从形气神认识《黄帝内经》中的胆

★ 安冬 梁永林.2 尚立宇 李宬钰 （.甘肃中医药大学 兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室 兰州 730000）

发源于《黄帝内经》的胆腑理论，在中医藏象学说的发展过程中一直颇受争议。一方面聚焦于胆作为六腑之一却是唯一与精神活动有关的腑——主决断、为“中正之官”，同时作为奇恒之腑之一，却并不同脑为“元神之府”，主宰人体精神活动；骨、髓、脉遍布全身，支撑、濡养机体组织；女子胞蓄纳阴血，主持月经、孕育胎儿一样具有关乎全身的重要功能。另一方面，对《素问·六节藏象论》中“十一脏取决于胆”的论述，从古至今亦是有不同的注解和阐释［1］。中医学以形、气、神三位一体的生命观认识人体生命［2］。脏腑作为人体的核心部分，亦是以脏形、脏气和脏神为一体的生命单元。笔者前期通过分别论述五脏肝、心、脾、肺、肾的形、气、神及其之间的关系［3-7］，深化了各脏形、气、神不同层次生理病理变化的理解，从而加深对五脏生理特性、功能的认识。遂再次将“形气神”与藏象胆相联系，以《黄帝内经》中对藏象胆的相关记载为依据，通过梳理《黄帝内经》中胆形、胆气、胆神及其之间的关系，深化对中医学胆的特性、生理功能的认识以及对临床中胆腑相关病证的理解，并期望能够为一直以来胆腑理论的费解之处提供不同角度的认识以供参考。

1 形气神三要素与胆的联系

中医学认为人体是由形、气、神三要素构成［8］。“形”指人体的有形实体，包括脏腑组织、形体官窍以及津气血精液等生命物质。“气”是充斥于人体周身，弥散于有形机体周围的看不见的特殊物质，是机体进行生命活动的主要形式。神从广义讲是对人体生命活动的主宰及其外在总体表现；从狭义讲是指意识、思维、情志等精神活动。中医学认为人的生命是以形态组织结构为基础，在“神”的主宰作用下，通过调节“气”的运动变化完成各项生命活动［7］。正如《淮南子·原道训》中记载“形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也”“一失位则三者伤矣”，形为生命活动的载体，气为生命活动提供动力，神主宰生命活动有序进行。形、气、神三要素联系紧密，缺一不可。

脏腑作为人体的核心部分，从形、气、神三要素的角度认识，是以脏形、脏气和脏神为一体的生命单元。各脏腑表现出来的生理特性、生理功能及病理变化，是在自然一气背景下形脏、气脏和神脏的整体反应［9］。因此，藏象胆所具有的特性、功能以及失调时表现出的病理变化，是胆形、胆气和胆神相互作用的结果。

2 《黄帝内经》中胆形、胆气、胆神及其之间的关系

邱氏等［10］通过考察发现，《黄帝内经》原文虽然没有“形气神合一”等相似词汇，但处处体现了形、气、神三位一体的生命观，倡导生命应遵循“阳气者，精则养神，柔则养筋。”（《素问·生气通天论》）“形与神俱，而尽终其天年。”（《素问·上古天真论》）等生存规律和法则，否则将如《灵枢·天年》记载：“神气皆去，形骸独居而终矣。”笔者通过梳理《黄帝内经》原文发现，关于脏腑形、气、神的界定与论述亦少，甚至没有，但相关条文论述中无不体现脏形、脏气和脏神三者独立又统一的紧密联系和整体作用。

2.1 《黄帝内经》中胆形及其与胆气、胆神的关系

《黄帝内经》原文中虽然没有关于胆腑解剖学的明确论述，但可根据相关条文进行推测。《灵枢·胀论》记载“胆胀者，胁下痛胀”，此处未言明胆腑的具体位置，但可根据病理表现推断胆位于胁下；《灵枢·本输》言“肝合胆”，则提示胆与肝相连，结合现代医学解剖结构的胆囊，可推测“胆”应是位于胁下的、与肝相连的器官。

