从“伏毒”学说探讨糖尿病皮肤瘙痒症辨治及藤类药的应用

余凤玲,孙新宇

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州 450002;2.河南省中医院内分泌科,河南 郑州 450002)

糖尿病皮肤瘙痒症是糖尿病的常见并发症之一,主要表现为全身性或局限性皮肤瘙痒,严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变等[1]。现代医学研究认为引起糖尿病皮肤瘙痒症的原因包括血糖控制不佳、微血管障碍、神经损害、代谢障碍、皮肤干燥、皮肤菌群失调和感染等[2-3]。中医学中没有糖尿病皮肤瘙痒症的具体描述,也没有将其单独定义,历代医家根照临床表现将其归于“风瘙痒”“痒风”等范畴[4]。伏毒蛰伏、胶着难缠、暗耗、暴戾、传变迅速的致病特征与糖尿病皮肤瘙痒症的发病特征有相似之处。

1 伏毒学说源流

有关“毒”的论述始见于《黄帝内经》,其首次提出毒作为独立的病因,《素问·生气通天论》曰:“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害,此因时之序也”,此时大风苛毒特指病因,强调为暴烈的致病邪气。此后,后世医家对“毒”的内容进行补充,将其延申为“毒邪”,如《华氏中藏经》中首见“毒邪”之名,并倡导“蓄毒致病”学说,为“毒邪”及“伏毒”理论发展奠定了基础[5]。东汉时期,对毒的分类、治则治法又有了新的认识。张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中指出“毒”有“阴毒”与“阳毒”之分,并提出发作时的不同特征及治疗,并设有专篇论述,有很大的参考价值。到了隋代,巢元方在《诸病源候论》中根据病机演变及证候表现,将“毒”系统分类,划分为风、火、湿、热等多种毒邪。明代吴鞠通对毒具有更深刻的见解,在《瘟疫论》中首先提出:“感疫气者,乃天地之毒气”,指出毒不仅为六淫之甚,还包括六淫之外的一些特殊致病物质[6]。王永炎院士提出,“毒损脑络”是糖尿病性脑病的关键病机,由此可见,伏毒理论适用于糖尿病及其并发症[7]。有关“伏邪”的论述,在《黄帝内经》中虽无伏邪之病名,但类似概念的描述已有散在的记载,伏邪具有隐匿潜藏,逾时而发的特点。如《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必病温”,明确指出冬季感触寒邪之后,病邪藏匿于机体不发,逾时到春季易发外感热病,此观点为“伏邪”学说奠定了理论基础。后世医家在此基础上有了新的认识,将“伏邪”的内容进一步扩展,王叔和在《脉经》中首次提出“伏毒”[8]。刘吉人所著《伏邪新书》详细论述了伏邪发病特征及不同治疗方法。现代国医大师周仲英认为伏毒有外感与内生之分,具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变的特点,适用于临床多种疾病[9]。

2 伏毒的致病特征

2.1 伏而不觉,发时明显 糖尿病皮肤瘙痒患者发病早期,伏毒潜藏体内,正邪交争,邪气力量弱小,难伤其正,发病过程较为隐匿,病初常无明显症状,或有症状难以发觉,如口渴、消瘦、皮肤瘙痒等容易忽视的常见症状,实则为疾病的前驱期或潜伏期,或疾病发生的前兆,在一定程度上掩盖真实病情,延误疾病的诊治。若邪气留恋机体,正邪持续抗衡,邪气不断扩张势力,或新感引动旧邪,伺机而发,削弱正气力量,临床症状常显而易见。大多数消渴患者出现临床症状时,皮肤瘙痒常为其首发症状[10]。糖尿病皮肤瘙痒症的发病过程与伏毒“伏而不觉,发时明显”的致病特点相契合。

2.2 暴戾猛烈,损脏伤形 《素问·阴阳应象大论》载:“邪风之至,疾如风雨”。王冰所注《素问·无常政大论》曰:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所也”,说明伏毒致病极致酷烈,来势凶猛,犹如疾风暴雨,且传变迅速,病势危重。毒邪破坏形体,伤及皮肤屏障、筋脉肉骨,可引起皮肤瘙痒症、疮疖痈疽、筋伤骨痛等[11]。糖尿病皮肤瘙痒症可出现全身瘙痒难耐,辗转反侧,严重者可出现出血、溃烂、瘀斑,伴随烦躁、焦虑、忧郁、失眠、食欲不振等心理和神经障碍,症状严重者可能存在自杀倾向[12-13]。心为五脏六腑之大主,心主神明,脾主运化,伏毒侵犯人体所引起的痛、痒、疮症状,在一定程度上也会影响心、脾等脏腑官窍,可出现脏腑形质损伤,气血功能失调。

