以心外症状首发的老年急性心肌梗死临床误诊分析

钱小菁,张鹏飞,高 峰

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年人常见病,现其发病率显著升高,据统计我国该病发病人数以每年50万例的速度增多[1]。AMI是因动脉粥样斑块不稳定溃破,管腔内出血形成血栓致管腔闭塞,使冠状动脉血供急剧减少或中断,造成心肌严重持久缺血而引起急性心肌坏死[2]。该病具有发病急、发展快、病情重、病情不稳定、病死率高等特点,严重者会引发心力衰竭和心源性休克,严重威胁患者健康。AMI中老年人好发,典型表现为突发心前区或胸骨后持续性、压榨性疼痛,持续时间较长,伴出汗、心音低钝、烦躁不安、恐惧、呼吸困难等症状[3]。AMI多有明确缺血性胸痛史,根据典型症状,再结合实验室心肌酶检测及心电图检查发现相关改变很容易诊断。但部分AMI患者早期缺乏典型的临床症状。有研究表明,约25%的老年AMI患者临床表现不典型且差异较大[4],且部分老年患者常无法准确表达自身病史和不适症状,使得病史采集欠缺和疼痛部位、强度不明确,加上其常伴其他系统疾病,故易致漏误诊[5]。

为降低老年AMI患者首诊漏误诊率,提高临床医生尤其是门急诊医生对不典型老年AMI患者诊断准确率,本文选取2020年2月—2023年2月我院收治的早期就诊过程中一度误诊为急性胆囊炎、急性肠炎和肺炎的老年AMI 12例的临床资料,分析其诊治经过,探讨其临床特点和误诊原因、防范措施,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组老年AMI 12例,男8例,女4例;年龄61～75(68.2±3.4)岁;发病至入院时间2～12(7.42±0.31)h;有高血压病史5例,糖尿病史3例,慢性支气管炎病史4例,高脂血症史2例,慢性肠炎和腔隙性脑梗死史各1例;8例有饮酒史,4例有吸烟史;6例肥胖;发病诱因:饱食高脂肪食物后和饮酒后发病各3例,进行剧烈运动后发病2例,无明显诱因发病4例。12例均符合AMI诊断标准[6]。

1.2 症状和体征

12例均无典型心前区或胸骨后压榨性疼痛。4例主要表现为轻度呼吸困难、胸闷、心悸、咳嗽,伴发热2例(体温37.7和38.1 ℃),头晕、乏力2例;8例主要表现为恶心、呕吐,急性上腹部疼痛,疼痛一般持续>30 min,无放射痛,伴发热4例(体温37.8～38.4 ℃),头晕、乏力和剑突下压痛各3例,四肢发凉2例,大汗1例。12例均呈现急性病容,精神不佳。查体:体温36.2～38.4 ℃;听诊肺底湿啰音4例;血压下降2例(86/60和85/62 mmHg),余血压正常。

1.3 医技检查

12例查血白细胞升高7例[(23.6～28.5)×109/L],中性粒细胞升高8例(0.740～0.810),红细胞沉降率加快2例(均为男性,24和29 mm/h)。12例行头颅CT检查示陈旧性左侧基底节腔隙性脑梗死灶1例;8例行腹部B超检查示胆囊壁增厚、毛糙2例;4例行胸部CT检查示肺纹理增多、增粗。

1.4 误诊误治情况

12例均首诊于急诊科。4例有支气管炎病史,发病时主要表现为咳嗽、胸闷、心悸、呼吸困难,2例发热,胸部CT检查示肺纹理增多、增粗,初步诊断为肺炎,予抗感染、止咳及化痰等处理。8例在饱食高脂肪食物后和饮酒后发病各3例,发病时主要表现为急性上腹部疼痛、恶心、呕吐,伴发热4例,头晕、乏力和剑突下压痛各3例,四肢发凉2例,大汗1例,腹部B超检查示胆囊壁增厚、毛糙2例,初步诊断为急性肠炎6例、急性胆囊炎2例,予补液和抗感染等对症支持治疗。本组误诊时间6～27 h。

2 结果

2.1 确诊经过

12例按误诊疾病给予相应对症支持治疗5 h～1 d后,病情无明显缓解。遂进一步查体发现早搏和脉搏减慢(45～56/min)各6例,12例血压均有不同程度下降(90/60～110/75 mmHg);查血清肌钙蛋白I 1.92～3.15 μg/L,肌酸激酶同工酶80.23～211.24 U/L。12例进行心电图检查皆可发现ST段弓背抬高,详见图1,4例下壁ST段压低,3例T波倒置≥1 mm,2例三度房室传导阻滞。12例行冠状动脉造影检查示8例左冠状动脉前降支狭窄,见图2,4例右冠状动脉中重度狭窄伴左前降支轻度狭窄。12例具体梗死部位:下壁5例、前壁4例、正后壁3例。经综合分析后最终诊断为AMI。

