青年脑梗死误诊为单纯部分性发作癫痫临床分析

李佳佳,韩慧儒,王玉琳,刘 晶

近年,我国中青年脑血管病发生率呈上升趋势,即便是<30岁的青年人脑血管疾病发生率也并不低,呈现年轻化趋势[1]。脑梗死是以病死率高、致残率高、发病率高和复发率高为特点的脑血管疾病[2]。青年脑梗死是指18～45岁人群发生的脑梗死,有文献指出青年脑梗死占全部脑梗死的8%～15%[3]。青年脑梗死常突然起病,在数小时、数日内出现明显的脑局灶性障碍且常无脑膜刺激征,主要症状和体征为皮质性失语、偏头痛等[4-6]。与中老年脑梗死相比,青年脑梗死具有病因复杂、病情较轻、康复快及预后好等特点,吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等为其危险因素[7-9]。但因该病患者年龄较小,接诊医生对该病认识不足,警惕性较低,加之该病病因及临床表现复杂多样,故常未能及早行头颅特异性影像学检查,导致早期误诊情况时有发生[10]。本文回顾分析近期我院收治曾误诊的7例青年脑梗死的临床资料,以期加强基层临床医生对该病认识及警惕性,从而减少或避免其早期误诊误治情况发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年2月—2022年10月我院收治曾误诊的青年脑梗死7例,其中男5例,女2例;年龄23～38(31.75±2.46)岁;病程2～4 d;体质量指数21.13～28.46(25.23±4.51)kg/m2。无创伤史、家族遗传病史和药物过敏史;合并脂肪肝3例,高血压病、高脂血症、糖尿病和乙型肝炎各2例,酒精肝、高血压性心脏病、风湿性心脏病及短暂脑缺血发作各1例;诱发因素:过劳3例,酗酒和情绪激动各2例;日间发病4例,夜间发病3例;5例男性有吸烟史,烟龄2～9年;4例有饮酒史。7例均首诊于外院综合门诊,转诊我院后均经头颅MRI及磁共振血管造影(MRA)检查证实有梗死灶。

1.2 症状和体征

7例主要表现为一过性或短暂性右肢乏力(上肢2例、下肢5例),伴右面部发麻,每日可多次发作。但发作时意识清醒,无心悸、眩晕耳鸣及恶心呕吐,每次持续数秒至数分钟可自行缓解。发作后能回忆起发作时感受。伴构音障碍、饮水呛咳5例,肢体麻木、头痛、记忆力下降和头晕各4例,肢体不自主抖动和嗜睡各2例,突发性视物成双1例。

本组7例呼吸和脉搏未发现异常。右肢肌力2级1例,3级4例,4级2例;右鼻唇沟变浅3例,舌右伸偏斜2例,言语不利和口角歪斜各1例;腱反射减弱3例,共济失调和Babinski征阳性各2例,深浅感觉减弱、眼震和肺湿啰音各1例。

1.3 实验室检查

本组三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,总胆固醇升高(5.81～7.12 mmol/L)5例,高密度脂蛋白胆固醇降低(0.54～0.98 mmol/L)6例,低密度脂蛋白胆固醇升高(3.47～4.14 mmol/L)3例。查随机血糖降低(3.51～3.78 mmol/L)3例,升高(6.75～10.12 mmol/L)2例。本组血小板均升高[(317～622)×109/L]。凝血酶原时间延长(12.11～13.29 s)5例,国际标准化比值升高(1.22～1.29)5例,活化部分凝血活酶时间延长(38.19～43.25 s)4例、缩短(16.22～21.63 s)3例,纤维蛋白原降低(1.59～1.78 g/L)3例。5例同型半胱氨酸升高(14.29～28.31 μmol/L)。

1.4 误诊及确诊经过

本组均首诊于外院(县级医院)综合门诊,频繁短暂性右侧肢体无力发作且发作时意识清醒,发作后能回忆诉说发作时感受,经问诊及查体后考虑单纯部分性发作癫痫,予相应治疗(具体不详)症状控制不佳,转我院。误诊时间2～3 d。本组入我院后行头颅MRI检查示左基底核区脑梗死6例、枕叶腔隙性脑梗死1例;行头颅MRA检查示大脑中动脉狭窄3例,脑动脉硬化和大脑中动脉闭塞各2例;行颈动脉彩色多普勒超声检查示椎动脉血流阻力升高,颈动脉狭窄和颈动脉硬化各3例。7例最终皆确诊为脑梗死,6例为大动脉粥样硬化型脑梗死、1例为腔隙性脑梗死。典型病例MRI检查结果见图1。

左基底核区脑梗死,左为DWI像,右为T2WI像。

1.5 治疗及预后

本组确诊后予抗血小板聚集、稳定斑块等对症支持治疗,住院1.5～2.0个月病情好转出院。嘱出院后低盐、低脂饮食,戒烟、戒酒,养成良好生活习惯,并适当体育锻炼。出院后随访6个月,7例均未复发,2例遗留轻微肢体功能障碍。

2 讨论

2.1 疾病概述

临床上脑梗死中老年人多发,常由动脉粥样硬化导致[11-13]。近年社会迅猛发展,人们生活水平逐步提高,工作和生活节奏不断加快,使得中青年人活动锻炼机会减少,加之熬夜、酗酒等不良生活习惯增加,导致脑血管疾病发病呈现年轻化趋势[14]。青年脑梗死是由某种或几种原因共同作用引起,在各年龄段脑梗死中青年脑梗死发病率较低。有数据显示,我国18～45岁青年脑梗死发病率为(6～20)/10万,<45岁青年脑梗死占全部脑梗死比例不足10%[15]。青年脑梗死发病男性多于女性[16],本文患者中男5例,女2例。青年脑梗死常无症状渐进性加重,往往于日间发病,多表现为肢体乏力、麻木、记忆力下降和头痛等[17]。