2.3 致病广泛,复杂多变 《温病正宗》云:“邪伏少阴,随气而动,流行于诸经”。《素问·缪刺论》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……入舍于孙脉……入舍于络脉……入舍于经脉……内连五脏,散于肠胃”。伏毒侵犯人体,随一身之气血流注全身各处,可经皮毛、经络、血脉、脏腑等传变全身,无处不到,无孔不入。有研究报道糖尿病皮肤瘙痒患者更易出现心理精神障碍及眼底、心脑血管等器质性病变[14]。与伏毒涉及多脏腑、多部位,多因素诱发,病证繁多,症状错综复杂的致病特点极为相似。

2.4 常兼他邪,顽固难愈 伏毒致病,既可单独为因,也可相兼为患,常依附于风、寒、湿、热、痰、瘀诸邪。若素体亏虚,消渴日久,风寒湿热之邪侵袭机体,伏毒内蕴,致气血津液运行失常,水饮内生为湿,津液凝聚为痰,血行痹阻为瘀,气机壅结成积。伏毒与诸邪在一定条件下相互转化,相互影响,日久酝酿成毒,则变生为风毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒、糖毒甚至癌毒等。糖尿病患者血糖控制不佳,加重皮肤瘙痒症状,形成恶性循环,致病情加重,日久衍变为糖尿病难治性溃疡,重者为糖尿病足。这与伏毒反复发作、难以治愈的致病特点高度吻合。

3 伏毒与糖尿病皮肤瘙痒症的相关性

消渴病的发生与毒邪密不可分,毒邪既是消渴病的致病因素,又是消渴病过程中产生的病理产物,亦可导致消渴病情加重[15]。伏毒有外生与内生之毒之分。“外感伏毒”以六淫内扰,贪恋机体,毒邪不出,蓄积成毒,多责之风、热、寒。“内生伏毒”多因脏腑功能失调,气血津液运行失常,体内代谢障碍,产生病理产物或致病因素,由于机体正气亏虚,无力驱邪外出,长期停留于体内,蓄积成毒,多关乎于痰、瘀、湿。

3.1 风 毒 糖尿病皮肤瘙痒症初期以瘙痒为主要症状,多与外感六淫邪气有关。消渴患者正气不足,体质较弱,遇贼风屡犯,渐至周旋入里,伏毒内陷,外风引动内毒,内外合邪,伏毒化风,酝酿为风毒,风毒遇诱引触,搏结于肌腠,浸淫于血脉,外不得透达,内不得宣泄,则见皮肤瘙痒、斑疹隐隐。风毒善行而数变,亦可见遍身疮疹、抓痕,此起彼伏,形态不一,发无定处,难以辨别。

3.2 热 毒 刘完素根据《内经》病机十九条内容创立“火热论 ”,提出六气皆从火化理论,强调火(热)在六淫中的主导地位。“热毒”即为有火热之性的毒邪,具有火热之邪与毒邪的双重特征,其性火热秽浊、善变无常[16]。消渴患者嗜食甘美多肥之品,食郁化火,气郁生热。《素问·奇病论》曰:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。热毒熏蒸,既能开泄腠理而多汗,又能伤津耗气而口渴,阴虚燥热,日久发为消渴。热毒之邪上乘,伏毒犯心,心火燔炽,阴血暗耗,皮肤灼热瘙痒。热毒困于中,伏阳蒸脾,脾失健运,似饥而不欲食,形体消瘦,肌肤失以濡养,皮肉萎废不用。伏毒乘虚而下,水火失济,精血乏源,下元虚损,皮毛枯槁无泽。热毒壅滞血脉,脉络瘀阻不通,又见皮肤出血、瘀斑,甚则热盛肉腐,血败化脓、溃烂腐臭。

