婴幼儿龋及口腔保健研究进展

杨 柳,孔 燕,李智慧,于桂玲

婴幼儿是指0～3岁的儿童,乳牙萌出后即有患龋风险,婴幼儿期是口腔保健的重要时期。龋病是影响低龄儿童口腔健康的最主要疾病。国际上将低龄儿童龋(early childhood caries,ECC)定义为发生在6岁以下儿童的龋齿,将发生在3岁以内的乳牙龋齿称为婴幼儿龋[1]。根据儿童生长发育规律,婴幼儿难以掌握复杂的机械刷牙动作来维持健康的口腔状态,其口腔保健主要依靠照顾者代为执行或辅助执行,照顾者对口腔保健的认知及依从性直接影响到婴幼儿的口腔健康。由于以上特性,婴幼儿口腔健康近年来成为研究热点。为了让更多的医护人员关注婴幼儿口腔保健问题,本文梳理了近年来婴幼儿口腔健康的研究情况,现综述如下。

1 概述

1.1 婴幼儿龋现状

婴幼儿龋是指<3岁的儿童乳牙上出现≥1个龋(无论是否成为龋洞)、失(因龋缺失)、补(因龋充填)牙面,这一概念由我国学者在“低龄儿童龋”定义的基础上针对本国的儿童患龋现状提出,而国外仍大多使用ECC这一概念。ECC在全球范围内普遍流行,患龋率及口腔保健现状在各个国家或地区有所不同。全球ECC的综合患病率为48%[2],40%的美国儿童在进入幼儿园前即婴幼儿时期已患龋齿;亚洲的患龋率相对欧洲更高[3]。造成以上区别的原因主要是各个国家及地区间经济社会发展水平、人口受教育程度等存在较大差异。《中国居民口腔健康状况——第四次中国口腔健康流行病学调查报告》显示[4],我国3岁年龄组及5岁年龄组儿童患龋率高达50.8%和71.9%,龋病仍是危害我国儿童口腔健康的第一大口腔疾病,婴幼儿龋防治形势严峻,婴幼儿期口腔健康现状堪忧,预防儿童龋病的关口应前移。

1.2 婴幼儿口腔保健现状

多数家长对儿童尤其是婴幼儿的口腔保健重视程度不够,即使在经济社会发达的地区,婴幼儿口腔健康状况仍不理想。南京市学龄前儿童定期口腔检查率仅为23.46%[5];上海市静安区3岁儿童开始刷牙年龄在2岁及以上者占68.9%[6]。而在经济稍落后地区,婴幼儿口腔保健情况更令人担忧。甘孜州石渠县学龄前儿童口腔治疗填充率仅为6.74%,远远低于《健康口腔行动方案(2019—2025年)》中2020年儿童口腔窝沟封闭服务率(22%)的要求[7]。以上数据均表明,我国婴幼儿口腔患龋率高、接受规范的口腔检查率低,开始刷牙年龄超出婴幼儿龋防治指南建议者居多。须重视生命早期1 000 d的口腔保健服务,这一阶段的健康状况与个体一生的健康状况有明显相关性,进行早期口腔保健具有明显的长期效益,坚持“预防为主,防治结合”原则,将我国的龋齿防治关口前移至3岁以前,即婴幼儿期[8-9]。美国儿童牙科学会(AAPD)推荐建立“牙科之家”进行动态观察,形成以家庭为中心的口腔保健模式,提供动态、全面、可持续的儿童口腔保健服务[10]。杨梅等[11]建议在我国推行儿童口腔保健家庭医生,类似AAPD提出的“牙科之家”,强调医生和家长长期互动性关系,有效、全面、可持续推动儿童口腔健康服务的发展。

选择合适的口腔清洁产品是婴幼儿口腔保健中重要的一环。绿茶及其提取物表没食子儿茶素-3-没食子酸酯能够抑制口腔内变形杆菌及乳酸杆菌等主要致龋菌[12],幼儿可在家长指导监督下,每次刷牙后使用绿茶漱口水漱口。此外,蜂胶、益生菌乳对于口腔致龋菌群具有良好的抑制作用,可以作为2岁以上儿童氟化物漱口液的替代品,但在低龄儿童群体应用的安全性及有效性仍有待进一步验证[13-15]。

