310例儿童斑秃回顾性临床分析及中医辨证分型的相关性研究

梁希明 王万春 林 敏*

1.江西省儿童医院，江西 南昌 330038；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

斑秃，中医又称“鬼舔头”“油风”，是一种常见的慢性炎症性脱发疾病，它是造成儿童脱发的主要原因[1]。常发生在头部，也可同时(或单独)发生在其他毛发生长部位。斑秃的发病率在0.57%～3.8%之间[2]，轻度斑秃一般不会引起器质性病变，但中重度斑秃严重影响容貌，使患儿承受不同程度的心理压力和负担，甚至影响正常的生活、学习及社交。有文献[3]报道，约一半的斑秃患者在未使用药物的情况下，可能在半年内自愈。但对于中重度的斑秃患儿，延误治疗会加重病情、进展为全秃、普秃。如何早期识别中重度斑秃患儿，对临床有重要指导意义。本研究以既往在江西省儿童医院就诊的310例斑秃患儿为研究对象，通过整理患儿的临床资料，总结分析出儿童斑秃的临床特征及中医证型的分布特点，并通过Logistic回归分析中重度斑秃的危险因素，以期提高临床医师对本病的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2020年6月至2022年6月在我院就诊斑秃患儿的病历资料，包括患者初次就诊时临床照片、门诊病历、实验室检查(包含25羟基维生素D、微量元素水平、甲状腺功能三项、甲状腺抗体、免疫球蛋白等)、合并疾病、中医证型，根据脱发严重程度评分(SALT)[4]，脱发面积<25%为轻度，25%～49%为中度，≥50%为重度，将患儿分为轻度、中重度两组。

1.2 诊断及纳入排除标准 西医诊断标准：参照《中国斑秃诊疗指南》(2019版)[5]中的临床表现，突然发生的圆形脱发斑，单个或数个，也可为网状分布、弥漫分布，或是沿发际线向中央匍匐发展型。头皮光滑正常，无鳞屑、萎缩和炎症反应。中医诊断标准：参照《中医外科学》[6]，将斑秃分为血热生风、脾虚湿蕴、肾精不足、气血两虚四个证型。纳入标准：①选取年龄1～14岁的儿童患者；②皮肤镜检查符合斑秃诊断；③临床资料完整的患者。排除标准：①通过皮肤镜检查排除头癣、拔毛癖、休止期脱发、瘢痕性脱发等诊断；②通过病史记录及电话回访排除就诊前4周内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂或JAK抑制剂治疗或口服维生素D补充剂、微量元素补充剂、中药、中成药的患者；③排除临床资料不全者。

1.3 研究方法 应用SPSS Statistics 25统计软件对数据进行分析，定性数据使用数字和百分比进行描述，定量数据使用范围、平均值来描述。计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验；当有n≥40但1≤T<5时，进行连续性矫正；当n<40或有T<1时，组间率的比较使用Fisher确切概率法；采用 Logistic多因素分析中重度斑秃发生的危险因素，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共纳入310例斑秃患儿，平均发病年龄(6.65±3.06)岁；其中男性165例，男性平均发病年龄(6.52±3.28)岁；女性145例，女性平均发病年龄(6.80±2.78)岁。按不同年龄段分组，幼儿期30人，学龄前期83人，学龄期178人，青春期19人(具体年龄及性别分布如图1所示)。

2.2 斑秃类型分布及严重程度评分 在脱发类型以斑片型为主，共264例，占比85.16%，网状型7例(2.26%)，匍匐型8例(2.58%)，中央型2例(0.65%)，弥漫型1例(0.32%)，全秃5例(1.61%)，普秃13例(4.12%)。

在310例斑秃患儿中，轻度患儿253例(男孩127例，女孩126例)，占81.61%；中重度斑秃患儿57例 (男孩38例，女孩19例)，占比18.39%。

将患儿分为轻度及中重度组，两组在性别分布上，差异有统计学意义(P<0.05)，中重度斑秃患儿中男性人数比例高于女性。按不同年龄段分组，幼儿期中重度斑秃患儿人数比例显著高于轻度患儿，学龄期轻度斑秃患儿人数比例显著高于中重度，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 实验室检查结果 310例斑秃患儿均完善血清25羟基维生素D、微量元素、免疫球蛋白、甲状腺功能三项及甲状腺抗体检查。将实验室检查结果异常人数在轻度与中重度斑秃患者中进行比较，发现出现血清25羟基维生素D降低、IgE异常、甲状腺抗体阳性的患者人数比例在两组之间具有统计学差异(P<0.05)，血清铁、钙、锌降低、IgA、IgG、IgM、FT3、FT4、TSH异常人数在两组之间无统计学差异(P>0.05)。详见表2。

表2 各实验室指标异常人数在不同严重程度患儿间比较表 [例(%)]