3.3 寒 毒 寒为阴邪,寒性收引凝滞,由于肺为娇脏,与外界相通,不耐寒热,故寒邪最易犯肺。《难经·四十九难》云:“形寒饮冷则伤肺”。陈锐提出“阳虚致寒”为糖尿病病机[17]。肺主皮毛,肺气宣发,将水谷精微运送于皮毛,发挥充养、濡润作用。若寒邪袭肺,卫外不固,毛窍闭塞,气机不得畅达,久郁为毒。《素问·举痛论》云:“寒则腠理闭,气不行,故气收矣。”外邪留伏,风寒引动内寒,内外相引,重者聚而成毒,寒毒郁闭机体,肺气不利,肺气失宣,浊气充斥于皮肤,致皮肤瘙痒,干燥脱屑。

3.4 湿 毒 湿邪有外湿与内湿之分,常相兼为病。外湿致病多因外感天气之湿邪所致,比如久居湿地,以水为事。内湿常因脏腑功能失调,水湿内聚而成。湿邪其性随环境体质从兼转化,或寒或热,或清或浊,是一种非常独特的致病因素[18]。消渴患者多属湿性体质,脾虚湿重,脾为太阴湿土,性喜燥而恶湿,湿邪相兼杂合,伤及脾胃,湿浊内生,伏于体内,转化为“伏湿”。伏湿浸淫肌肤,可见肌肤瘙痒、浸淫流水、秽浊不清。湿毒重浊黏滞,深遏潜伏,糖尿病皮肤瘙痒症患者伴见头重如裹、肢体困倦。

3.5 痰 毒 消渴患者嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,健运失司,致津液输布障碍,水湿内生,聚湿生痰。消渴病基本病机为“阴虚燥热”,肺、脾、肾为主要病变脏腑。消渴病后期脾肾阳虚,肺胃肃降失司,三焦气化失常,津液停聚,痰饮内生。痰饮既是病理产物又是致病因素,流动全身,可射肺、犯脾,伤及五脏六腑,也易兼他邪致病,可夹风、夹热、夹瘀,或化燥伤阴。如此循环往复,消渴诸证愈重,变证丛生,或发糖尿病皮肤病变。痰饮致病广泛,变化多端,日久酿毒,邪盛助其毒势,毒邪弥漫鸱张,两者互助,痰毒胶固难解,流注于肌肤腠理,气血运行不畅,肌腠失之濡养,则见皮肤干燥瘙痒,或水液泛滥肌肤,出现水肿。痰毒常有寒热虚实之间的相互转化,故病程日久,缠绵难愈,反复瘙痒,预后不佳。

3.6 瘀 毒 消渴病病变影响广泛,常因气血阴阳失调诱发瘀毒而加重,出现多种并发症。《金匮要略》曰:“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之”。瘀血日久,郁而化热,出现干燥口渴、消瘦等症状,说明瘀血与消渴有一定的病理关系。消渴患者先天禀赋不足,或饮食不节,或情志失调,或劳倦内伤,虚火内生,上燔心肺,中灼脾胃。肺朝百脉,助心行血,脾主统血,肾藏精化血。虚热伤肺,肺气壅塞,无力助心行血,血脉瘀滞。脾气虚损,统摄无权,血溢脉外,可见皮肤瘀斑。肝肾亏虚,血液生化乏源,气虚血瘀。瘀血在体内数月或数年难以排出,日久毒积,百病变生,发为消渴病皮肤瘙痒,糖尿病皮肤瘙痒多伴有瘀毒的病变。

