检验医师注重实验诊断临床思维能力培养的探索与实践

张继瑜,李开飞,冯厚梅,周 芳,杨春莉,郑 磊

(南方医科大学南方医院 检验科,广东 广州510515)

现代医学迅猛发展,检验医学学科自动化、信息化和智能化水平不断提升,在疾病诊疗中提供的有效数据信息占比越来越重,临床科室对于实验诊断信息的依赖不断增强。检验医学正逐步成为一门涉及面广、专业深入、贯穿临床诊疗工作全过程的应用平台学科,在临床医学教育培养体系中也占据越来越重要的地位。

检验医学住院医师的培养模式在我国进行了20余年的探索,各地的培养方案和侧重点不尽相同,随着国家从2014年开始广泛推行住院医师规范化培训制度,医学生毕业后在检验医学科和相关临床科室轮转进行规范化培训,成为培养检验医师的必经之路。检验医师具备检验和临床两方面的理论知识与实践经验,推动检验与临床的沟通交流和共同提高,将检验数据信息转化为更好地被理解、应用和高效的疾病诊治信息,从而更好地服务于患者。

1 检验医师临床思维能力培养的重要性

长期以来在检验科传统工作模式中,检验技师一般只负责标本检验、检验报告发放并保证结果可靠,不负责检验结果的解释与咨询,与临床诊疗活动的直接联系较少。但是随着新技术、新方法的不断涌现,检验科为临床提供的数据信息也越来越庞大复杂,其被动充当辅助诊疗的角色已不能满足临床诊疗工作的需求。另一方面,由于专业背景的不同,临床医生对标本采集、影响因素甚至部分检验项目的目的意义都了解有限,尤其当检验结果与临床表现不符合时,容易产生疑虑,不利于疾病的诊断和治疗。

检验与临床之间亟待加强联系沟通和协同共进,检验医师作为一支新型的医疗技术队伍,在检验医学的发展潮流中应运而生。检验医师担负着检验质量管理、评价检验方法、评估检验能力、应用检验新技术、出具诊断性检验报告、解释临床疑难检验问题、直接参与疾病的诊疗工作等职责[1],其中指导检验项目的选择应用、指导标本采集、解释检验结果、参与临床会诊和讨论等,均与临床诊疗活动联系紧密。因此作为检验与临床沟通的桥梁,检验医师在规范化培训过程中必须注重临床思维能力的培养和提升。

2 检验医师临床思维能力培养的特点和重点

临床思维是运用医学科学、行为科学和人文社会科学的知识,与患者进行充分的沟通交流,通过病史采集、体格检查、检验结果和其他检查信息的收集,结合患者的症状等进行判断,形成诊断、治疗、康复和预防的医学方案,并予以执行和修正的思维过程和意识活动[2]。检验医师和临床医师的目的都是为了正确地诊断和治疗,为患者提供更好的服务,但两者毕竟在工作模式、工作内容以及对象等方面都存在较大差异,因此检验医师临床思维能力的培养不能完全等同于临床医师,应有自身的要求和特点。

临床医师直接行使处方权并对疾病诊治负有第一责任,而检验医师则主要从检验数据信息出发进行临床思维并为临床医师提供有诊断价值的意见和建议[3]。检验医师应熟悉检验项目的临床意义和影响因素,熟悉疾病进展过程中检验指标变化的内在机制及检验项目的诊断性能,选择合适的检验项目或项目组合,关注检验项目的有效性、时效性和经济性,指导各类标本正确采集,正确分析检验结果,为疾病诊疗提供有效信息。

检验医师临床思维能力的培养应紧密结合临床诊疗工作,从临床实际案例出发,强调临床医学与检验医学的横向联系,重视分层教学和螺旋递进教学,促进检验与临床更好地融会贯通。突出检验项目的有效选择、综合运用和结果解读,掌握检验项目在临床疾病诊疗中的应用价值和规律,加强锻炼侧重于实验诊断的临床思维能力培养,从实验诊断的角度分析和解决临床疾病诊治中的问题。

3 注重实验诊断的临床思维能力培养的探索与实践

南方医科大学第一临床医学院(南方医院)检验医学科2006年入选原卫生部首批检验专业专科医师培训基地,2014年入选国家卫健委首批检验专业住院医师规范化培训基地。多年来教学团队紧紧围绕临床思维能力培养这个核心要求,结合检验医师的工作职责,多角度、多层次探索临床教学模式,加强检验医师培养力度,取得初步成绩并形成一定辐射作用。

