名中医张震从虚、痰、瘀辨治慢性阻塞性肺疾病经验

2024-05-19文思敏范玉琴朱建平田春洪

陕西中医 2024年4期

文思敏,范玉琴,朱建平,田原,田春洪

(1.云南中医药大学第一临床医学院老年病科,云南昆明 650500;2.普洱市中医医院,云南普洱 665000;3.云南省中医中药研究院,云南昆明 650223)

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺,是一种常见的、多发的临床疾病,具有迁延难愈、反复发作及病情呈逐渐进展之势的特点。西医治疗上多采取吸氧、抗感染、化痰、舒张支气管等对症支持治疗[1],可改善患者临床症状,却难以阻断其进一步发展。中医通过望闻问切之四诊合参,辨证论治后以患者特有体质和具体证候而立法,因人而异地予其对病、对证治疗,可有效提高临床疗效、减少发作次数。国医大师张震坚持从事中西医临床70余载,对该病深有研究,具备独特的见解和经验,现将张老对慢阻肺的诊治经验总结如下。

1 病机探要

中医学认为肺胀的病机属本虚标实,本虚多为肺脾肾虚弱,标实多为痰浊、水饮及瘀血内阻,言明病位在肺,涉及脾肾,后期及心肝[2]。辨证当以虚实为纲,一般感邪时病情活动偏于标实,病情稳定时偏于本虚。孟景春教授认为该病病因主要在于肺脾肾亏虚,复为邪所乘,痰浊、水饮、瘀血相互影响和转化使肺胀进一步加重[3]。在治疗上强调辨证论治,重视分期辨证、整体辨证论治。张老纵观慢阻肺病变全程,病机变化的核心是肺、肾、脾三脏的亏虚,而造成病变的推手和主要因素是痰浊淤积、气机阻滞[4]。详述如下。

1.1 正虚为本,虚实夹杂本病中老年患者居多,《黄帝内经·上古天真论》云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至……八八,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,则齿发去”所言中年后肾气相对不济,正气呈逐渐衰弱之势,若肺气不足,肺主宣发肃降及肺朝百脉的功能失调,致清气不升、浊气上逆,阻滞胸中发为“肺胀”。肺胀不利于宗气之运转,加以肾气虚弱难纳气归根,故初期多见咳嗽、咳痰、气短,中后期则觉胸部胀满、憋闷、呼吸困难等症有渐重之势[4]。依五行生克制化之规律,土为金之母,肺气不足,子盗母气,致脾气亏虚、失其健运之功,水湿停滞,痰浊内生,蕴阻气机,致肺之宣发、肃降功能进一步减退。痰浊亦可内结气道,痰郁日久化热,痰热交织,致痰黄稠、更难咯出。《素问·灵兰秘典论》言:“肺者,相傅之官,治节出焉。”肺气亏虚、推动无力,浊邪蕴肺,肺失治节,肺朝百脉之功损,助心行血之力减,渐成瘀血。故张老认为本病以正气虚为本,肾、肺、脾气虚弱,致痰、瘀等邪复生后成正虚邪实、虚实夹杂之证。

1.2 痰为夙根,郁阻气机 “痰为夙根”之说为元代朱丹溪所倡,推崇“哮喘专主于痰”。又逢《症因脉治》中言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内。”故痰可作为夙根盘踞于肺,影响肺之气机[5]。此处论述之痰为广义之痰,因脏腑功能失调致体内津液代谢失常后所生,多因脾失健运、肺失通调及肾失温化而致,三者可单独或同时存在,致水湿贮留、聚而生痰,痰饮内郁、炼其稠浊则成痰浊。此种产物一经形成便易贮存于肺,并可停积于人体的任何部位,如林佩琴所言“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸……在经络则肿,在四肢则痹”等。当痰邪滞留于体内时,可影响局部及全身气机之正常运转,干扰脏腑功能,此病之标或在肺,但其本常在脾肾。况痰浊之邪易与风、寒、湿、火、积等邪气纠缠为患后酿出多种继发性病变,导致多种复合证纠缠难辨,日渐迁延且愈后易发。

