基于“四位一体”理论分析桂枝茯苓丸治疗肺结节机制

秦 天,吴文玉,蓝婉宁,王 凯,余新波,詹少锋

(1.广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405)

“经方”现多指代仲景方,亦即《伤寒论》《金匮要略》所载之方[1]。伤寒学家和历代临床医家对经方的辨证理论体系和临床价值推崇备至,认为经方用药精准、配伍合理、效果显著[2]。笔者试以桂枝茯苓丸为例,从“四位一体”理论论述经方之内涵。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁(去皮尖,熬)各等分组成,虽仅含有5味药材,但具有显著的活血化瘀、缓消癥块之功效。本文以桂枝茯苓丸治疗肺结节为例,立足于“四位一体”的经方研究思路,通过“性、位、势、证”的四维角度认识该方的整体架构,并基于“四位一体”理论分析桂枝茯苓丸治疗肺结节的机制,并与同道进行探讨。

1 从四位一体理论认识桂枝茯苓丸

依据四位一体的理论,经方的形成是基于“性、位、势、证”这四大核心元素。从《伤寒论》六经辨证论治角度出发,对《伤寒杂病论》中经方证治进行探讨。基于方证的分类,通过对药物的四气五味、归经归属、升降浮沉以及药物间的互动进行深入分析,可以更明确地展现方剂的疗效和适应证,进而更有效地服务于临床实践。“方性”描述的是经方中的药物组合所展现出的综合特性,这包括了“寒、热、温、凉”以及“酸、苦、甘、辛、咸”等多种属性;“方位”描述的是经方药物在人体中的作用位置,这涉及到脏腑、经络和肌肉表面等多个方面;“方势”详细阐述了经方在进入人体后的功能变化,涵盖了开合、内外、上下以及补泻等多个方面;此外,还包含着阴阳平衡与偏胜、虚实寒热、表里气血、标本缓急等内容。而所谓的“方证”涵盖了经方的主要疗效和其他相关的适应证[3]。桂枝茯苓丸这一传统方剂源于《金匮要略》,是一种中医经典名方,主要用于治疗妇科疾病。该方具有活血化瘀、缓解癥块的作用,在临床上显示出良好的疗效[4]。根据现代药理学研究,桂枝茯苓丸具有多种药理作用,包括调节机体免疫功能、调节内分泌系统、改善肾功能、改善脑缺血、止痛、消炎、镇静等,同时还具有抗肿瘤以及改善血液黏稠度等特点[5]。

1.1 桂枝茯苓丸之性 桂枝茯苓丸是张仲景治疗妇人病的经典名方,共由五味药组成,方中桃仁、丹皮活血化瘀,桂枝、茯苓温运水湿以化痰散结,芍药养阴和血,因此,该方具有活血化瘀和利水消肿的功效,可作为缓解瘀血和消除积块的药物。后世医家将其广泛应用于内科、外科和妇科疾病的治疗中。

桂枝,《本经逢原》[6]中称其“辛,甘,微温,无毒”,方中桂枝温通血脉而行瘀滞,即取其辛温之性。茯苓,《雷公炮制药性解》[7]中称其“味淡微甘,性平无毒”,方中茯苓健脾渗湿,渗利瘀浊。桃仁,《神农本草经》[8]载“味苦,平”,桃仁味苦可降泄通里,通瘀散结,活血化瘀,主治血瘀证。牡丹皮,《神农本草经》[8]载:“味辛,寒”,味辛则能活血祛瘀,寒则能清热凉血,散血行瘀而退瘀热。芍药,《名医别录》[9]言其“味酸,微寒,主顺通血脉”,方中可通血脉,逐血瘀。全方用桂枝、桃仁、牡丹皮活血化瘀,桂枝主要通经散结,桃仁主要破血散瘀,牡丹皮偏于凉血消瘀,茯苓益气利水;芍药补血缓急。各药相互配合,共奏活血化瘀、消癥散结之功[10]。