2.2 发病因素

临床上引起青年脑梗死发病的因素较为复杂,文献报道包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、一氧化碳中毒等,其中主要病因为吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等[18-20]。香烟的主要有害物质为尼古丁,尼古丁可兴奋交感神经,使血压上升,并作用于动脉壁导致脂肪变性、增加血小板黏附性、降低血管内皮细胞屏障功能,从而引发脑梗死。酒精会使体内血液黏度增加,升高血压,促进血栓形成,增加脑梗死发生风险。血压上升可加速大动脉粥样硬化进程,长期高血压使血管壁增厚,导致管腔狭窄、闭塞,小动脉管壁脂质透明变性,纤维蛋白样坏死,微小动脉硬化,最终引起脑梗死。糖尿病与脑梗死的发生密切相关,正常人脑梗死发病率远低于糖尿病患者。高脂血症造成的脂类代谢紊乱会导致血管壁脂质沉积、动脉狭窄,长期作用会发生血小板聚集和平滑肌细胞增生等,最终形成动脉血栓,致使脑梗死发生。高浓度同型半胱氨酸可影响血管内皮细胞功能,致使血管壁胆固醇沉积引起动脉硬化,最终造成脑梗死。一氧化碳与血红蛋白具有高度结合性,二者结合可致缺氧,造成血脂代谢功能障碍及动脉硬化,使脑梗死患病风险增加。本文7例中,伴高血压病、高脂血症和糖尿病各2例,5例男性有吸烟史,烟龄2～9年;4例有饮酒史;查三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,同型半胱氨酸升高5例(14.29～28.31 μmol/L)。

2.3 诊断方法

对于伴有高血压病、糖尿病、心脏病等疾病和有吸烟、饮酒、生活不规律的中青年患者,当其出现偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍或其他脑部局灶性症状且无明显意识障碍时,应考虑到脑梗死可能,此时需及时行头颅CT或MRI、MRA检查以确诊,当发现颅内梗死灶便可明确诊断。而癫痫是由不同病因引起的脑神经细胞高度同步化的临床综合征,常自限性异常放电[21]。单纯部分性发作癫痫除具备癫痫的共性特征外,发作时意识始终存在,发作后能复述发作时具体情况,MRI检查对单纯部分性发作癫痫脑部病变检出率超过80%,正电子发射断层扫描可发现致痫灶间歇期葡萄糖代谢减低,发作期代谢增加[22]。本文7例年龄23～38岁,主要表现为一过性或短暂性右侧肢体乏力,每日可多次发作,但发作时意识清醒,无眩晕耳鸣,仅1例言语不利,持续数秒至数分钟症状可自行缓解;发作后患者能回忆起发作时感受;伴肢体麻木、头痛、记忆力下降、头晕各4例。因本文7例年龄较小,外院接诊医生对青年脑梗死警惕性不足,在未行影像学检查前很容易误诊为单纯部分性发作癫痫。

2.4 治疗及预后

临床上青年脑梗死的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、手术治疗和康复治疗等。1)一般治疗:嘱患者可多食新鲜水果和蔬菜,避免食用高脂肪、高盐食物,需保持营养均衡;同时还需注意休息,戒烟戒酒,养成良好生活习惯,适当行体育锻炼,避免剧烈运动[23]。2)药物治疗:予阿司匹林肠溶片和(或)氢氯吡格雷片防止血栓形成;使用依达拉奉注射液、胞磷胆碱钠片等改善脑梗死引起的神经功能缺损症状;及时予高渗脱水剂、利尿剂和糖皮质激素等控制颅内压、减轻脑水肿[24]。3)手术治疗:若患者病情严重可行开颅减压术等手术治疗以清除血栓[25]。4)康复治疗:可予针灸、理疗、高压氧等康复治疗。该病患者若诊断及时,治疗得当,预后一般较好。

2.5 误诊原因分析及防范措施

分析本文病例误诊原因如下:1)青年脑梗死症状不典型,致接诊医生未能给予考虑;2)部分接诊医生对该病警惕性不高、未引起足够重视,且对该病易患因素认知不足[10,26];3)部分临床医生对该病认识不全面,诊断经验欠缺;4)患者未能早期行相关影像学检查,导致误诊[27]。

通过对本文病例误诊原因进行分析,我们认为以下几点有助于防范青年脑梗死患者误诊误治:1)基层医院临床医生应加强对本病认识,熟知本病特点及鉴别诊断方法;2)对有脑部体征且伴有脑梗死易患因素的青年患者,不要因年龄小而轻易否定脑梗死诊断,应提高对青年脑梗死的警惕性[28];3)临床接诊类似本文患者时,应及时行MRI、MRA等影像学检查;4)当基层医院接诊医生遇到类似本文青年患者就诊时,应仔细分析病史特点,必要时及时转诊上级医院。

总之,现青年脑梗死发病率有升高趋势且早期症状不典型,使得误诊情况时有发生。基层医院临床医生应提高对该病认识和警惕性,对有脑部体征且伴有脑梗死易患因素的青年患者,不要因年龄小而轻易否定脑梗死诊断,必要时及时转诊并行MRI、MRA等影像学检查,以及早确诊并治疗,改善患者预后。