1.3 时遇外感,内外失调在自然界正常情况下,六种不同的气候变化——风、寒、暑、湿、燥、火统称为“六气”,作为外感病邪出现时则称“六淫”[6]。当六气过盛、不及,或非有其时之气,抑或气候变化过于急促,机体不能适应时,疾病由生;若人体正气不足、防御失守,邪气亦会乘虚而入,疾病复生。肺为上焦出入之门户,上连咽喉,开窍于鼻,偏其脏腑最为娇嫩,故最易受六淫之侵害,诚如叶天士在《外感温热篇》中言“温邪上受,首先犯肺”及《难经》中“形寒饮冷则伤肺”等论述。六淫犯肺,侵扰肺之气机,令肺失其宣肃之功,亦引动伏邪外出,痰与风、寒、热、湿等邪相结,可再次加重既往症状致急性发作。如此内疾难除、外邪侵袭,肺吸清呼浊之功损,清气难入、浊气难出,壅滞胸中,久引肺体虚损、舒张乏力。正虚于内,邪实于外,内外交织,气机更为不畅,气道日渐阻塞,病势久迁。

1.4 迁延反复,久病夹瘀凡因血行不畅而在经脉和脏腑中阻滞之血液,或离经之血在体内积聚均被称为瘀血。张老认为,除气虚、气滞、血寒、外伤外,久病虚损亦为瘀血形成之重要因素,久病气血阴阳精津皆有耗伤,气虚运血无力,血循经脉不畅,阳虚则脉道失于温养而涩滞,阴虚则脉道失于濡润而僵化。精津血液同源可互相转化,故精津亏虚亦会致充血乏源、血脉不利。因本病临床上极易反复、缠绵日久,故瘀血可作为继发、并发或兼夹证候出现。瘀血不论内滞或外积,一旦形成均能影响局部或全身的血液正常运转。除可作为疾病过程中形成之病理产物,久停久滞影响新血生成外,其亦可为纷繁疾病之致病因素[7-9]。如《灵枢·痈疽》中言:“血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”血为气之母,血能载气,故一旦瘀血形成,势必造成或加重气滞,瘀血气滞久之,亦可化热[10],所致病证繁多,然总不离瘀,需在临床上认真细致辨证。

2 治疗思路

依张老所言,当病情处于稳定期时,宜补肺益气、益肾填精、健脾和中以扶正固本,兼以祛痰化瘀、除湿降浊等法治其标,同时辅以疏调气机,可使阳气畅达,阴血流通。当其复感外邪而病情转急时,应以祛风解表、清热化痰、行气化瘀等法攻病祛邪,并辅以宣肺益气、纳气平喘、健脾除湿等必要之法,才能使阴阳内外得以平衡。总之,从患者病情的实际出发,“缓则治其本,急则治其标”,治标不忘其本,治本不忘其标[11]。或以“冬病夏治”扶正培本,数法并用,适当组合,标本兼顾,宜缓宜急,各得其所,则能在一定程度上有效缓解病情、减轻不适症状、阻断或延缓病情发展。

2.1 扶正固本——补肺益肾健脾为核心在疾病发展的整个过程中,核心始终是正气之亏损,因此在临床上治疗此病时应谨记扶正固本。《黄帝内经·素问》曰:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”及“当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也”。只有正气强于内,抗邪、逐邪之功方显,疾病弗发[12]。针对慢阻肺正虚之象,张老提出补肺益气、补肾填精、健脾和中是治疗的要点,组方用药可立于此,偏于肺脾气虚者,黄芪为之首选,气虚较重者酌加人参、白术之类;偏于肺胃阴虚者,首推沙参;偏于脾肾两虚者,淫羊藿、补骨脂当为先使,两者协同可增温脾补肾、纳气平喘之效;阳虚较重,或引水泛者,酌加附子、桂枝、白术、茯苓、泽泻等;尤重山药之用,因其性味甘温平,为食药两用之品,具益脾气、养肺阴、固肾经之效,补而不腻不滞,久服亦佳[13]。

