神经外科手术患者术中获得性压力性损伤原因分析及对策

刘子杨 杨秋菊 杨倩倩 樊孝文 李温霞

河南省人民医院 麻醉与围术期医学科病房手术室 河南省护理医学重点实验室，郑州 450000

压力性损伤是由于压力联合剪切力或摩擦力导致局部皮下组织、皮肤受压，出现缺血缺氧、营养不良迹象，容易导致软组织坏死和溃烂，多见于骨突处部位，好发于年龄大、病情复杂以及手术治疗后肢体活动障碍、昏迷患者〔1〕。神经外科患者发生压力性损伤概率较高〔2〕，除了与病情危重、全身麻醉、手术体位有关外，还与术中使用各种器械有关，一旦患者发生压力性损伤，可影响术后恢复，严重时还可诱发脱水、感染，甚至危及生命安全，因此积极预防压力性损伤尤为重要〔3〕。本文旨在探讨神经外科手术患者术中获得性压力性损伤的发生与防治措施，以期拟定出更加合理、全面、针对的护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2021年3月至2022年3月期间河南省人民医院，将前瞻性纳入的262例神经外科手术患者作为本次研究对象。男141例，女121例，平均年龄(72.65±6.98)岁；疾病类型：颅脑血管病变35例，脑梗死56例，重症颅脑损伤69例，颅脑外伤102例。本研究获得河南省人民医院医学伦理委员会批准〔(2021)伦审第(21)号〕。纳入标准：①经MRI或头颅CT检查确诊为颅脑损伤，符合手术适应证；②Braden评分≤18分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<14分；③签署书面知情同意书。排除标准：①免疫功能缺陷者；②血液系统疾病者；③有全身皮肤状况欠佳或皮肤病者；④院外带入的压力性损伤；⑤因受压部位皮肤严重外伤导致无法判断压力性损伤者；⑥合并其他部位骨折者。

1.2 调查工具

收集资料时主要包括以下几点方面：①基本信息：包括患者性别、年龄以及体质信息(包括感知能力、活动能力、术后是否发热、低血压)、手术时间、Braden压力性损伤风险；②手术因素：包括是否为急诊手术、手术体位、术中施加压力、受压点皮肤类型。其中患者基本信息老源于病历资料或现场评估结果；活动受限包括卧床、坐轮椅、需要帮助下床活动；Braden压力性损伤风险：参照《Braden压力性损伤风险评估》〔4〕评估患者当前剪切力、摩擦力、营养、移动能力、活动能力、瘀斑、感知等方面，最高分23分，以18分为界限，当评分<18分便可判定为压力性损伤风险，Ⅳ期：极度风险，评分≤9分；Ⅲ期：评分10～12分，重度风险；Ⅱ期：评分13～14分，中度风险；Ⅰ期：评分15～19分，轻度风险；评分≥20分：无风险。由医护人员评估受压点皮肤类型，目前分为两大类，即正常/完好(皮肤完整，无缺陷或缺损)、瘀斑/水肿(受压部位皮肤出现轻度水肿性红斑或颜色改变，自觉有麻木或刺痛感)；由护士评估患者术中是否存在垂直压力、剪切力、摩擦力，垂直压力是指与接触面垂直的压力；剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是摩擦力与压力同时作用的结果；两物体间有相对运动或相对运动的趋势，判断摩擦力是否存在。

1.3 质量控制

本研究严格依据纳入排除标准选择研究对象，从而降低选择偏倚性。同时由接受过与压力性损伤预防和护理相关的培训的护士作为研究者，培训主要包括如何识别不同程度的压力性损伤、如何采取适当的措施预防或处理压力性损伤等方面的知识和技能培训。收集患者所有资料，全程由研究者监督、提供指导。资料录入采用双人数据录入，并在统计前进行反复核查。正式开始调查前，需在调查前与患者说明注意事项以及调查目的，获取患者认可、同意后发放。本次问卷均为当场发放、回收，本次回收率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理，计数资料用(%)表示，予以χ2检验；导致患者发生压力性损伤因素采用二元Logistics回归分析，最终得到一个可以预测患者发生压力性损伤的模型，用AUC评价模型准确性，同时利用Bootstrap法进行内验证，绘制校准图；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 资料调查