2 影响婴幼儿口腔健康的因素

2.1 自身生理因素

由于自身免疫功能还未完全建立,婴幼儿极易遭受各类病原菌感染。婴幼儿在发育过程中,通过肢体探索周围环境,易将外界的致龋菌带入口腔。乳牙牙釉质中有机质含量丰富,矿物质含量较少,钙、磷等无机物含量远远低于恒牙,相对更易发生龋坏[16]。鹅口疮也是婴幼儿常见的口腔疾病之一,多发生在口腔不清洁、营养不良的婴儿中。婴幼儿肢体精细运动能力尚未形成,口腔保健依靠照顾者代替或辅助其完成。此外,婴幼儿无法准确表达,常以“哭闹”作为主要的表达方式,家长对此会存在不同的理解,可能会错过疾病的最佳治疗时机或者最早的干预时机。

2.2 照顾者因素

2.2.1 口腔健康素养水平较低

口腔健康素养是影响个体口腔健康乃至全身健康的重要能力之一。作为婴幼儿口腔保健的主要执行者和监督者,照顾者不能正确采取口腔保健行为的主要因素之一是口腔健康素养水平较低,对口腔健康知识的认知不够,无法判断自身是否能准确执行口腔保健行为。父母的口腔健康素养在儿童龋病的预防与管理中具有显著作用,与儿童龋病患病经历呈负相关[17]。

2.2.2 喂养方式不当

由于夜间哺乳有助于延长母乳喂养时间和提高母乳喂养效能,不少母亲选择进行夜间哺乳[18]。但夜间婴幼儿唾液分泌减少,冲刷作用减弱,且夜间哺乳后对孩子进行口腔清洁较少见,使得夜间哺乳反而成为致龋因素之一。

2.2.3 自我效能低下

提高自我效能能够明显改善口腔健康状况,培养良好的口腔保健习惯[19]。部分照顾者存在自我效能低下,自身尚且不能很好地坚持做好口腔清洁等口腔保健行为,当孩子因为哭闹、拒不配合等情况出现时,也难以坚持给孩子实施口腔保健行为。

2.3 社会因素

2.3.1 婴幼儿食品不规范

生命早期1 000 d的饮食经历对整个生命中的饮食行为和食物选择有着深远影响,因此婴幼儿食品包装上须包含有关口腔健康的信息[20]。关于糖类的种类及添加量,各个国家或国家组织有着不一样的规定[21],但整体符合世界卫生组织(WHO)对婴幼儿辅食添加物的要求。我国制作或销售的辅食营养品成分须符合我国食品安全国标,但市场上富含糖的婴幼儿食品大量存在,婴幼儿辅食内糖类添加过多,质量参差不齐,将未获得婴儿辅食生产许可证的产品当做婴儿辅食产品销售等乱象丛生[22],家长难以辨别。法律法规的落实需要执法人员监督及食品生产商自身的规范管理。

2.3.2 口腔保健知识宣传不到位

尽管国家大力推动初级卫生保健服务,基层口腔保健逐年得到改善,但社区口腔保健专业人员有限,且专业水准层次不同,婴幼儿口腔保健不仅易被大众所忽略,社区宣教效果也难以保障。应充分发挥网络教育便捷、覆盖面广、时效性强的优势,结合“全国爱牙日”等社会活动,不断拓宽婴幼儿照顾者的口腔健康信息来源。

2.3.3 社会文化及健康资源

在挪威、美国等西方国家,存在大量非土著人口,其在口腔健康相关知识的掌握程度及孩子日常口腔保健行为的态度和意愿优于土著人口[23],低收入人群和某些种族和族裔中患龋率和严重程度较高[24]。而在我国,虽已实现全面脱贫,但不同地域间仍存在差距。应优先考虑弱势群体及地域经济社会发展,了解当地文化和社会性习惯,减轻该疾病负担,进而平衡社会现有的口腔健康资源。

