胫骨平台骨赘对单髁置换术力线的影响

杨美平，许树柴，吕阳，刘洪亮，刘岩

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广东广州 520105）

对于单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）而言术后内翻畸形过度纠正会引起膝关节外侧间室骨关节炎的进展［1］，但内翻纠正不足会导致假体衬垫的早期磨损和内翻畸形再发生。UKA 术后的最佳下肢力线，多数学者认为应保持轻度内翻状态，同时应参考对侧未磨损膝关节，术后关节线及下肢力线尽量接近对侧［2，3］。既往研究报道，膝骨关节炎患者负重位下肢力线与股骨内侧髁、胫骨平台内侧骨赘突起指数间成正相关，表明膝关节内侧骨赘大小与负重位下肢内翻角度有关，角度越大骨赘越大［4］。UKA 术中是否通过去除胫骨内侧骨赘来改变UKA 术后下肢力线仍备受争议。Oxford 活动平台UKA 原则要求术中不允许松解内侧副韧带，以免造成术后早期膝关节周围不稳、假体松动、垫片脱位等进而须翻修手术这一灾难性后果。既往研究认为完全清除胫骨近端内侧骨赘将影响内侧副韧带（medial collateral ligament,MCL）的松紧度，破坏内侧软组织平衡，最终导致活动垫片脱位［5］。但王永成等［6］通过对比是否完全清除胫骨内侧骨赘发现活动平台UKA 术后患者功能及疼痛改善无明显差异，2 年随访均未见假体脱位，不过完全清除骨赘患者的股胫角平均较未完全清除组大了3°。Ishibashi 等［7］术中清除股、胫骨侧骨赘后未见术后力线过度矫正。诚然，胫骨近端内侧骨赘的存在确实使MCL 拉伸紧张，术中仅仅去除骨赘而不损伤MCL 的情况下，究竟是恢复了MCL 的张力，还是使MCL 松弛，意见不一，但术后疗效是显而易见的。本研究回顾性分析2019 年12 月—2021年12 在广东省中医院行单髁置换术患者的影像学资料，探讨单髁置换术中清除胫骨内侧骨赘对术后下肢力线的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019 年12 月—2021 年12 月行UKA 的患者186例纳入本研究，所有患者均资料完整，排除未行单髁置换及影像学资料不完整的患者。其中，男36 例，女150 例；年龄55～88 岁，平均（66.8±13.7）岁。本研究通过广东省中医院伦理审查委员会审查批准（伦理批件号：YE2022-183-01）。

1.2 治疗方法

采用Oxford（牛津）第3 代单髁假体，术中确认膝关节外侧间室软骨无病变，前交叉韧带功能完整。行截骨操作时，重点保护MCL。运用胫骨髓外定位，将胫骨截骨导引器束带固定于踝关节，运用摆锯对内侧胫骨平台截骨，截骨厚度依据胫骨软骨病变程度，一般不超过10 mm，注意截骨时保护好MCL，且保持适宜的胫骨后倾角。在去除胫骨平台内侧骨赘时，除截骨平面连带的骨赘外，其余骨赘应使用刮匙且开口朝向外侧的方式将其掏除，同时应避免损伤MCL。后将截骨锯置于髁间嵴内侧缘，膝关节屈曲轴上，垂直胫骨进行截骨。将膝关节屈曲45°。装入试模，测量屈伸间隙，磨股骨髁远端并除前方和后髁可能引起撞击的骨赘。装上试模，反复屈伸膝关节，检查衬垫运动轨迹及是否存在撞击。

1.3 评价指标

记录骨赘位置、大小。骨赘大小按＞6 mm、3～6 mm、＜3 mm 分为大、中、小骨赘。测量髋-膝-踝角（hip-knee-ankle, HKA）。下肢机械力线分区，即Kennedy 区域分布［8］，将下肢力线经过胫骨平台的区域进行划分，将胫骨平台等分为0、1、2、C、3、4、5 区域，内翻（0～2 区），中立（C 区），外翻（3～5 区），观察下肢力线经过胫骨平台的区域。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 测量结果

186 例患者影像评估资料比较见表1，与术前相比，术后HKA 显著增加、骨赘隆起显著减小（P＜0.05），Kennedy 分区、骨赘分级显著改善（P＜0.05）。典型病例影像见图1。

图1. 患者女性，75 岁。1a: 术前X 线片示下肢力线轻度内翻；1b: 术后X 线片示下肢力线中立。图2. 患者女性，69 岁。2a: 术前X 线片示下肢力线严重内翻；2b: 术后X 线片示下肢力线轻度内翻。Figure 1.A 75-year-old female.1a:Mild varus of lower alignment before operation;1b:Neutral lower alignment after operation.Figure 2.A 69-year-old female. 2a:Severe varus of lower alignment before operation; 2b:Mild varus of lower alignment remained after operation.