262例神经外科手术患者,经调查,术中获得性压力性损伤的有18例,所占比6.87%,其中出现在肩胛部1例(5.56%),枕骨粗隆3例(16.67%),骶尾部7例(38.89%),脊椎体隆突处7例(38.89%)。

2.2 单因素分析

单因素结果显示,两组性别、感知能力、术前发热、手术体位、低血压、急诊手术对压力性损伤发生均无影响(P>0.05),而年龄、活动能力、手术时间、术中施加压力、受压点皮肤类型、Braden压力性损伤风险对压力性损伤发生具有影响(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比〔n(%)〕

2.3 二元Logistic回归分析

以“压力性损伤发生情况”为因变量(赋值：0=发生压力性损伤，1=未发生压力性损伤)，以“年龄(0=≥80岁，1=<80岁)、活动能力(0=活动受限，1=不受限)、手术时间(0=<120 min，1=≥120 min)、术中施加压力(0=垂直压力，1=垂直压力+剪切力，2=垂直压力+剪切力+摩擦力)、受压点皮肤类型(0=正常/完好，1=瘀斑/水肿)、Braden压力性损伤风险(0=Ⅰ～Ⅱ期，1=Ⅲ～Ⅳ期)”为自变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示，年龄≥80岁、活动能力受限、术中施加垂直压力+剪切力+摩擦力、Braden压力性损伤风险III～IV期是导致患者发生压力性损伤的独立因素，受压点皮肤瘀斑/水肿、手术时间属于可疑因素。见表2。

表2 二元Logistic回归分析导致患者发生压力性损伤因素

2.4 预测准确率汇总

为了判断模型拟合质量，需利用模型进行准确率预测，结果显示：当真实值分别为0、1时，预测准确率分别为55.6%、99.6%，均较高，即说明本次模型拟合优度好。

2.5 验证预测模型

利用Bootstrap法对模型进行内验证，自抽样次数B=1000，如表3所示。同时根据筛选出的独立影响因素，得到一个预测模型，即Logit(P)=-9.126+2.355×年龄+2.295×活动能力+1.248×手术时间+2.593×术中施加压力+1.079×受压点皮肤类型+1.888×Braden压力性损伤风险。利用AUC评价模拟区分度，其中AUC为0.796，95%CI为0.686～0.907，见图1，本次模型准确性较好，可以较好预测压力性损伤发生情况。

图1 验证预测模型的ROC曲线

表3 方程式中的变量Bootstrap

3 讨论

3.1 压力性损伤及其发生诱因

压力性损伤是指皮下组织或皮肤局限性损伤，根据严重程度分为4期，通常位于骨突出部位。国际上将压力损伤列为第五大常见危害因素，且成为20世纪花费最高的并发症之一，其不仅能够导致皮肤完整性受损，增加住院天数，还会加重心理负担，对此需尽早预防、干预〔5-6〕。压力性损伤发生诱因，主要包括以下几个方面：①手术位姿势。手术时病人姿势一般根据手术部位和手术器械需要固定，因此常常长时间处于一个姿势下，导致特定部位骨骼和软组织组织压迫、挤压受损，进而形成术中获得性压力性损伤。②手术时间。手术时间过长，患者在手术中无法改变体位，其身体所承受的重力和压力也就越大，容易造成组织缺血和坏死。在无菌原则下，手术部位难以使用常规压迫无并发症的方案，术中和术后压力性损伤的发生及程度就更加重要。③患者因素。如患者身体素质差、其他疾病存在或者营养不良、皮肤病变等因素，术中获得性压力性损伤的风险相应增加。神经外科患者多为危重症，大多活动受限无耐力、神志不清楚，特别是此类手术时间长，麻醉状态下感知功能受限、活动受限无耐力，更易使皮肤无法感受到支撑面剪切力和压力，从而导致局部皮肤出现压力性损伤及红斑，因此，预防手术中压力性损伤已成为护理管理关注核心〔7-8〕。