1.2 桂枝茯苓丸之位 桂枝茯苓丸最早用以治疗妇人素有癥病,其病位本在胞宫。但是随着后世医家的临床实践,在中医辨证论治的基础之上,桂枝茯苓丸在临床内科、外科、妇科等科室应用广泛,但其使用对象均确诊为“癥块”,均存在瘀血致病因素,桂枝茯苓丸在临床的使用中已经超出原始方剂的使用范围,临床通过对其化学成分及药理作用的研究开发,不断拓展其应用,且在各科的治疗中均有较好的临床疗效[5]。如杨石磊等[11]使用网络药理学发现桂枝茯苓丸与肝硬化具有许多重复靶点,并且可通过多条通路调节肝硬化。蓝海莉等[12]发现桂枝茯苓丸可抑制患者肠道炎症应激状态,改善临床表现,提升患者生活质量。刘莹等[13]发现桂枝茯苓丸能够有效地改善患者的临床症状和肺功能,减少血清炎症因子水平,并提高患者的生活质量。因此桂枝茯苓丸的作用部位不仅仅局限于胞宫,而是可作用于全身多个部位。

1.3 桂枝茯苓丸之势 桂枝茯苓丸之势为缓消癥块,瘀积有形,非旦夕可除,须用蜜为丸长期服用,并从小剂量开始,以缓攻其癥,亦示祛邪而不伤正。桂枝和茯苓相使,能够通畅经络,利水渗湿,化解瘀滞;桂枝和芍药属于相反配伍,桂枝能散瘀通经,芍药可以益血敛阴;桃仁与牡丹皮相使,能够增强活血祛瘀的功效;桃仁与芍药相反配伍,桃仁能破瘀伤血,芍药可以敛阴止血,二者补泻相济;桂枝和桃仁,属于相使配伍,共奏通经破瘀之功[10]。

本方选药较为温和,行气不用木香、柴胡、香附等常见的行气力较强的药物,而用桂枝、茯苓温阳化气,祛湿行水,其温阳行气之力远不及附子、茯苓;方中认为癥块由痰瘀凝结而成,故只用茯苓健脾渗湿,断绝痰之根源,不用陈皮、法半夏、贝母、瓜蒌、海藻、昆布等化痰结之品,可知本方药性平缓,无太过之嫌,作用柔和[14]。从方中所治之病及选药原则来看,本方主要是缓解癥块。由此可见,桂枝茯苓丸的特点在于缓消癥块,药性平缓,祛邪而不伤正[15]。

1.4 桂枝茯苓丸之证 《金匮要略》曰:“当下其癥,桂枝茯苓丸主之”,桂枝茯苓丸证用于治疗“妇人癥病”,其病理因素为血瘀,其病因多为外感淫邪、情志内伤、饮食不节、房劳过度等,以致体内脏腑气血阻滞,血瘀内结,其病位在胞宫,其用方中桃仁、丹皮活血化瘀,桂枝、茯苓温运水湿以化痰散结,芍药养阴和血,共奏祛瘀化痰、消癥散结之效[16]。本方原治妇人素有癥块,致妊娠胎动不安或漏下不止之症,其由瘀阻胞宫所致,瘀血癥块,停留于胞宫,冲任失调,胎元不固,则胎动不安,瘀阻胞宫,阻遏经脉,以致血溢脉外,故漏下不止、血色紫黑晦暗;瘀血内阻胞宫,血行不畅,不通则痛,故腹痛拒按,治宜活血化瘀,缓消癥块[17]。气机不畅是导致血瘀的主要原因,“血随气运”,血瘀之后必然影响和加剧气机不顺,即“血瘀必兼气滞”。“津血同源”,津液与血同源而异质,若血液运行不畅,脉络瘀滞,就会损害脏腑的气化功能,使水液运行失常,形成瘀血兼夹水湿之证。

2 基于四位一体理论探讨桂枝茯苓丸与肺结节的联系

肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可以分为孤立性或者多发性,按大小可分为直径5～10 mm的肺小结节和直径<5 mm的微小结节[18]。中医学认为本病属于“肺积”“癥瘕”的范畴,《证治准绳·杂病》[19]中曰:“肺之积,名曰息贲……久则咳喘。”《医林绳墨·积聚》[20]曰:“积者,痰之积也,血之积也。”《杂病源流犀烛》[21]中所言:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血……遂结成形而有块。”