2.4 斑秃的伴随疾病 310名斑秃患儿中共有55人报告了伴随疾病，其中48名患儿仅有1种伴随疾病，7名患儿有2种伴随疾病。报告最多的伴随疾病是特应性皮炎(共36例)，其次是变应性鼻炎、甲状腺功能亢进及白癜风(均为6例)。对出现不同伴随疾病的人数在轻度及中重度患儿间比较，中重度斑秃患者中伴随特应性皮炎、甲状腺功能亢进人数比例高于轻度斑秃患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。而伴随变应性鼻炎、荨麻疹、白癜风、扁平苔藓、关节炎、性早熟、浅表性胃炎人数比例在两组间无统计学差异(P>0.05)。详见表3。

表3 伴随疾病在不同严重程度患儿间比较表

2.5 斑秃的中医分型 本研究辨证为脾虚湿蕴证的患儿143例，血热生风证患儿88例，肾精不足证患儿34例，气血两虚证患儿45例。

2.5.1 中医证型与严重程度的关系 中医证型分布上，轻度患儿最多见脾虚湿蕴证(106例，41.18%)，其次是血热生风证(82例，32.41%)；中重度患儿最多见脾虚湿蕴证(37例，64.91%)，其次是肾精不足证(8例，14.04%)。

将不同证型的患儿人数在轻度及中重度组间比较，发现血热生风证中轻度患者人数比例高于中重度，脾虚湿蕴证中重度患儿人数比例高于轻度，差异具有统计学意义(P<0.05)，而肾精不足证、气血两虚证在两组间无统计学差异(P>0.05)。详见表4。

表4 不同证型之间严重程度比较表 [例(%)]

2.5.2 中医证型与性别的关系 男女最多的证型均为脾虚湿蕴证(男性73例，占比44.24%，女性70例，占比48.27%)，其次男孩血热生风证(58例，占比35.15%)较多，女孩气血两虚证(34例，占比23.45%)较多。不同证型在性别分布上，具有统计学差异(χ2=23.771，P<0.001)。

将不同证型的斑秃患儿人数在不同性别组间比较，血热生风证男性患儿人数比例高于女性患儿，气血两虚证女性患儿人数比例高于男性患儿，差异具有统计学意义(P<0.05)，而脾虚湿蕴证、肾精不足证患儿人数在两组间无统计学差异(P>0.05)。详见表5。

表5 不同证型之间性别差异比较表 [例(%)]

2.5.3 中医证型与发病季节的关系 在发病季节上，夏季发病人数最多，共112人，其次是冬季75人，春季73人，秋季发病人数最少仅50人。血热生风证患儿以夏季发病为主，脾虚湿蕴证患儿以春季发病为主，而肾精不足及气血两虚证患儿多在秋冬季发病。各证型在不同发病季节间比较，具有统计学差异(P<0.05)。详见表6。

表6 不同证型之间发病季节比较表 (n)

2.6 多因素logistics回归分析 将性别、幼儿期发病、血清25羟基维生素D降低、IgE异常、甲状腺抗体阳性、伴随特应性皮炎、中医辨证为脾虚湿蕴证，纳入多因素logistics回归分析，结果发现幼儿期发病、血清25羟基维生素D降低、IgE异常、伴随特应性皮炎、中医辨证为脾虚湿蕴证对斑秃严重程度的影响具有统计学意义(P<0.05)，而性别、甲状腺抗体阳性对斑秃严重程度的影响无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 各指标与中重度斑秃的多因素相关分析表

3 讨论

斑秃是儿童最常见的脱发性疾病，目前发病机制不明确，是由遗传和环境因素共同所致，临床常合并自身免疫性疾病、过敏性疾病等。本组资料中斑秃患儿的平均发病年龄为(6.65±3.06)岁，与欧洲的一项回顾性研究统计的平均发病年龄(6.3±3.9)岁相符[7]，但晚于刘元香等[8]报道的平均发病年龄(4.13 ±3.36)岁，分析原因可能是本研究的患儿以轻度斑秃为主，故平均发病年龄较晚。本研究发现学龄期是儿童斑秃主要发病年龄，发病人数最多的年龄是6～7岁，这个阶段是小学入学第一年，从幼儿园的玩耍为主到小学需专心学习，生活学习的方式转变可能让部分儿童受到压力，此时的发病可能与情志相关，而幼儿期的患儿多表现为中重度脱发甚至为全秃、普秃。同时我们研究发现中重度斑秃的发病人数随年龄增加而减少，幼儿期发病是发生中重度斑秃的危险因素，因此对于小年龄发病患儿，应引起临床医师重视，避免延误病情。