2.2 祛邪治标——以化痰为关键

2.2.1 热痰当化痰与清热合法:《素问·至真要大论》曰:“诸气愤郁,皆属于肺。”复《医学正传》云:“盖肺气郁则成热,热盛则生痰”,痰热蕴肺证常现于临床,尤其外感风寒后,常入里化热并引动伏痰而成痰热互结之势;或如《圣济总录》论:“热痰者,由气道壅塞,津液不通,热气与痰水相搏,聚而不散也。”同温病所言之湿热证治疗上清热较易、化湿较难相类,痰热蕴肺证的治疗也是化痰较难,而清热较易[14],故可从易入手,使有形之痰无所凭借,则势渐危。亦有胡海等[15]将明代名医孙文垣的著作及医案中涉及痰证的经验进行归纳总结后划分为三焦论痰法。诚如汪昂之所云:“热痰者,痰因火盛也……痰随火而升降,火引痰而横行。”故此时宜选清热苦寒之品配合化痰之药[16-17],如黄芩、桑白皮、前胡、百部、石膏、知母、瓜蒌壳、天竺黄等;痰特稠者,加蛤蚧粉、海浮石等;方可选清金化痰方、清气化痰丸等随证加减。

2.2.2 湿痰当先健脾除湿:中医素有“治痰必先祛湿”“治痰先宜治脾”之论,治疗上若欲化痰,健脾祛湿当为先使。脾运化常,湿无以生,则痰无以聚。临床上常见慢阻肺急性加重期患者除肺系症状外,还常伴有身倦、纳呆、恶心呕吐、胃脘胀满食后加重等脾胃症状[18],且土为金母,故治疗过程中更应顾护脾胃、培土以生金[19-20],宜选白术、苍术、厚朴、豆蔻、茯苓、藿香、佩兰等健脾燥湿之药;视脾失健运及湿浊内停之轻重,或可选用方剂香砂胃苓汤、藿朴夏苓汤等加减化裁。

2.2.3 寒痰当以温药和之:脾肾阳虚,寒气阻遏水湿之正常运行,使之聚而生痰,且性质属寒,故曰寒痰。寒痰之治法早在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中便已指出:“病痰饮者,当以温药和之”。因痰饮总属阴邪,得阳则化,阳虚则聚而生,故温阳可助阳化气以蒸腾水湿,使痰饮弗停于内。如张老所言脾阳虚除可由脾气虚进一步发展而来外,亦可因命门火衰等引起,故选药宜用附片、干姜、肉桂、白术、吴茱萸等温补脾肾之药,方可拟附子理中汤加减;若罹病日久、命门火衰者,应温命门以补火生土,可选上方加蜀椒、肉豆蔻、补骨脂、砂仁等品,或予桂附八味丸加减[16]。

2.3 速当救表,勿令邪气深入若素有痼疾者卒中于外邪,当先治卒病,后治痼疾,仿“急则治其标,缓则治其本”之义;况先逐邪外出除可以防其成新之痼疾外,还能避免新邪深入与旧疾相合或成顽疾,收一箭双雕、一举两得之功[21-22]。慢阻肺即为典型之痼疾,不慎外感淫邪则为卒病,治法应循吴鞠通所言“治外感如将,兵贵神速……治内伤如相,坐镇从容……而人登寿域。”外感邪气之中,风为百病之长,善行而数变,故多夹杂他邪而呈复合之证态。若属外感风寒之证,可选麻黄、桂枝、防风、荆芥、细辛等药;外感风热,宜选桑叶、菊花、蝉蜕、薄荷、牛蒡子之属;若夹湿者,酌加茯苓、苍术、藿香、白芷等药;若夹燥者,可予知母、麦冬、百合、石斛等养阴润燥之品。总之,据单纯或复杂外邪性质与证候特点之不同,分别速治以疏风、散寒、解热、化湿、润燥、祛暑等单法或多法,谨记祛邪务尽,防邪气深入之继变。