3.2 影响神经外科手术患者压力性损伤独立因素

神经外科手术患者普遍存在步骤衔接、无菌要求严、操作精度高、手术时间长等特点，且部分伴随自理能力缺陷、感知觉障碍、认知行为障碍、二便失禁，故其成为压力性损伤高危人群。经二元Logistic回归分析，活动能力受限、年龄≥80岁、Braden压力性损伤风险Ⅲ～Ⅳ期、术中施加垂直压力+剪切力+摩擦力是导致患者发生压力性损伤的独立因素，受压点皮肤瘀斑/水肿、手术时间属于可疑因素。其中：(1)年龄：经单因素分析，年龄≥80岁患者发生压力性损伤概率更高，是因随着年龄增长，患者免疫功能、抵抗力均有所下降，皮肤组织层变薄，皮肤丧失弹性，整体肌肉质量有所减少，导致压力性损伤概率大大升高〔9〕。(2)活动能力受限：神经外科手术患者，尤其是微创、精准的显微神经外科手术患者，对制动要求较为严格，无疑会增加压力性损伤风险。然而，长期制动会导致局部供血血氧障碍和血液流动障碍，进而引发压力性损伤，同时肢体活动障碍也可导致患者对压力敏感性下降，诱发压力性损伤〔10〕。(3)Braden量表评分：该量表是目前评估压力性损伤风险的常用工具，灵敏性较高，当Braden评分越低，意味着压力性损伤风险越高，与刘优凤等〔11〕研究结果相似。(4)术中施加压力：由于神经外科手术患者时间较长，在术中感受到垂直压力、剪切力、摩擦力均较大，其中摩擦力作用于皮肤容易使角质层发生损伤；剪切力是引起软组织在横切方向相对的机械力，神经外科手术额外施加压力风险较高，本次结果显示，患者术中施加直压力+剪切力+摩擦力，更易增加压力性损伤率，是因神经外科手术常需通过固定针防止头部移动，此种摩擦力和剪切力也会对皮肤造成伤害〔12〕。(5)受压点皮肤瘀斑/水肿、手术时间属于可疑因素，①手术时间越长，意味着制动时间越长，无疑是会影响血流，但并不属于独立危险因素，可能是因：对于长时间手术患者，护理人员会提前准备好产褥垫等物品，从而减少压力性损伤发生，故关于手术时间是否是影响因素，还有待深入探索；②皮肤局部状态也是可疑因素，局部皮肤长时间处于瘀斑/水肿是导致皮肤受损主要原因之一，但这也与时间有关，故是否作为独立因素还有待深入探讨〔13〕。

3.3 神经外科手术患者干预对策

压力性损伤着重在于预防，针对发生因素，还需采取以下护理对策：①加强评估：定时查看患者皮肤状态，尤其是局部受压部位患者，使用《Braden压力性损伤风险评估表》评估患者压力性损伤发生风险，开展针对性干预，对于高危者，建立风险档案，让患者家属签署书面知情同意书，且秉持床头交班，每隔1 h检查一次皮肤受压情况，放置气垫床或海绵垫；对于中危患者，需制定相关预防方案，床头悬挂“预防压力性损伤”标识，建立风险档案；对于低危患者，需给予一般性指导，告知患者和家属可能会发生压力性损伤〔14-15〕。②加强高龄患者护理：除了进行常规压力性损伤风险评估外，还需给予营养支持，根据患者个体差异制定合理的营养计划，适当补充白蛋白，静脉补充营养物质，必要时给予鼻饲〔16〕。③肢体功能锻炼：对于意识清醒患者，需嘱咐患者开展被动或主动肢体运动锻炼，以全方位关节运动练习为主，保持循序渐进模式，期间注意监测患者体温变化，检查皮肤血运情况，预防压力性损伤。④皮肤护理：做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换，对于无法自主更变体位者，需由医护人员或家属每隔2 h翻身一次，翻身期间还需观察皮肤有无过度受压情况〔17〕。⑤预防神经损伤：长期昏迷患者，会因颈部过度牵拉，产生麻痹或神经损伤，根据双侧肘部弯曲力量放置托板，外展<90°，根据头颈生理弯度调节头架高度和位置〔18〕。

综上所述，神经外科手术患者发生压力性损伤与活动能力受限、年龄≥80岁、Braden压力性损伤风险、术中施加压力有关，需针对不同危险因素制定相应护理干预，从而降低压力性损伤发生率。

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