2.3.4 保险

儿童的口腔健康保险促进其卫生服务利用,其中包括保险类型与保险的覆盖范围。一般认为商业保险由于接受的牙医较多且报销比例大,拥有商业保险的儿童服务利用较公共保险高。我国口腔商业保险发展缓慢,居民普遍对其认识不足,购买意愿较低。保险因素对于国内口腔卫生服务利用的影响仍需要进一步研究。

3 不同人群对婴幼儿口腔保健的认知

3.1 照顾者

3.1.1 妊娠妇女

妊娠妇女的口腔卫生状况会影响胎儿的牙齿健康及正常发育,母亲口腔疾患和婴幼儿龋关系密切[25]。由于教育水平及经济水平不同,妊娠妇女接受专业口腔健康指导及口腔门诊就诊率差异较大。助产士是妊娠期妇女分娩前的重要健康信息来源之一[26],加强对助产士的口腔健康知识、教育及培训,有助于改善妊娠期妇女的口腔健康认知。此外,初次怀孕的女性更可能寻求健康信息,对其进行婴幼儿口腔健康知识教育更易达到目标效果[27]。

3.1.2 父母等主要照顾者

照顾者缺乏口腔保健的知识和态度是婴儿口腔健康不良的主要原因[28-29]。许多照顾者口腔知识水平不够,无法有效为孩子实施最佳的口腔保健措施。影响照顾者口腔保健认知的因素主要有年龄、学历水平、家庭收入水平、疾病感知等[30-31]。多数照顾者存在“乳牙早晚都要掉,长了龋齿也不需要治疗”“宝宝的食物很简单,乳牙不需要特别清洁”的错误认知。乳牙龋齿会影响孩子的营养摄入、身体发育。孩子缺少一定的咀嚼刺激,颌骨发育不足,也会导致日后牙齿拥挤和牙位不正。此外,照顾者的“溺爱”心理同样是认知不足的一种表现,这部分照顾者往往以满足孩子的诉求为主,对孩子的饮食习惯等缺乏管制,极易出现糖摄入过多的情形。

3.2 医务人员

作为婴儿出生后定期接触最频繁的人群之一,儿童保健医生对婴幼儿口腔保健的认知及态度直接影响婴幼儿家长对于口腔保健的认知水平及行为[32]。当前,大众对婴幼儿体格发育的关注度明显高于口腔健康,此种现状下儿保医生在工作过程中进行早期口腔健康科普尤为重要。近年来,我国儿童保健事业迅速发展,但仍道阻且长。基层医务工作者受限于口腔专业知识水平低下或口腔服务设施的配备不足,对婴幼儿口腔保健的认知程度不够全面和深入;儿科医生在维护婴幼儿口腔健康中同样起着重要的作用,儿科学涉及的学科丰富且存在学科交叉、患儿年龄跨度大,儿科医生口腔专科知识知晓率低,对婴幼儿早期开展专业口腔检查与预防的认知程度不够[33]。医学生在校学习时,由于教育和培训不足、实习时间有限等因素[34],缺乏足够的相关知识储备[35]。今后,亟需医务人员接受院校集中培养及继续教育时深化对婴幼儿口腔保健的认知,充分利用网络教育作用,加强对医务人员的相关培训。

4 婴幼儿口腔保健措施

4.1 口腔清洁

牙菌斑是儿童早期龋齿发生的重要危险因素,机械除菌法即正确刷牙是抑制牙菌斑滋生的主要方法。乳牙未萌出时,用湿润的棉布轻拭牙床及口腔;乳牙一经萌出,即应使用特定年龄段的专业儿童牙刷,采用圆弧刷牙法,每日刷牙次数≥2次,即晨起时和晚休前各一次,必要时可同时使用牙线辅助清洁。氟是维持机体健康必需的微量元素之一,适当摄取氟化物可减缓牙齿的溶解进程,推动牙齿再次矿化,维持牙齿的健康状态[36]。当氟摄入不足时,易引起龋齿,当氟摄入过多时,则易引起氟斑牙,不仅影响正常的咀嚼功能,还会影响儿童的面部形态[37],使用含氟牙膏时,需根据自身体重进行估算[1]。在孩子尚未学会吐口水之前,家长应使用纱布等工具帮助孩子清除口内残留的牙膏泡沫。无论选择手动刷牙还是电动牙刷,重点是保证每颗牙齿的每面均清洁到位,根据幼儿接受程度选择合适的清洁工具。

