基于“上燥治气、下燥治血”理论探讨干燥综合征的病机和辨治

杜彩平,李松伟

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450002;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

干燥综合征主要是以淋巴细胞增殖和外分泌腺损伤为特征,临床多以泪腺、唾液腺功能及多系统多脏器受累为表现,干燥综合征的标志性症状是眼干、口干,其可降低患者的日常活动能力及生活质量。干燥综合征在我国人群中的患病率为0.3%～0.7%,女性多见,男女比例为1∶9[1]。干燥综合征的病因和发病机制尚未明确,目前认为与病毒感染、遗传及环境等因素造成的免疫功能紊乱有关[2]。研究表明,干燥综合征的发病与免疫异常如抗SSA/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白等多抗体的产生具有一定相关性[3],治疗上常以激素联合免疫抑制剂为主。研究表明,艾拉莫德联合甲泼尼龙治疗干燥综合征可以有效减少免疫球蛋白G分泌、减轻淋巴细胞浸润,从而改善病情[4]。干燥综合征在中医文献中无类似的病名记载,《素问·玄机原病式》记载:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”从发病及临床特征分析来看,属中医学“燥证”“脏毒”“燥毒”之辨证范围,干燥综合征虽以“燥”为其证候特点,病因或从外感,或从内伤,日久燥积生毒,津亏伤阴为病,然其本质为阴虚津亏、血少津亏,脏腑、奇恒之腑的损伤为病[5]。本病具有发病隐匿、邪气深潜、病程冗长、根深蒂固、反复迁延难愈等特点,清代医家叶天士认为,燥自上伤,均是肺先受病,热邪不燥胃津,必伤肾阴,提出“上燥治气、下燥治血”,现试从“上燥治气、下燥治血”理论探析该病的发生发展,以冀为该病的诊疗提供新的思路。

1 “上燥治气、下燥治血”理论

“上燥治气、下燥治血”理论出自《临证指南医案》,《临证指南医案》[6]云:“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病”,受《内经》的启发,俞根初在叶天士的理论基础上多有发挥,并将上燥治气的治燥大法解释为“上燥救津”,是后世治疗燥证的大法之一,《灵枢·九宫八风》记载:“风从西方来,名曰刚风,其伤人也,内舍于肺,外在于皮肤,其气主为燥。”指出风燥伤肺,为“上燥伤气”提供理论基础。俞根初倡导“下燥治血”,治疗上“以纯阴静药柔肝肾为宜”,秉承叶天士之义“下燥滋血,久必增精”。喻氏提出的“凡治燥病,燥在气而治血,燥在血而治气……药不适病,医之过也,……凡治燥病,须分肝肺二脏。”指出燥痹内由阴液之亏,外缘客气之贼,要分清上燥和下燥,以上燥治气,下燥治血,不可打乱秩序,和叶氏“上燥治气、下燥治血”论点一致。《重订通俗伤寒论》言:“秋燥一症,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴。”指出秋燥亦是先伤肺胃,后伤肝肾[7]。《医门法律》云:“有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者……,一乘金气,忽焉改容,焦其上首,而燥气先伤上焦华盖。”指出燥证与内外临床表现的联系,为干燥综合征的发病病机之一。

1.1 从肺胃气分、肝肾血分认识干燥综合征 燥在气分,燥热伤肺,如叶天士云:“温自上受,燥自上伤,理也相等”,喻嘉言曰:“燥气先伤上焦华盖”,又如《内经》云:“其气在天为燥,在地为金,在体为皮毛。在气为成,在脏为肺。”指出肺脏易为燥气所伤。肺主气,主津液运行,肺伤则津液运行受阻,临床表现为口咽鼻眼干燥,肺失清润,影响其宣降清肃功能,出现干咳少痰、痰黏难咳,肺气伤则少气、神疲。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”胃伤则水谷受纳失常,则津液气血生化无源,临床表现为口渴烦躁,胃气伤则神疲乏力,故燥热伤胃则平胃润燥。叶氏所谓“上燥治气”邪在气分,实津伤。燥热内结阳明,津液耗伤,糟粕炼结,因而不同。《素问·五脏别论》云:“六府以通为用”。故叶氏提到“胃气不主下行,致使肠中传送失司”。

燥邪日久入血分,邪在营血,肝肾阴伤。《血证论》[8]言:“燥邪延绵日久,病必入血分”,指出燥热久留,伤及营血,下劫肝阴,肝肾真阴亏损,则经脉枯涸。《素问·水热穴论》云:“地气上者属于肾,而生水液也”。“下病失治,则必籍血肉之滋填,法以纯阴静药柔养肝肾为宜。”指出燥伤下者可选用柔肝肾的药,不宜太过,需大补肝肾之阴。若病程不久,阴液阳津皆伤,形脉俱虚,邪少而虚多时,叶氏则注重滋阴发表。

