院、出院、转运(5个条目),警报管理(19个条目),合理监测(24个条目),硬件与连接(6个条目),高级/特殊功能(5个条目)5个部分,共59个条目,各条目采用Likert 5级评分法,分值越高表明ICU护士使用监护仪越熟练,Cronbach′s α系数0.71～0.91,结构效度指数为0.59～0.84。

该问卷是首个用于研究和评价ICU护士监护仪使用能力的工具,通过对设备使用能力的评估,以严格的、周期性的、个性化的培训提高护士监护设备的使用能力,以降低护士警报疲劳,但该问卷仅在30名ICU护士中进行验证,目前暂未见规范的汉化版,其具体条目是否符合我国临床还需审慎地评估。

2.2.3 ICU护士对常用监护仪报警应答疲劳知信行问卷

该问卷由段雪等[31]于2019年以知信行模式为理论框架,通过头脑风暴、德尔菲专家函询法,并进行信效度验证编制而成,为ICU护士对常见设备报警应答疲劳程度提供工具支持。问卷包括2个部分,第1部分是护士的一般情况调查表,包括所在科室、性别、年龄、从事ICU护理工作年限、学历、职称、是否为ICU专科护士等。第2部分为知信行问卷,包括知识维度(7个条目)、态度维度(9个条目)、行为维度(9个条目)3个维度,共25个条目。经信效度检验,问卷Cronbach′s α系数为0.887,重测信度为0.867,内容效度指数为0.903。

该问卷立足于多种医疗仪器集中使用的ICU,且针对ICU内最常使用、最容易引起报警疲劳的两种常用仪器(呼吸机、心电监护仪)进行调查,能更有针对性地为医院制订措施改善ICU护士报警应答疲劳提供参考的有效工具。

2.2.4 重症监护病房护士临床警报管理行为意向问卷

该问卷由毕家驷[32]于2020年以计划行为理论为基础,经过质性访谈、德尔菲专家函询法以及信效度检验开发验证,包括行为态度维度(5个条目)、主观规范维度(7个条目)、知觉行为控制维度(4个条目)、行为意向维度(4个条目)4个维度,共20个条目,各条目采用Likert 5级评分法,总分100分,得分越高表明ICU护士临床警报管理行为意向越强。问卷Cronbach′s α系数为0.938,I-CVI为0.80～1.00,S-CVI/Ave为0.80。

该问卷旨在针对性地评价ICU护士临床警报管理的态度和行为意向。2021年李佳鑫[33]应用该问卷,在445名ICU护士中开展了ICU护士临床警报管理行为意向的现状研究,结果显示ICU护士总体警报管理意向较强,其中行为态度和意向得分最高,也进一步证实该量表具有较好的特异性及应用效果,但该问卷对ICU护士临床警报疲劳关注较少。

3 ICU护士临床警报疲劳评估工具的比较

3.1 基本情况比较

随着研究的深入,护士临床警报疲劳评估工具也经历了由普通科室均适用到针对ICU诊疗环境的特殊性,制定特异性的ICU警报疲劳评估工具。现有评估工具也各具特色。评估方式均为护士自评量表;评估内容包括直接的警报疲劳调查,如临床警报疲劳量表、ICU护士警报疲劳量表;知信行及行为意向调查,如护士临床警报知识、态度和行为问卷;侧面辅助评估,如监护仪使用能力调查问卷等。侧重点各有不同,可以单独使用,也可以联合应用。此外,从心理测量学角度来说,国内多数自主开发的评估工具已进行科学合理的验证,且具有较好的信效度,但国外部分早期的问卷中文版汉化过程及信效度验证不明确。

3.2 应用情况比较

目前,越来越多的研究聚焦于降低护士临床警报疲劳程度。既往研究多应用普适性评估工具,对普通科室护士的警报疲劳现状、影响因素等开展研究。随着医疗设备的更新,ICU护士的警报疲劳越来越被重视,特异性评估工具也逐步被设计开发,但因起步时间较晚,尚未得到广泛应用,也有待结合我国临床实际,开展进一步验证,以完善国内警报管理的相关评估体系。

3.3 现有局限性及启示

当前国内ICU护士临床警报疲劳评估工具尚存在一定的局限性:1)我国ICU警报管理起步较晚,国内学者研制的符合我国文化背景和ICU特点的评估工具缺乏大样本的信效度检验,后期有待在不同规模和层次的环境中进一步验证。2)目前我国对部分国外成型量表尚无规范的汉化过程,应根据我国医疗环境等对汉化量表进一步细化、修订及评价,以正确借鉴国外成熟的警报管理评估工具。3)我国尚缺乏对ICU护士警报管理的规范化体系及标准,研究尚停留于现状及影响因素分析,暂无有效干预措施的应用研究,相关量表的临床实用价值也有待提升。

4 小结

目前关于临床警报管理的研究主要集中在对临床警报数量、警报认知和警报疲劳等方面,也涌现出一批可行性较强、信效度良好的评估工具,如护士临床警报认知和警报管理障碍评估表、ICU护士警报疲劳量表、ICU护士对常用监护仪报警应答疲劳知信行问卷等。我国学者虽对护士临床警报疲劳进行了积极的探索,并编制了一部分有效的评估工具,但研究尚且起步,推广性不佳,对ICU护士临床警报疲劳的横向、纵向以及试验性研究较少。未来可以根据我国危重症护理工作实际情况,选择科学合适的评价工具,为进一步提高ICU护士临床警报管理能力、提升危重症护理质量提供全面可靠的依据。