对于其病因病机,魏华民等[22]从痰瘀窠囊理论出发,认为窠囊的形成与痰挟瘀有关。周杰等[23]认为肺气亏虚、毒阻肺络、痰瘀并行为本病的病机。黄文博等[24]认为玄府郁闭致气液失通,痰浊聚集于肺部,日久终化为瘀血,致使痰瘀互结为患,形成肺结节。周平安教授认为,肺结节虽以痰瘀互结为常见,但病机每以血瘀为先,瘀血是本病的重点[25]。而瘀的形成,则是因脾不统血,肝失藏血,或是气机失调阻滞血液运行,或是脏气虚衰无以充养血脉,或是寒入血脉使血液凝涩,或是热入营血炼血而成瘀。瘀血一旦形成,必然加重气机郁滞,影响血脉运行,阻碍新血的生成。瘀血与痰浊相互搏结,互相凝滞,阻塞于肺络,导致肺中气血不能相交,久病波及其余脏腑,日久终成结节[26]。姜河延等[27]从六郁理论出发,提出肺结节的病因病机以气郁为主导,六郁相因为病,气郁则血郁不行,与痰湿裹结,凝滞肺络。

由此可见,肺结节的发生离不开“瘀血”。肺结节的形成是一个较为缓慢的过程。根据刘城鑫等[28]的研究,我们可以总结出本病的病因是肺脾肾三脏气血阴阳不足,涉及心肝,由外邪六淫或雾霾毒邪所致,病理特点是痰瘀互结,无纯实纯虚之分,病程短症状轻者,属于邪实正虚,正气虽弱,仍可承受攻伐;病久或体质虚弱者,属于正虚邪实,不宜单纯的攻伐。

肺结节的治疗宜注重通畅气机,气郁者疏肝理气,火郁者清热散结,痰郁者化痰散结,湿郁者健脾化湿,食郁者消食化积,血郁者活血化瘀。根据结节的不同状况和阶段,辨证论治,达到辨病与辨证的结合,积极对抗疾病。肺结节起病多缓,治疗上也应该注意缓消结节,不宜过用攻伐之品而伤其正气。因此对于肺结节的治疗也需要缓消其结节,而桂枝茯苓丸药性平和,药势较缓,可通过活血化瘀来祛除肺结节的致病因素与病理产物。桂枝茯苓丸之位不只局限在原方所针对的女子胞,而是可以在全身多个部位产生作用,因此也可以作用于肺。桂枝茯苓丸之证为血瘀证,与肺结节的主要病机相符,临证可以桂枝茯苓丸为基础,再结合不同患者的特点佐以加减,发挥更好的临床疗效。金殿春治疗肺结节多从“祛邪”“扶正”两个方面入手,运用桂枝茯苓丸加减来进行治疗,来达到“疏其气血,令其条达,以致平和”的目的[29]。桂枝茯苓丸不仅能用于女性的血瘀证,还可以应用于各类结节病、男科疾病等的治疗,属于中医学“异病同治”的范围,同时在运用桂枝茯苓丸活血化瘀祛痰之时,还应当注意扶正,即顾护脾胃、调整阴阳、疏肝解郁等,做到阴阳并治,寒热平调,才能更好地抑制结节的生长。综上可见,以“四位一体”理论分析桂枝茯苓丸与肺结节的关系较为贴切。

3 小 结

本文从中医角度探讨了肺结节的病因病机及治疗策略,并对桂枝茯苓丸在肺结节治疗中的应用进行了深入分析。中医学认为肺结节属于“肺积”“癥瘕”范畴,其病因病机包括痰瘀互结、脾不统血、肝不藏血、气机失调、脏气虚衰等因素。在治疗肺结节时,需要考虑到患者的具体情况,采用缓消结节的方法,避免过用攻伐之品而伤其正气。桂枝茯苓丸作为一种具有活血化瘀功效的经典方剂,可以作为治疗肺结节的基础方剂,结合患者的具体情况进行加减用药。

此外,本文还探讨了桂枝茯苓丸在临床应用中的拓展,包括其在内科、外科、妇科等科室的应用。这种经典方剂不仅在原方所针对的女子胞部位产生作用,还可以作用于全身多个部位,包括肺部。因此,对于肺结节的治疗,以桂枝茯苓丸为基础方是一种可行的方法。本文从中医角度对肺结节的病因病机及治疗策略进行了深入探讨,并分析了桂枝茯苓丸在肺结节治疗中的应用,通过“四位一体”理论分析该方剂与肺结节的关系,有助于更好地理解和应用该方剂。