1.2 基于“上燥治气、下燥治血”认识干燥综合征病机

1.2.1 感受外邪,伤及肺胃之阴:肺胃阴虚是干燥综合征早期的发病机制,感受外邪,外邪不解,多从燥化,津枯液涸而致病,燥热不甚,伤及阳明气分,肺胃津伤。徐灵胎说:“上治肺,下治肾。”因肺主气,故云清邪犯上,观其治法,悉本“燥者濡之”之经旨,以润为主,以辛为辅,以治燥之绳墨,“气谓津气,补津气,如生脉散之类”,燥金主紧敛,多见于皮肤干燥。临床常表现为眼干口燥,少泪少唾,少涕少汗,口渴欲饮水,干咳无痰,偶有肌肉关节疼痛,舌红苔薄,脉细数。

1.2.2 燥邪日久,肝肾阴虚:《素问玄机原病式》[9]云:“凡诸燥症,皆火灼真阴,血液衰少”,感受燥邪,日久伤津,损及肝肾是干燥综合征病情进展的病理过程,患者先天禀赋不足,肾气亏损,或经孕胎产,阴血消耗,损伤肝肾之阴,或年老肝肾之阴阳渐亏,肝阴不足,肾阴亏虚,以致燥象丛生。尤其是30～50岁育龄妇女,阳气渐衰,阳损及阴。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半。”女子多经、带、孕、产、乳,故精血亏虚,盖因女子以阴血为主,肾之精血不足则阴虚津亏,人趋老暖,肝肾之阴渐亏,阴虚及阳,加重阴虚之证[10-11]。如《诸病源候论》中记载:“夫产血水俱下,脏腑血燥,津液不足,宿夹虚热者,燥竭则甚,故令渴。”临床表现为口干咽燥,手足心热,烦躁易怒,潮热盗汗,心烦失眠等。

1.2.3 燥邪日盛,蕴久成毒:阴虚血燥,燥毒瘀血内生是干燥综合征发展的主要因素,患者平素肝肾阴血亏虚,易感受外感、温毒之邪,外感、燥毒相互胶着,煎灼津液,津液内耗、阴液不足,致使虚热内生,产生病理产物,日久则生瘀毒,瘀毒潜藏于脏腑经络,津液运行不畅,加重阴虚的损害,最后损及脏腑。瘀毒的病理产生可加重干燥综合征的肿痛,正如《素问·痹论》曰:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流。”《素问·五脏生成论》曰:“血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣。”《血证论》曰:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”临床上表现为口眼干,猖獗齿,皮肤干燥,甚则皮毛焦枯,口渴欲饮,关节肿痛,常伤及津血以致瘀血,病情缠绵难愈[12]。

2 “上燥治气、下燥治血”理论与干燥综合征的关系

2.1 干燥综合征的病因认识 传统医学中并无燥痹病名,《明医杂著》曰:“两腿自膝以下,酸痛热者何?风病必血燥,风木生火,故血热而燥。”指出血燥而引发两腿酸痛,是干燥综合征的最早记载。现代医家路志正提出“燥痹”沿用至今,认为本病可分为内燥和外燥,外有外感六淫,内有五脏六腑所致[13]。朱跃兰认为其病因以阴津亏虚为本,瘀毒内生为标,提出燥、瘀、毒邪是燥痹中三大关键致病因素的理论[14]。

2.2 上焦、下焦和上燥、下燥之间的关系 《杂病源流犀烛》曰:外感者,由于天时风热过胜,或因深秋偏亢之邪,始必伤人上焦气分,上焦生燥热,故其人口渴,饮水不止,若上焦之气不化,津液不注于下,《灵枢决气》曰:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”治疗当泄太阴气分之热并润燥,上焦通调,是上燥治气的最佳诠释[15]。病至后期,燥热久羁,伤于下焦肝肾阴血,肝肾为阴血隐匿之脏,病本在下,若阴精血液受损,或汗、吐、下过剧,或失血过多,或久病精血内夺而造成。此时燥毒已深入下焦,一派阴亏液涸之象,津伤液枯精少,久则“燥必入血”,是下燥治血的最佳诠释。叶海军、高龙从三焦辨证结合辨病,认为本病可从上燥、中燥、下燥分而治之[16-17]。

3 基于“上燥治气、下燥治血”辨治干燥综合征思路

3.1 益气养阴贯穿始终 阴虚是干燥综合征发病的关键,益气养阴是干燥综合征的主要治则,其病在早期,燥邪传入气分,肺卫阴液已伤,可见邪热已退,身热不甚,燥伤阳明,胃阴被耗,口渴脉细数诸症。全国名中医刘启年则认为肺失宣肃、肺阴亏耗是重要诱因[18]。燥在上,必乘肺,肺中有火,为干咳,乃是燥邪上受,首犯肺卫,治宜辛以宣肺透邪,润以制燥保肺,予喻氏清燥救肺汤加减;而津枯肠燥者,传导失司,则见大便秘结,治法为增液润燥,代表方剂为增液汤,吴鞠通称本证为“无水舟停”,治疗当用“增水行舟”[19],和叶氏“上燥治气”的理念相照应,而气能生津、行津、摄津,津液的生成、输布和排泄有赖于气的作用,在前期滋阴的同时配合补气的药物,可事半功倍。因此所谓上燥治气,“治气”即为“治肺”。故何廉臣所谓之“上燥治气,吴氏桑杏汤主之”,以及叶天士所说的“燥自上伤,是肺气受病,当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈”,皆有助于“上燥治气”这一治疗原则的理解。如《素问·至真要大论》云:“金燥受邪,肺病生焉。燥浮于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。燥者润之。”又如金代的张子和在《儒门事亲》中提出:“夫燥者,是阳明燥金之主也。诸气愤郁,肠胃干涸,皮肤皱揭”的病机证候。孙思凌等[20]通过研究发现,以益气养阴法为治则治疗干燥综合征,可有效缓解干燥综合征患者口干、眼干症状,并改善患者炎症指标。