3.1 建立侧重于实验诊断的案例分析报告制度

患者的症状、体征、检验数据以及其他检查结果均是疾病本质的外在表现,检验医师认识疾病不能把思维局限于疾病表象,而必须突破临床实验室范畴,从检验数据入手,全面掌握病因、机制、特点和转归等相关知识,这些知识越深入和丰富,就越有思考问题的空间,才越有可能得出正确的方向和思路;同时善于抓住疾病在检验结果上的典型表现,透过标本检验探寻疾病的发展变化,严密逻辑思维并得出正确判断,只有这样检验医师的临床思维能力才能得到锻炼和提高。

南方医院检验科教学团队通过深入临床一线收集整理、举办实验诊断优秀案例征集评选活动、邀请临床医师讲课等方式建设临床案例教学资源,建立侧重于实验诊断的案例分析报告制度,定期组织案例分析报告会。了解常见病、多发病的基本诊疗规律,分析检验项目结果变化的发生机制及其与疾病的内在联系,归纳实验室检查特点,培养侧重于实验诊断的临床思维能力,并提升检验医学在临床疾病诊疗中的应用水平。

3.2 在临床诊疗实践中加强临床思维能力培养

临床实践是基础,没有足够、有效的临床实践就不可能有正确的临床思维,临床思维不是一蹴而就的,而是在临床实践中通过不断积累得来的[4]。检验医师的临床轮转学习以内科为主,包括心血管、肾脏、呼吸、消化、内分泌和血液等6个专业。在临床医师的带领下进行病史汇报、查体、检验检查结果判读、病例讨论、诊断与鉴别诊断以及治疗方案选择等现场教学活动,初步掌握常见疾病的病史询问、病历书写、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则等临床基本技能。积极参加教学查房、临床会诊和疑难病例讨论,认真听取不同领域和级别的临床医生对病情的分析判断,学习他们敏锐的洞察力、严密的逻辑思维能力和全面的知识结构体系,不断拓展临床专业知识的深度和广度。

在临床诊疗实践中检验医师应聚焦于实验室检查的作用和问题,熟悉实验室检查在临床疾病诊治中的应用规律,将检验结果数据有效转化为临床诊疗信息,侧重于从临床医生角度解读检验结果,阐明实验室检查结果与临床表现的内在联系,提出进一步实验室检查的建议。重点解决检验结果的合理解释和高效利用、检验结果正确性的客观评价、检验项目的合理选择建议以及指导标本采集和运送等,促进检验与临床的交贯融合和共同提高。

3.3 开展临床沟通和咨询服务培养临床思维能力

由于知识结构、诊治信息和学科地位不对称等因素,检验与临床的良性沟通是一个老大难问题,特别体现在检验质量差错的处理和责任认定上。事实上综合分析检验结果错误的原因,检验前环节差错占比可达68%以上[5],而医护人员在其中扮演重要角色。检验医师是检验与临床良性沟通的执行者,应及时调研和征询临床对检验的意见和建议,调查和处理临床对检验的质量抱怨,还可设立检验咨询门诊或热线电话提供咨询服务,解答来自临床或患者提出的检验相关问题。

在处理检验质量差错和抱怨的过程中,检验医师与临床医师对检验结果的解释不相符合的情况时有发生,产生医疗纠纷隐患。检验与临床的沟通涉及检验的全过程,检验医师应结合疾病动态发展的科学分析和逻辑思维,从检验前、检验中及检验后三个环节全程排查原因,特别注意标本采集与运送、生理性变异或生活习性影响和临床用药干扰等检验前环节的影响,使结果解释更符合患者病情实际并被临床医师理解和接受。

4 结语

检验医学住院医师规范化培训应采取多种形式加强侧重于实验诊断的临床思维能力的培养和提升。南方医科大学检验医学学科充分发挥广东省医学技术类教学指导委员会主委单位、广东省医师协会检验医师分会主委单位、广东省医学会检验医学分会主委单位的优势学科地位,全面推动实验诊断相关课程改革、师资团队建设和教学方法改革等,探索和实践注重实验诊断的临床思维能力培养模式。

南方医科大学检验医学学科是广东省检验医师规范化培训骨干师资培训基地(全省共两个)和全省唯一的检验医师结业考核基地,主编《临床检验医学》成为国家卫健委检验医师规范化培训唯一指定教材,该教材突破以往传统教材的编写思路和模式,从临床典型病例出发,着重于实验诊断,体现临床思维和诊疗决策,以达到“授人以渔”的教学目的。充分利用学术年会组织实验诊断优秀案例征集和评选活动,团队教师及指导学生共获得一等奖12人次,收集整理优秀案例达600余个,微课视频50余个,教学思路和教学资源得到拓展丰富,为持续推动检验医师规范化培训教学改革奠定基础。