4.2 合理喂养

WHO建议在出生后最初6个月采用纯母乳喂养,6月龄起合理添加辅食,继续母乳喂养至2岁,母乳喂养婴幼儿的口腔菌群更接近于健康成人,促进婴幼儿口腔微生态的发育;若存在不适合母乳喂养的情况可采用配方奶喂养或母乳结合配方奶代替[3]。家长应根据婴幼儿生长所需,选择最佳喂养方式,避免含奶瓶入睡等不良习惯,逐渐延长喂食间隔,最终过渡到普通家庭膳食。同时应关注添加的辅食是否符合规定,如糖、维生素及钙、磷等无机盐的含量等,清淡饮食,尽量控制各种调味料的添加。1岁时鼓励孩子使用水杯或吸管饮水,促进孩子口唇能力和咀嚼吞咽能力的发展。

4.3 糖摄入

变形链球菌为口腔内最常见致龋菌,变形链球菌能够高效代谢蔗糖,蔗糖经分解后产酸可形成致龋性生物膜,从而长期定植在口腔内[38]。大部分饮料及零食中均存在含量不等的糖,口腔清洁不及时将产生大量酸性物质,逐步使牙齿脱矿,形成龋齿[39]。摄入过多糖分是学界公认的致龋高危因素,尽可能减少摄入含糖的食物,包括纯天然果汁等,避免果汁代替新鲜水果,1岁以内婴幼儿不宜摄入含糖饮料或果汁[1]。

4.5 口腔健康检查

口腔检查是及时发现孩子口腔问题的重要方式,龋齿发病隐匿,照顾者很难在日常生活中及时发现,定期接受专业检查对龋齿预防具有重要意义。AAPD推荐婴儿出生后6月龄时,即自儿童首颗乳牙萌出后,至多1岁内接受1次专业的口腔健康检查[4]。根据第1次口腔检查结果,分为低风险和高风险,低风险者接受专业口腔检查频率为每半年1次,高风险者每间隔3个月进行1次。在接受口腔检查时,医生会回顾孩子整体的病史,包括牙病病史,根据孩子的口腔情况,为家长提供有针对性的口腔保健知识;提供预防性治疗,如局部涂氟、窝沟封闭等。

4.6 纠正不良习惯

口腔中的唾液是细菌传播的载体。喂养人可以通过亲吻、用自己的筷子喂孩子、把食物嚼碎喂给孩子、把食物放到自己口中试温度等方式把口腔中的致病细菌传播给孩子,其中致龋细菌越早传播给孩子,孩子越易早患龋齿。照顾者应保持良好的口腔卫生状况,避免把致病菌传播给婴幼儿,用奶瓶喂养时,可选择在手背滴一滴奶测温度,不要直接嘬橡皮奶头。长时间使用安抚奶嘴、吃手、咬上唇,会引发下颌前伸,长时间下颌无法后退到正常位,会给上颌造成压迫,导致上颌发育不足形成反颌[40-41]。

4.7 避免致龋菌在母婴间传播

孕期母亲要有良好的口腔卫生习惯,减少口腔中致龋菌的繁殖和数量,在孕中期(怀孕4～6个月)或产后及时充填尚未治疗的龋齿。若母亲是变异链球菌的传播者,最好在医生指导下,于感染窗口期使用抗菌漱口液[42]。

5 小结

综上所述,儿童保健服务体系日趋完善,但对婴幼儿口腔保健的重视程度还有待加强,尤其要提高婴幼儿照顾者的口腔健康素养,增强其对早期口腔保健重要性和必要性的认知,提高照顾者在日常生活中实施婴幼儿口腔保健的依从性。今后,在医学院校培养以及继续教育阶段中,医务人员应更多关注婴幼儿口腔专科知识的传授,深化其对于婴幼儿期口腔保健的认知,维护人类全生命周期的健康。