表1. 186 例患者影像评估资料比较Table 1.Comparison of imaging data pre-and postoperatively of the 186 patients

2.2 相关性分析

186 例患者HKA 与骨赘测量相关分析见表2，术前HKA 与术前骨赘值（r=-0.308,P＜0.05）、术前术后骨赘差值（r=-0.256,P＜0.05）呈显著负相关，与术后骨赘值无显著相关性（P＞0.05）。术后HKA与术前骨赘值（r=-0.163,P＜0.05）呈显著负相关，与术后骨赘值、术前术后骨赘差值无显著相关性（P＞0.05）。术前术后HKA 差值与术前骨赘值（r=0.227,P＜0.05）、术前术后骨赘差值（r=0.239,P＜0.05）呈显著正相关，与术后骨赘值无显著相关性（P＞0.05）。

表2. 186 例患者HKA 与骨赘测量相关分析Table 2.Analysis of the correlation between osteoplytes measurement and HKA of the 186 patients

3 讨 论

本研究将骨赘大小分为3 级，原因是预测量临床常见的UKA 患者胫骨内侧的骨赘范围为2～9 mm，拟通过分层细化来对比较大的骨赘与较小的骨赘对下肢力线的改变是否存在区别。术前HKA 与胫骨内侧平台骨赘大小、术中去除骨赘的差值呈显著负相关，术前术后HKA 差值与术前骨赘值、术前术后骨赘差值呈显著正相关，即术前内翻角度越大，术前骨赘越大，术中去除的骨赘量就越多，但是相关系数不大。既往研究报道，膝OA 患者负重位下肢力线与股骨内侧髁、胫骨平台内侧骨赘突起指数间成正相关［4］，表明膝关节内侧骨赘大小与负重位下肢内翻角度有关，角度越大骨赘越大，与本研究的结果相反，考虑其纳入患者膝关节骨性关节炎病情更重，膝关节周围骨质破坏及骨赘增生更重，而本研究纳入患者术后的骨赘水平大多处于中等，所以结果不太具有可比性。

Oxford 活动平台UKA 原则要求术中不允许松解内侧副韧带，以免造成术后早期膝关节周围不稳、假体松动、垫片脱位等进而须翻修手术这一灾难性结果。既往研究认为完全清除胫骨近端内侧骨赘将影响MCL 的松紧度，破坏内侧软组织平衡，最终导致活动垫片脱位［5］。本研究中UKA 术中清除骨赘的大小平均为4.4 mm，而术后HKA 平均为（177.2±3.1）°，术后的下肢力线内翻2°～3°，亦未出现力线过度矫正的情况。本研究认为，若术中精细操作，在去除内侧骨赘时，除截骨平面连带的骨赘外，其余骨赘应使用刮匙且开口朝向外侧的方式将其掏除，此举不仅可以去除骨赘缓解内侧副韧带挛缩高压，同时还避免损伤内侧副韧带。国内外学者也进行了相关研究，通过对比是否完全清除胫骨内侧骨赘发现活动平台UKA 术后患者功能及疼痛改善无明显差异，2 年随访均未见假体脱位，不过完全清除骨赘患者的股胫角平均较未完全清除组大了3°［9］，另外术中清除股、胫骨侧骨赘后未见术后力线过度矫正［10］。

本研究结果显示UKA 术后下肢内翻2°～3°。既往研究表明，对于UKA 术后内翻畸形过度纠正会引起膝关节外侧间室骨关节炎的进展［1］，但内翻纠正不足会导致假体衬垫的早期磨损和内翻畸形的发生。UKA术后的最佳下肢力线，多数学者认为应保持轻度内翻的状态。Mullaji 等［2］随访122 例行UKA 的患者发现，术后下肢力线平均内翻3°；Kim 等［11］经中长远期随访发现246 例活动平台UKA 术后下肢力线存在轻度内翻时假体生存率最高；Kennedy 等［9］研究891 例UKA 发现约有88%的患者术后下肢力线处于中立位或轻度内翻，其认为术后下肢力线内翻程度与OKS 评分结果呈正相关。Vasso 等［10］平均随访7.5 年发现固定平台UKA 术后下肢力线内翻7°以内不会影响中期结果，并且与术后下肢力线中立位相比，轻度内翻的力线会有更好的功能及生存率；Zuiderbaan等［12］短期随访104 例UKA 患者发现术后下肢力线保持内翻1°～4°功能评分及疼痛缓解最好。Slaven等［1］对3 351 例固定平台UKA 术后随访10 年结果显示发展为外侧骨关节炎患者术后HKA 平均外翻0.6°，因假体松动翻修患者术后HKA 平均内翻6.1°，而固定平台UKA 术后最佳下肢力线为内翻4°。Mullaji 等［2］认为应参考对侧未磨损膝关节，术后关节线及下肢力线尽量接近对侧。术后下肢力线外翻会增加外侧间室的负荷，导致软骨磨损，进而加速骨性关节炎的进展，最终导致UKA 失败。Wen等［13］通过有限元分析得出，UKA 术后下肢力线位于外翻3°的模型中，其外侧间室应力相较内翻的模型有显著的增高。因此，国内外众多学者建议UKA 术后下肢力线处于轻度内翻时可能使患者获益最大［14，15］。

本研究也存在一定的局限性，在收集测量研究的数据时，负重位下拍摄的双侧下肢全长正位X 线片是否标准对骨赘的测量值影响较大，且本研究没有长期随访以评价膝关节功能及假体存活率与不同下肢力线的关系，有待逐渐、长期地进行临床数据的收集工作。