2.4 行气活血贯穿始末正如《丹溪心法》中所说:“气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰……六者相因为病也”,提示气机不畅可变换化生诸多实邪,且气、湿、热、痰、血、食此六郁常相互影响、交互相生,其中气郁为六者之首,提示无论遇到何种实邪,或可适当配伍理气之品以散邪更速[23]。又《灵枢·病传》言:“病先于肺,三日而入肝”,说明病邪首先犯肺,致肺失宣降,邪气沿经下行,可影响至肝,使肝失疏泄、气机紊乱,故加用疏肝理气药如枳壳、香附、柴胡、郁金、佛手等,可使肝气得舒、气顺血畅[24]。黄健华等[25]认为肺系疾病的发病与气血关系密切,总结出主要病机是“气血亏虚为本,痰热瘀阻为标”,治疗上应以“调和阴阳、理顺气血”为主要原则。说明适时选用丹参、川芎、当归、红花、桃仁、三七等活血化瘀之品对祛痰利水亦具功效,故行气活血药的使用应贯穿始末,气顺血行则余邪从化之。

3 培本理肺为基础,详辨现证化裁用

张老基于多年诊疗经验,明辨慢阻肺病因病机及证候特点后,自拟专治慢阻肺之基础方药,名为“培本理肺汤”,由黄芪、北沙参、淫羊藿、补骨脂、山药、前胡、浙贝母、葶苈子、陈皮、甘草组成。方中黄芪性味甘温,归脾、肺两经,主以扶正气,具补中升阳、补肺固表之功,兼备利水消肿、行滞通痹、托毒排脓等效,补而不滞。沙参分南北,南沙参属桔梗科,北沙参属伞形科,性味皆为甘、微寒,均可养阴清肺、益胃生津,南者兼可益气、化痰,北者偏于润降,故前者补肺脾之气和化痰之用较强,后者清养肺胃之阴甚之,故二者协同为君,临床应灵活分用。淫羊藿、补骨脂皆具补肾助阳之功,二者合用可协同增强平喘之效,再论山药为平补脾肺肾之良品,补而不腻不滞,助黄芪之效更佳,故此三者为“臣”。前胡可降气化痰、散风清热,而浙贝母可清热化痰止咳、解毒散结消痈,二者协同亦使清热化痰之力增。葶苈子苦泄辛散、大寒清降,具泻肺平喘、利水消肿之功。陈皮辛香行散、苦燥温化,入脾肺两经,调脾肺气机而理气调中,行气燥湿而化痰浊,故气滞、湿阻、痰凝者皆可投之;上四味共为之“佐”。甘草多为生用,性味甘平,取其补脾益气、调和诸药之用而为“使”药。观全方共十味药,君臣佐使搭配得当,温凉并用、攻补兼施、标本兼顾,共奏补益肺脾肾、驱逐郁湿痰之功。

张老诫导吾辈临证诊疗时,当详辨现证,以定药味之加减化裁,不可照搬原方,亦不可拘泥于固有治法。首先,酌情减去不利于治疗现证之药,使证-方-药三者合一。若不慎外感,入而化热出现痰热壅肺者酌加黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、金银花等。若夹瘀血证者可添丹参、川芎、桃仁、红花等。若痰涎壅盛,胶固气道难以咯出者酌加天竺黄、半夏、海浮石、桔梗等。咳喘剧烈难止者,桑白皮、款冬花、前胡、百部、枇杷叶等可为之选。阳虚者酌加附片、肉桂、鹿角霜、巴戟天等;若引水泛者,可选白术、茯苓、桂枝、泽泻等品,拟五苓散之义。气虚甚者宜添人参以大补元气,或先予大剂量独参汤以峻补,待其病势徐缓方采平补之法。其中,尤应重补脾益气,因脾气旺则气血生化有源,余脏之气自充。