锌、铁等微量元素是维持身体正常生理机能的一部分。多项研究[9-13]发现，斑秃患儿的微量元素水平低于正常儿童，本组资料中，有39.08%的斑秃患儿出现血清锌水平降低，8.04%的斑秃患儿出现血清铁降低。锌可以通过抑制毛囊的退行性改变，促进毛囊毛发的修复与再生。本研究并未发现中重度斑秃患儿较轻度患儿更易出现锌缺乏，但发现维生素D缺乏是进展为中重度斑秃的危险因素，结果与国内外的一些研究一致[14-17]。维生素D作为一种脂溶性维生素，除了调节钙磷代谢，还具有抗炎和免疫调节作用，其缺乏可能使机体免疫功能发生紊乱，影响毛囊的正常发育，从而导致斑秃的发生和发展。甲状腺激素在皮肤稳态中起着重要作用，一项动物实验[18]显示小鼠甲状腺激素核受体的缺失会导致毛发生长功能受损。本研究发现甲状腺抗体阳性在中重度斑秃患儿中检出率显著高于轻度斑秃患儿，与国外研究[19]结果类似，但不是发展为中重度斑秃的危险因素。由于伴发甲状腺抗体阳性率高，仍建议对斑秃患儿，进行甲状腺功能及抗体的检查，避免漏诊甲状腺功能异常疾病。对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的患者需定期随访、监测。本研究中确诊甲状腺功能亢进的患儿少，可能跟病情尚处于早期，尚未达到确诊甲状腺功能亢进的诊断标准。

Chu SY等[20]研究发现斑秃与白癜风、红斑狼疮、银屑病、特应性皮炎、自身免疫性甲状腺疾病及过敏性鼻炎有显著关联。3岁以下的儿童斑秃患者更易合并特应性皮炎和红斑狼疮。一项分析研究[21]发现，特应性皮炎病史使斑秃的患病机率增加了2.5 倍以上，我们的研究证实合并特应性皮炎是中重度斑秃的危险因素之一。特应性皮炎是一种Th2型炎症性皮肤疾病，常伴有IgE水平升高。以往研究认为斑秃发病主要由Th1炎症反应介导，而最新研究发现Th2型免疫反应也参与其中，它是斑秃与特应性皮炎相互作用的关键因素[22]。本组资料中21.93%的斑秃患儿出现了IgE水平异常，且中重度斑秃患儿较轻度患儿更易出现血清IgE水平异常，与Yoshimasu T等[23]的报道一致。斑秃患者血清IgE异常的机制尚不完全清楚，可能与TNF-α、B细胞活化因子、IL-4水平增加以及CD40的过度表达有关[24]。

小儿稚阴稚阳，钱乙曰“肝常有余、脾常不足”，儿童斑秃与成人斑秃相比有所差异。成人患者发病和精神因素更为密切，临床中多见肝郁血虚证油风。而儿童多天真无邪，心思单纯，一般情况下睡眠规律，临床中较少见到肝郁证患儿。儿童发病以脾胃为关键，脾为后天之本，气血生化之源。以往国民收入较低物资匮乏，儿童营养摄入不佳，加之一些先天不足或日后病久等因素，致气血两虚证患儿多见。而现如今生活条件的改善，我国居民饮食从以前的五谷杂粮变为鱼肉丰富，不少儿童可能摄入过多的蛋白质及脂肪，过食肥甘，损伤脾胃功能，导致脾胃运化失常，肥甘不化则聚湿生痰，湿气内蕴，毛发不得濡养而成斑秃。斑秃患儿以春夏发病多，与刘元香[8]报道的春季发病患者人数最多结果相近，且南方地区多潮湿闷热，湿邪顽固，故脾虚湿蕴证在南方地区多见。脾虚湿蕴证同时也见于各类过敏性疾病当中，如特应性皮炎、过敏性鼻炎，这与西医中斑秃多合并过敏性疾病相似。我们猜测脾虚湿蕴证患儿的病程的迁延性或许与现代儿童的过敏体质相关。血热生风证多见男性患儿，因性情焦躁，郁而化火，生活作息不规律，损耗阴血，血热生风，风火相煽，循经上窜巅顶，毛发失于阴血濡养，故至脱发。但这类患儿在临床中病情相对较轻，疗效好，治疗后恢复时间短，且复发率低。气血两虚证多见女性患儿，因久病而致纳差，营养缺乏而导致气血亏虚，难以上达巅顶，发失濡养则逐渐脱落，若久之则发根空虚受损毛发难以再生。肾为先天之本，肾主藏精，其华在发，肾精不足则无法生发固根，以致毛发稀少或脱落，肾精不足证患儿通常发病年龄早，病情重，其中多见全秃、普秃患儿，在本研究中发现，肾精不足证的患者临床中最为难治，疗效不佳，且复发率高。此类患者临床多伴有家族史，猜测发病与遗传密切相关。

综上所述，儿童斑秃有其特殊性，临床中各年龄段均可发病，以学龄期为主，发病年龄与脱发程度呈负相关。实验室检查提示斑秃患儿存在营养缺乏及免疫异常，同时需重视患儿有无合并疾病。油风的中医辨证分型较以往发生改变，脾虚湿蕴证成为现代儿童斑秃的主要证型。通过多因素回归分析，发现幼儿期发病、血清25羟基维生素D降低、IgE异常、伴随特应性皮炎、中医辨证为脾虚湿蕴证是中重度斑秃发生的危险因素。临床诊疗过程中，对合并危险因素的患儿应及时诊治，避免延误病情。