箭头所示为ST段弓背抬高。

箭头所示为左冠状动脉前降支60%狭窄。

2.2 治疗及预后

12例确诊AMI后均行冠状动脉介入术治疗,全部放置支架,住院10～14 d后患者症状均缓解,病情明显好转出院。术后随访2～6个月,12例皆预后良好,未再复发,且无AMI相关并发症发生。

3 讨论

3.1 疾病概述

AMI是一种常见于中老年人的心血管类疾病,由冠状动脉闭塞或痉挛致血供中断、心肌严重持久缺血而引发[7-10]。该病早期临床表现复杂多变,发病前多有胸痛等前驱症状,后随病情进展可出现疼痛加剧、持续时间延长且次数增多,疼痛多以胸骨后疼痛为主,多发于清晨,发热多为突发性高热,部分患者血压降低,可伴恶心、呕吐、心律失常、咳嗽、呼吸困难等[11-13]。文献报道70%～90%的AMI患者发病前期可出现心律失常,并伴头晕等症状[14]。AMI患者心电图特异性改变包括急性期ST段抬高或R波减低、消失,亚急性期T波平坦或倒置[15]。心理压力、不合理饮食习惯及免疫功能低下使得AMI发病率升高,该病危险因素包括吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂等,其中吸烟为最常见危险因素[16]。本组12例有高血压病史5例,糖尿病史3例,高脂血症史2例;8例有饮酒史,4例有吸烟史;6例肥胖,均具有AMI常见危险因素。

3.2 临床表现

AMI患者临床表现多样原因:由于AMI患者心肌坏死从而产生多种代谢物,刺激心脏自主神经传入纤维末梢,经交感神经节入脊髓后再传入大脑产生疼痛,由于传入纤维分布的部位不同,故患者会出现头面部、颈部、上肢、肩背部等部位牵涉性疼痛[17];心排血量降低,引起肠黏膜缺血缺氧并发急性糜烂或溃疡,从而可诱发急性腹部疼痛[18];梗死区坏死的心肌细胞刺激迷走神经,引起上腹部疼痛、呕吐及胃肠道黏膜糜烂、溃疡、出血等;大面积梗死时患者还可出现急性心功能不全、休克,导致全身缺血缺氧,增加交感神经兴奋,从而出现头晕、乏力、出汗、心悸、血压下降等[19];AMI时还会导致肺部损伤产生坏死因子引起肺部感染,出现发热、咳痰、咳嗽、气喘等症状[20]。

老年AMI患者临床表现常不典型,原因包括:1)老年患者动脉粥样硬化,脑功能减退,痛阈升高,痛觉下降。2)老年患者长期供血不足,心脏神经纤维损伤令感觉神经末梢受损。3)老年患者冠状动脉硬化和狭窄进展缓慢,侧支循环建立较充分,多无急性疼痛过程。4)老年患者伴基础疾病较多,如糖尿病,糖尿病可致自主神经病变,影响心血管系统症状,引起相关表现。本文12例中伴糖尿病3例。5)老年患者基础疾病多,并发症掩盖AMI症状,部分患者以呼吸困难、胃肠道反应等呼吸和消化系统症状为主要表现。本文12例中5例有高血压病史,3例有糖尿病史,4例有慢性支气管炎史,2例有高脂血症史,1例有慢性肠炎史,1例有腔隙性脑梗死史。

3.3 诊断和鉴别诊断

AMI诊断标准:1)典型临床特点:起病急且快,出现胸骨后或心前区压榨性、持续较长时间的疼痛,并可有放射痛。2)典型心电图变化:急性期面向梗死区出现异常Q波和ST段抬高,背向梗死区出现ST段压低和R波增高;亚急性期ST段抬高逐渐恢复,背向梗死区出现T波增高;慢性期Q波长久存在,T波可倒置。3)心肌酶改变:AMI发病时心肌酶发生改变,肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶升高。满足以上2条即可诊断[21]。AMI患者发病前常会有相关诱因或症状,结合典型临床表现、特征性心电图改变及心肌酶检查结果,AMI诊断并不困难,但部分不典型AMI患者诊断较困难,尤其是老年AMI患者,合并基础疾病较多,诊断时很考验接诊医师的鉴别诊断能力。

临床上AMI常需与急性胆囊炎和急性肠炎鉴别。急性胆囊炎患者发病前多有暴饮暴食史,常表现为腹痛、发热及恶心、呕吐等症状,有腹部压痛、肿块,少数患者可出现黄疸和腹胀,B超检查出现胆囊壁增厚、毛糙等表现[22]。急性肠炎患者多有慢性肠炎及饮食不洁或不规律史,常出现呕吐、腹泻症状,严重时会引起酸碱平衡紊乱,经上消化道X线钡餐或内镜检查可确诊[23]。

