微创手术，治疗脑出血不再“脑洞大开”

宋超强

近日，宁夏一对年轻夫妻带着二个月大的宝宝来到北京求诊。原来，小宝宝4天前突发右下肢抽搐，右上肢力弱，并向左侧凝视。经当地医院头部MRI检查，怀疑为左额颞部脑肿瘤或脑出血。北京的专家依据病史、当地影像资料和神经系统检查，考虑是脑出血。经过进一步影像学检查，明确是脑出血，出血量约36ml。这个出血量在成人也达到了手术指征，但还不到两个月大的婴儿究竟该如何是好？经过多学科会诊和精心的准备，最后医生为小宝宝施行了微创手术，首先在术前精准定位的基础上，顺利地寻找到了血肿，接着下将内镜置入血肿腔内，进行多角度观察，最终逐步彻底地清除了血肿。术后小宝宝被送入新生儿科的保温箱中，2小时便出现苏醒迹象，4小时后完全清醒，并成功拔除气管插管。24小时后的头CT复查显示，血肿已完全清除，手术痕迹几乎不可见。看着宝宝吸吮着奶嘴，向大家露出天使般的微笑，孩子的父母终于也露出了久违的笑容。

脑出血是一种严重的疾病，若治疗不及时或不当，患者的健康和生命安全都可能受到严重威胁。传统上，开颅手术是急性脑出血的常用治疗方法。但由于开颅手术对患者身体的损伤较大，术后恢复困难，且易引发再出血或其他并发症。因此，随着科技的进步，微创手术逐渐被应用于急性脑出血的治疗。

脑出血出现年轻化趋势

脑出血，也称为出血性脑卒中，是脑卒中（俗称中风）的一种，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。脑出血的高发年龄一般是45～60岁，但近年来年轻人的发病率也在上升。

为什么越来越多的年轻人出现脑出血？首先，我们来了解一下脑出血的成因。大部分脑出血是由于大脑内部的小血管硬化并破裂引起的，而高血压是其主要诱因，因此脑出血也常被称为“高血压性脑出血”。在持续的高血压影响下，脑部的小血管逐渐变得像玻璃般脆弱，且越来越薄。当血压突然上升时，这些血管容易破裂，导致脑出血。

对于年轻人，脑出血的主要成因有以下几点：

“四高”因素 即高血压、血脂异常、高血糖以及高同型半胱氨酸。随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，过往这些高发于老年群体的慢性病，都出现年轻化趋势。而这“四高”均为脑出血的独立危险因素。

其他疾病 例如肾脏疾病、风湿免疫指标异常和凝血机制异常，这些都可能导致血管和血流发生改变，增加脑出血的风险。此外，如果患者的脑部存在肿瘤，当瘤体过大时，其脑血管便会受到挤压，且很容易破裂，这样便会导致脑出血的发生。

不良生活习惯 包括吸烟、过度饮酒、不规律的作息、长时间劳累、心情抑郁等。

先天性因素 某些先天性发育异常也可能增加脑出血的风险。

综上所述，年轻人出现脑出血的原因多种多样，需要引起足够的重视。

出现肢体和语言障碍要警惕

脑出血通常发病突然，多在患者活动、用力或情绪激动时出现。发病后，临床症状迅速显现，并在几分钟至数小时内达到高峰。脑出血的临床症状主要包括：

感觉、运动和语言障碍 一侧肢体麻木、失去知觉，言语不流利、含糊或理解困难。

头痛、头晕 出血侧头部疼痛，颅内压升高导致全头疼痛，伴有头晕。

呕吐 颅内压升高、血液刺激脑膜、眩晕等原因引发。

意识障碍 嗜睡、昏睡或昏迷等症状。

眼部症状 颅内压升高或脑疝时，双侧瞳孔大小不等、眼球活动障碍或偏盲。

控制颅内压、防血肿扩大是治疗关键

脑出血引起颅内压升高，老年患者由于不同程度的脑萎缩，颅腔内空间相对较大，当颅内压升高时具有一定的代偿余地，症状相对较轻；而青年患者颅腔内较为饱满，颅内压升高更快，严重者可迅速发生脑疝，导致死亡。因此，针对急性脑出血，最关键的是要控制血压来预防血肿的扩大。目前临床所采用的治疗方法主要包括：

常规治疗 （1）采用药物减轻颅内压力，以有效控制脑水肿，此方法适用于急性脑出血治疗。（2）使用药物将血压维持在正常范围，适用于脑出血恢复期治疗，但需注意监测血压，避免过快降低，防止脑低灌注。（3）使用药物增强患者的凝血功能，及时控制脑部出血，此方法更适用于凝血因子严重缺乏或血小板严重减少的脑出血患者。

手术治疗 （1）传统手术开颅清除血肿，此方法适用于神经功能恶化、脑室梗阻性脑积水以及脑干压迫的小脑出血患者。（2）微创手术，即通过精准立体定向穿刺设备，结合溶栓类药物进行微创治疗，可液化、引流出患者脑部的血肿。相比较传统的开颅手术而言，该方法不仅创伤小，手术时间短，且预后效果也更好。但是此种方法的禁忌症较多，所以具体应用时，医生需要结合患者实际情况来合理选择。（3）去骨瓣减压手术，在上述两种手术方法均不适用的情况下，可通过切除半颅骨的方式来实施手术治疗。

当脑出血患者经上述治疗度过危险期之后，还需要积极控制血压，并及早实施康复治疗，以此来提升预后效果。

微创手术要严格掌握适应证

就目前來看，脑出血的微创手术方法主要有以下两种：一种方法是使用微孔钻头进行颅内引流，即根据CT片和血肿部位在头部划线分区，然后在不同部位贴上金属标记，利用CT定位来确定钻孔部位、穿刺方向和深度，以将引流管准确地放入血肿室；另一种手术方法是在头皮切开小口，开小骨窗，在脑组织上切开小孔，使用显微镜吸除血肿并止血，最后缝合头皮各层。

微创手术的适应证包括：CT诊断为幕上或小脑出血，前者≤30毫升，后者≤15毫升，且有明显占位；出血稳定，6小时后CT显示血肿体积变化不超过5毫升；出血部位非脑干，而是脑深部或脑室内；神经功能损伤，如偏瘫、失语或意识障碍呈进行性加重；高血压已得到控制。

如果患者脑部的出血量比较大，病情属于危重型，且合并急性颅内高压或脑疝等危险情况；脑部出血没有达到一个基本稳定的状态，或合并全身性的出血疾病；脑出血是由明确的脑血管器质性疾病所致，比如脑部肿瘤、烟雾病、脑血管畸形、动脉瘤等，则不适合接受微创手术。

对于具备微创手术适应证的脑出血患者而言，微创手术的效果一般都比较好。相比较传统的开颅手术来看，微创手术的主要优势表现在以下几个方面：对机体损伤小，患者在术后的恢复会更快；术中的出血量很小，且手术处理十分精密，可以有效防止二次出血等情况，更加有利于患者恢复；二次损伤非常小，患者可更早出院，更早做康复训练，这对于其脑功能的恢复十分有利。