4 典型病案

患者,男,68岁,2019年12月23日初诊。主诉:反复咳嗽、咳痰5年余,喘息、气促2年,再发1周。现病史:患者自诉5年来无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰,病后曾多次于当地医院治疗(具体治疗不详)后病情可缓解;但病情易反复,每年冬春多发,每次持续2～3个月。近2年来上症基础上伴发喘息、气促,活动后加重,上坡及上楼困难,于当地医院确诊为“慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘”。自诉出院后规律使用布地奈德福莫特罗吸入剂、乙酰半胱氨酸片,后多次因症状急性加重于当地医院住院治疗;近1周来受凉后上述症状再发加重,在家自行使用上述药物后效果不佳,故今日到我院门诊就诊,行胸部CT提示:双肺肺气肿,多发肺大泡;双肺纹理增粗、紊乱,伴多发条索影;心脏结构未见异常。刻下:喘息、气促,活动后尤甚,伴咳嗽、咳痰,痰多色白,质清稀可咯出,时有胸闷,无发热、畏寒、潮热、盗汗,无咳吐粉红色泡沫痰,无明显劳力性呼吸困难等症状;平素纳呆,眠差,入睡困难,大便稀溏,小便尚调。舌淡红,舌边有齿痕,苔白腻,脉滑。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期;中医诊断:肺胀(肺脾气虚、痰湿内蕴、气机失调证)。治则:扶正祛邪,虚则补之,实则泻之;治法:补肺健脾,化痰降气。处方:培本理肺汤加减,药物如下:北沙参、苏子、山药各20 g,杏仁、葶苈子、款冬花、百部、蝉蜕、郁金、枇杷叶各10 g,前胡、浙贝母、桑白皮、蒺藜各12 g,麻黄5 g,淫羊藿15 g,薄荷、甘草各6 g。3剂,2日1剂,温水浸泡1 h后,头煎40 min,二、三煎各30 min,饭后1 h温服。嘱其避风寒、慎起居、清淡饮食、保持心情舒畅。

2019年12月30日次诊:患者自诉喘息、气促、胸闷程度减轻,但上楼仍困难,时有咳嗽、咯痰,但痰量较前明显减少,纳食增,眠较差,大便可成形,小便调。舌淡红,边有齿痕,苔白微腻,脉滑。守上方加淫羊藿至20 g,续加首乌藤、合欢皮各15 g,3剂,煎服法及医嘱同前。

2020年1月6日三诊:患者诸症均有所缓解,可自行步行上至2楼,偶咳,无明显咯痰,纳眠好转,二便调。舌淡红,边稍有齿痕,苔薄白,脉细。疗效满意,故守上方去桑白皮、百部、枇杷叶、蝉蜕,续服3剂以巩固疗效,医嘱及煎服法同前。1月后电话追访,患者自诉病情稳定,此间未复发。

按:患者初诊以“喘息、气促、咳嗽、咳痰”为主症,故辨病属“肺胀”范畴。患者年过六旬,加之罹病日久、反复加重,正气渐亏,致痰浊等病理产物堆积体内,终成正虚邪实之证。该患者喘息、气促及咳嗽为肺气不降,痰液色白清稀为脾虚水湿停聚、痰浊内蕴,于气温变化或感受寒邪后病情加重属外感影响;纳呆、大便稀溏等亦符合脾虚湿蕴之证候表现;再结合舌淡红,舌边有齿痕,苔白腻,脉滑。四诊合参后综合辨证为肺脾气虚、痰湿内蕴、气机失调证,以补肺健脾、化痰降气为主要治法,方选培本理肺汤加减。方中北沙参补肺健脾兼以化痰,杏仁主降肺气以疏调肺之气机,为君药。淫羊藿、山药合用补肺益肾健脾以增扶正固本之功;前胡、款冬花、葶苈子、苏子降气化痰、泻肺平喘,故同为臣药。因本病患者复感外邪,故取麻黄发汗散寒、宣肺平喘,配合杏仁,宣肺降气而平喘止咳之功显。蝉蜕性甘寒,除削减麻黄之温外,亦可疏风利咽。桑白皮、百部、枇杷叶泻肺平喘、化痰止咳,合增臣效,兼防入里化热之虞;合用薄荷、蒺藜使外邪得散、气顺血行以助痰消,故为佐药。甘草益气补中、祛痰止咳,性缓调和诸药,兼为佐使。二诊时已收成效,加淫羊藿之量增强补肾助阳之力,复添首乌藤、合欢皮养心安神以助睡眠。故三诊可得诸症缓解,收医患满意之功,减清热化痰之药后续服以巩固疗效、防止复发。