4 藤类药在皮肤瘙痒症中的应用

古人以“观物取象,以象会意”的认识方法及“物从其类,同行相趋”的形象思维,依据药物的外部现象如形、色、质地、习性(即生存环境)等来解释药物的作用机制[19]。藤类药物茎部细长坚韧,枝条缠绕蔓延,根系错节发达,喜向上攀援,具有很强的生命力。藤类药物缠绕蔓延,纵横交错,宛如人体的经络关节[20]。正如《本草便读》所言:“凡藤蔓之属,皆可通经入络,盖藤者缠绕蔓延,犹如网络,纵横交错,无所不至,其形如络脉”。糖尿病皮肤瘙痒症多因消渴病日久,风、湿、热、痰、瘀等致病毒邪蓄积所致,属于慢性顽固性疾病,无论外感还是内生之毒皆是其致病因素,锢结难化,因此在临床中常易反复发作,缠绵难愈。藤类药外走肌表,内达经络,通行上下,具有搜风止痒、解毒散结、祛湿活血通络的功效,对糖尿病皮肤瘙痒症有显著的临床效果,故选用藤类药物加以运用。一者藤类药可引药入络,直达病所;二者发挥药效,以助药势,诸症尽除;三者灵活配伍,适当加味,协同增效。藤类药物四气五味、寒热温凉、归经及功效不尽相同,因此需要辨证论治。糖尿病皮肤瘙痒症伴随症状可适当加味,如风胜者则斑疹隐隐,予青风藤、海风藤、钩藤加防风、荆芥,祛风止痒;寒胜挛急作痛者,三药可加附子、肉桂温阳散寒;湿胜黏腻不爽者,三药可加陈皮、茯苓、滑石;燥胜干涩脱屑者,须滋阴润燥,因此临床可选用鸡血藤、大血藤等活血力强的藤类药。

4.1 祛风止痒 《外科大成》曰:“风盛则痒,盖为风者,火之标也。”朱仁康教授认为“风轻则痒轻,风重则痒重”,风、湿、热邪是发生瘙痒的关键[21]。消渴日久不愈,风毒长期停滞血脉,凝涩不通,锢结难化,肌肤失于濡养而发糖尿病皮肤瘙痒。因此,对于风毒引起的糖尿病皮肤瘙痒,临床可选用青风藤、海风藤、钩藤、雷公藤等祛风力强的藤类药。正如《本草便读》所言:“青风藤可通经入络,此物善治风疾,故一切历节麻痹皆治之”。《本草再新》所云:“海风藤可行经络,和血脉,宽中理气,下湿除风,理腰脚气,治疝,安胎”。《本草新编》所言:“钩藤去风甚速,有风症者,必宜用之”。如《全国中草药汇编》言:“雷公藤可祛风,解毒,杀虫,外用治风湿性关节炎、皮肤发痒等”。现代药理研究也表明雷公藤甲素具有抗菌消炎、抗风湿、免疫调节等药理作用[22]。若瘙痒严重者,可配合荆芥、防风等风类药。

4.2 清热解毒 热邪未清,蕴热成毒,毒热久羁,糖尿病患者在皮肤表现为干燥、脱屑、灼热瘙痒。藤类药在具有“通络”的共性之余,又兼具清热解毒的功效。清已生之热,解蓄积之毒。如忍冬藤,为金银花的干燥茎枝,味甘,性寒,归肺、胃经,有清热疏风、通络止痛的作用,《本草汇言》载其可“驱风、除湿,散热疗痹”。又如络石藤性苦、微寒,有凉血消肿之效,《神农本草经》谓其“主风热死肌;痈伤,口干舌焦,痈肿不消;喉舌肿,水浆不下。久服轻身明目,润泽好颜色,不老延年”。再如通关藤又叫奶光藤、乌骨藤、通光散,载于《滇南本草》,其味苦,性微甘,具有清热解毒、消炎止痛、止咳平喘等作用。大血藤苦降开泄,善入下焦,长于清热解毒,同时能活血散瘀[23]。若热毒盛者红肿热痛,可加黄芩、黄连、石膏清热泻火。

4.3 化湿祛痰 百病皆由痰作祟,痰既是机体水液代谢的产物,也是糖尿病皮肤瘙痒症的致病因素。痰源于津,湿源于液,痰湿互结,蓄积起病,黏腻胶固,蕴蓄不解化为浊毒。浊毒游弋于关节肌肤,糖尿病患者临床常出现关节肿胀疼痛,皮损肥厚,剧烈瘙痒。《本草汇言》记载:“青风藤,散风寒湿痹之要药也”。青藤碱具有显著的镇痛、抗炎、免疫抑制等药效作用,对免疫细胞具有免疫调节作用,是一种应用前景良好的天然免疫抑制剂[24]。天仙藤味苦、性温,归肝、脾经,苦能泄,温可通,具有理气化湿、活血利水之效。《本草求真》载其“味苦主于疏泄,性温得以通活,故能活血通道,而使湿无不利,风无不除”。脾胃乃生痰湿之源,可选用人参、白术、茯苓、甘草等补益脾胃之气,兼司运化之职,陈皮、砂仁、扁豆、薏苡仁健脾渗湿,合力配伍,脾旺可胜湿,湿毒得以化,则生痰乏源。