3.2 重视保护肝肾 下燥治血亦不可过补阴血,更要养血柔肝,调和气血,如《素问·脏气法时论》中有:“肾苦燥,急食辛以润之。”下燥由肝肾精血亏虚所致,损及营血真阴之燥,多用滋腻柔药。干燥伤及机体较深时,不宜使用大苦至寒治标等剂,可选用麦冬、白芍、玄参、生地黄、当归,气血双补,燥得所润,中医论阴平阳秘,补肝肾之精血以涵养相火,如《叶选医衡》认为“治燥之法,当观沸釜之理,以血喻汤,而气喻火也”[21]。治疗当以“壮水之主,以制阳光”。张景岳曰:“凡欲治病者,必以形体为主,欲治形体者,必以精血为先,此实医家之大门路也”[22]。“下燥治血”,乃指少数病例,若最终演变为燥热损伤下焦肝肾精血者,治用甘咸柔润,以补肾填精,故“治血”之意实指滋补肾阴。

3.3 注重活血解毒 瘀毒是疾病发展之果,又是导致其病难愈的原因,同时也是干燥综合征病情好转的关键所在,因此治血和治气的同时,更加注重活血解毒。久病津血可化为败瘀凝痰,以致痹阻经络,临床上常用僵蚕、穿山甲、虫。《验方新编·药宜》曰:“蚕,活血分之痰。”又如《验方新编六十四方》记载:“土元,散瘀毒,引火下行”。叶天士常用的化瘀化痰药有当归、地龙、白花蛇舌草、丹皮、姜黄、桃仁、红花、牛膝等。周翠英以金银花、土茯苓、白花蛇舌草、白芍、枸杞子、玄参、谷精草、生地黄、夏枯草、紫草、赤芍、生甘草拟“燥毒清饮”以清燥解毒、润燥化瘀[23]。金明秀以蒲公英、山慈菇、玄参、麦冬、生地、当归、红景天、甘草等药拟燥毒汤以清燥解毒、活血化瘀、润燥生津[24]。现代实验研究表明,解毒化瘀生津方可以降低小鼠颌下腺IL-1、IL-6水平,抑制了细胞因子的促炎效应[25]。

3.4 上下兼治,不可拘泥 津液结而为疴,辛通宜佐,精血竭而致患,血肉为良,所欲滋燥养营,瘀血燥毒影响疾病发展与转归。高社光名中医认为,气阴两虚、燥瘀毒三邪互结,影响四肢百骸,发而为病,需谨守病机,多法并用[26]。因此叶天士指出:“上燥治气、下燥治血,慎勿用苦燥之品,以免劫烁胃津”。吴鞠通认为“不知苦先入心,其化应燥,服之不应,愈化愈燥”。干燥综合征临床表现常不拘谨于上燥或下燥,常相互胶着或相互转化,治疗常以下燥为主,上燥久之转化为下燥,治疗以二者兼顾或以下燥为主,有学者常从脏腑分论而治,为上下兼治干燥综合征提供了理论依据[27]。

4 小 结

津液精血是人体生命活动的必需物质,津液的代谢依靠气化宣发于上焦以濡养肌肤,肺主宣发肃降,布散水谷精微于周身,气化生五谷,符合上燥治气理论,疾病后期肾精亏耗,耗血量增加,以致血燥,符合下燥治血理论。干燥综合征是一种复杂的致残性、系统性、自身免疫性疾病,可引起多器官病变,干燥综合征的传统治疗策略是应用抗风湿药物,不良反应较大。中医药治疗干燥综合征有独特的优势,临床疗效确切,不良反应较少,虽尚未形成统一体系[28],但在此病的诊治研究方面取得了很大的进展,积累了丰富的经验。

本文从清代叶天士“上燥治气、下燥治血”理论总结干燥综合征的病因病机和辨证,认为干燥综合征早期多因感受外邪,伤及肺阴,日久伤津,损及肝肾以致干燥综合征病情进展,后期病情焦灼,阴虚血燥,燥毒瘀血内生,通过调理上下燥之气血,提出益气养阴、补益肝肾、活血解毒等治法,不仅辨证分而治之,亦可上下兼治,提出初期以辛凉甘润之方,气燥自平而愈,下燥多以纯阴静药柔肝肾为宜,后期注重活血化瘀化痰药,以期为干燥综合征优化诊疗方案,为中医药治疗干燥综合征提供依据,丰富辨证论治思想。尽管如此,“上燥治气、下燥治血”的理论仍不完善,需进一步探讨临床和动物学研究。