3.4 误诊原因分析

1)临床表现不典型:本文12例以AMI不典型症状就诊,如上腹部疼痛及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,均未出现心绞痛。老年患者常同时存在多种基础病,若AMI时无典型症状,易被其他基础疾病症状所掩盖,加之老年患者对疼痛感觉迟钝,疼痛部位不明确,导致接诊医生无法获取相关症状和体征,因而易造成误诊[24-26]。

2)对老年AMI缺乏警惕性:本文12例首诊于急诊科,非心内科医生对其缺乏认识,对其复杂多样临床表现不熟悉,也易导致误诊。

3)询问病史不详细:首诊医生接诊时对既往史不重视,未能详细询问病史,未注意患者是否伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等基础疾病,导致许多对鉴别诊断有重要参考价值的关键信息无法获得,加之部分老年患者语言表达存在一定障碍,无法提供明确病史,从而易发生误诊[27]。

4)诊断思维局限,病情分析不全面:若老年AMI患者,首诊症状与原有基础疾病相似,加之部分接诊医生诊断思维局限、先入为主,也易造成误诊。本文8例虽以消化系统症状为首发表现,但部分患者初诊时已出现相关心血管疾病表现,加之一些患者有明确消化系统病史,导致接诊医师重点关注消化系统症状,而忽视心血管系统症状,造成误诊[28]。

5)临床医生相关知识欠缺,诊断经验不足:本文12例均首诊误诊于急诊科,急诊科接诊医生多为低年资医生或非心内科专业医生,部分低年资医生或非心内科专科医生对心血管专业知识了解相对欠缺,对AMI不典型表现认识不足,对AMI心电图、心肌酶的动态演变规律不熟悉,遇及类似本文患者时未能全面行相关医技检查及仔细鉴别诊断,故做出了错误的诊断。本文12例首诊时接诊医师经胸部X线和腹部B超等检查已发现肺部或消化系统病变,再结合相应症状和体征,忽视或不愿再行进一步的心脏检查,便武断诊断,导致误诊[29]。

6)未及早行特异性检查:心电图检查是诊断AMI最快捷有效的方法,可反应心脏缺血改变,但临床上部分AMI患者初期心电图改变并不典型,故动态监测心电图极为重要。心肌酶检测可反映心肌损伤情况。老年AMI表现不典型患者,尤其是以心外症状为首发表现者,若未能及时行上述相关检查,早期很容易误诊。本文12例就诊初期均未行心电图和心肌酶检查,导致误诊并延误了治疗。

3.5 防范误诊措施

1)提高对老年AMI警惕性:老年AMI患者病情复杂,临床表现多样,且早期部分患者表现不典型或AMI表现被并发症症状所掩盖,极易引起误漏诊。因此,临床医生应提高对老年AMI的警惕性,重视其出现不典型表现可能性[30]。

2)详尽问诊及仔细查体:临床接诊类似本文患者时应注意询问有无类似疾病发作史、AMI危险因素,了解起病诱因,全面查体以及时发现蛛丝马迹。

3)熟知老年AMI临床特点,充分认识其不典型表现:加强对接诊医师进行老年AMI相关知识的培训,提高其对该病不典型表现的认识,对疼痛部位和首发症状变异要有足够的认识。当遇及以突发胸闷、乏力、冷汗、气短、咳嗽,或严重消化系统症状而无明显腹部体征,或无明显诱因出现晕厥、心力衰竭、严重心律失常、血压下降或休克为主要表现者,均应考虑AMI可能[31]。

4)开拓诊断思维,全面分析病情:临床医生应善用“降阶梯诊疗”思维诊断疾病,当遇及有AMI高危因素疑似AMI患者时,应首先行心电图检查,若有异常发现应第一时间转送抢救室,按首诊诊断处理后若症状改善不明显或出现胸闷等不适症状时,需复查心电图并动态监测心肌酶。接诊医生还应全面分析病史、临床表现及医技检查结果,对有基础疾病老年患者,若无典型心肌梗死表现又有异位疼痛时,也应排查AMI[32]。

5)重视心电图和心肌酶检查:心电图和心肌酶在AMI各期均有一定动态改变,临床医生应熟练掌握心电图、心肌酶检查的临床意义及动态演变规律。对临床表现不典型、具备AMI危险因素、初始心电图正常的可疑AMI者也不能轻易排除AMI诊断,需动态监测心电图和心肌酶,避免误漏诊,降低老年AMI患者门急诊猝死风险。

总之,老年AMI病情复杂多样,早期表现多不典型,对于以心外症状首发的老年AMI患者,若心电图正常或早期未行心电图或心肌酶检查时,易误诊为心外相关症状疾病,如急性胆囊炎、急性肠炎、肺炎等。因此,当临床医生遇及类似本文以心外症状首发的老年AMI患者时,应详细问诊,获取详尽病史及相关危险因素,仔细查体,查看是否有胸痛及心律失常表现,并及时行心电图和心肌酶检查,同时拓展诊断思维、认真鉴别诊断、综合全面分析病情,以减少或避免不典型老年AMI误诊误治发生。