4.4 养血活血 糖尿病皮肤瘙痒症病程长久,属慢性疾病,邪毒久羁,久则血伤入络,脉络瘀阻,影响气血在皮肤肌腠的渗灌作用,肌肤失于濡养,产生痒感,治疗当以养血活血为要。“凡藤蔓之属,皆可通经入络”,藤类药性善走窜,通彻表里,既可祛风除湿,又能通利血脉以畅血行,具有活血养血通络的重要作用。大血藤、鸡血藤均能活血化瘀通络。《本草纲目拾遗》言:“鸡血藤治百病,能生血、和血、补血、破血,又能通七孔,走五脏,宣经络”。《草木便方》言:“大血藤善养血散瘀,理气化湿,尤入血分,破瘀生新”。对于糖尿病皮肤瘙痒症瘀毒难伏、锢结难出者,合熟地、川芎养血活血,使祛瘀不伤正。叶天士所言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,合生地、丹皮、赤芍凉血散瘀,无冰伏留瘀之弊。久病肝肾亏虚,气血无以充养肌肤,血虚风燥致痒,可选用当归、白芍、黄芪养血益气。

4.5 调畅情志 糖尿病皮肤瘙痒患者因皮肤瘙痒如蚁行,多半见身体部位出现疼痛、灼热、肿胀等不适感觉,大多数患者常出现焦虑恐慌,寝食难安,急躁易怒,严重影响了患者的身心健康和生活质量。“一有怫郁,诸病生焉”,负面的情绪可促进病情的进展,日久恶性循环,不断加重病情。“诸痛痒疮,皆属于心”,说明瘙痒性疾病、痛症、疮疡类疾病的病机与心有关[25]。藤类药味大多苦辛微寒,归心、肝经,功善攀援走窜,化瘀通络行滞,同时藤类药又具有升散之性,“结者散之”,可以疏肝解郁,养心安神,使气血流畅,体内郁结之气则不得积聚。如钩藤、首乌藤能够养血安神、祛风止痒。《药材资料汇编》记载首乌藤可“安心神,调营卫”。药理学研究显示钩藤碱对神经元有保护作用,能相互调节海马神经元的表达,具有潜在的抗焦虑作用[26]。陈达灿教授对于因情志不舒引起的皮肤病脾湿血瘀证,尤善用钩藤、首乌藤、鸡血藤,临床上取得良效[27]。

5 小 结

本文通过对伏毒致病特征的梳理,发现其具有隐伏缠绵、暗耗暴戾、杂合多变的致病特点。糖尿病皮肤瘙痒症作为一种慢性、持久性内耗性疾病,病势缠绵,病情顽固、变化多端。糖尿病皮肤瘙痒症的发生发展与外感、内生之伏毒有着密切的相关性。当机体感受外来之邪毒,潜藏于此,聚而成毒,伺机发病,皮肤瘙痒难耐。又或是正气亏虚,久病伏毒损伤脏腑精气,暗耗气血津液,正虚毒郁,不能驱邪外出,湿热痰瘀内生,蕴结成毒,循环反复,互为因果,病情继而发展、恶化。藤类药物贯通内外,互渗互透,既具有护养正气之力,又具有祛风止痒、清热解毒、活血养血、化湿祛痰、解郁安神的功效。藤类药物可畅伏风之宣散,透伏热之蒸腾,化伏寒之凝滞,祛伏湿之困阻,破伏痰之胶结,攻伏瘀之积聚,灵活运用,合力祛除蓄积已久的顽瘴痼毒,使深藏不露的伏毒无处遁形,从而达到驱邪拔根的作用,使毒退症消,脏腑彼此安定,气血调和,阴阳自合。“正气存内,邪不可干”,机体正气旺盛,气血津液充足,则可抵抗毒邪,因此平时要注重护卫正气,避风寒、畅情志、调饮食等。因此,基于“伏毒”探讨藤类药对于糖尿病皮肤瘙痒症的应用具有临床意义,为临床诊疗提供新的思路和理论基础。