中医学“重道轻器”的思想，虽然在人体解剖学方面表现出相比西医学较为“粗糙”的界定，但通过“象”思维“以象测脏”，更遵循自然生命规律，具有从宏观到微观、形气神三位一体认识生命的优势。《灵枢·五色》记载人体脏腑在面部反射区的分布情况，其中有“肝左者，胆也”，说明胆反射于体表的位置所在与肝相近，在胆腑疾病诊断时可作为望诊的依据。《素问·奇病论》曰：“夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。”足少阳胆经上挟咽，足厥阴肝经循喉咙之后上入颃颡，肝胆之脉皆会于咽，咽与胆通过胆经相系，可作为胆腑的外使。《灵枢·本脏》曰：“肝应爪，爪厚色黄者，胆厚。爪薄色红者，胆薄。爪坚色青者，胆急。爪濡色赤者，胆缓。爪直色白无纹者，胆直。爪恶色黑多纹者，胆结也。”肝-胆-爪同属于五行木系统，爪为肝之外候，亦为胆之外候。故通过望爪的颜色和形态可以了解胆腑之气厚薄缓急和直结的情况。“目下果（裹）大，其胆乃横。”（《灵枢·本脏》）《灵枢·论勇》中提到“胆横”是勇者发怒时的表现。此处说明下眼睑大的人，胆气充盛，勇敢果断。“肝合胆，胆者，筋其应。”（《灵枢·本脏》）筋作为肝和胆之外候，胆腑之气的变化可通过筋的情况判断。正如《灵枢·本脏》所云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”可见，根据《黄帝内经》的记载，咽、爪、目、筋均可作为胆之外候，视其如见胆形，以了解胆腑之气的运动形式和胆神的旺盛程度。

2.2 《黄帝内经》中胆气及其与胆形、胆神的关系

人体之“气”，是机体进行生命活动的主要形式。胆气即指胆在人体生命活动中的主要形式，在脏腑中承担的主要作用。胆作为六腑之一，《黄帝内经》虽未单个列出其消化谷食、运行津液的形式，但总括性地论述了六腑的功能。《素问·金匮真言论》曰：“言人身之脏府中阴阳……肝心脾肺肾五脏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。”《灵枢·经水》曰：“五脏者，合神气魂魄而藏之；六府者，受谷而行之，受气而扬之。”可见，功能属性属于阳的六腑主承受传输谷食并将谷食精微向上升散，以供生命活动之用。又因“胆者，中精之府”（《灵枢·本输》），不同于其他六腑内藏谷食、传导糟粕的运动形式，胆内藏、排泄清净之胆汁，助运于肠胃消化的同时，又可濡润胆之外候目、爪、筋等，如《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”肝气衰弱，化精不足，胆汁枯竭，致胆滋养目窍的功能受损；《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝胆之气上逆，致使胆汁上犯而出现而苦、筋挛的症状。故胆又为奇恒之腑。

在“天人相应”的思想指导下，中医学认为脏腑之气与自然界四时之气相应。胆五行属木，胆气与少阳春升之气相应，初生之少阳启迪诸脏、升发全身阳气。正如李杲所言：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）《素问·六节藏象论》言：“帝曰：藏象何如……凡十一藏取决于胆也。”胆气升发有度，才能协调诸脏功能有序进行；胆气贮藏、疏泄胆汁有节，方使六腑消化传输谷食正常。《素问·奇病论》亦有“夫肝者中之将也，取决于胆”的论述，肝主谋略，谋略之后胆气充盛、勇敢果断（胆神）才能作出决断［11］。可见，胆气在全身精（胆汁）血津液运行、脏腑协作以及精神活动（胆神）中发挥着重要的作用。

2.3 《黄帝内经》中胆神及其与胆形、胆气的关系

人体之神主宰人体生命活动，表现为意识、思维、情志等精神活动。胆腑亦具有相应的精神活动（胆神），并在胆神的主宰下参与机体各项生命活动。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”明代张景岳指出胆禀受刚果之气，故为中正之官，主决断；肝主谋略，胆主决断，肝胆相济，勇敢乃成。并认为阳气和神关系密切——“神之灵通变化，阳气之精明也。”（《类经· 生气邪气皆本于阴阳》）若人表现勇敢刚断，为胆气充足，阳能升发；若人怯懦柔弱、不善决断，则为胆虚气怯，阳弱不足以升发。许氏等［12］认为胆为阳腑，贮藏阳气，阳壮之人则决断果敢，阳弱之人则优柔寡断。故通过观察胆神的旺盛，做事不偏不倚、刚断果决的特点，可以判断胆气充足与否。孙氏等［13］也指出胆阳振奋，可以更快消除精神刺激的负面影响，以维持正常的脏腑功能活动和全身气血运行。

《素问·宣明五气》曰：“五气所病……胆为怒。”《灵枢·九针论》亦有“六府气，胆为怒”的论述。肝在志为怒，胆与肝同属于木系统，所以怒也是胆气失调时表现出的情志活动（胆神）。结合《灵枢·论勇》记载：“黄帝曰：愿闻勇怯之所由然。少俞曰：勇士者……其肝大以坚，其胆满以傍，怒则气盛而胸张，肝举而胆横……此勇士之由然者也。”可以看出，“肝大”、“胆满”是勇士的特征，胆汁充足、肝胆之气充盛是决定勇敢与否的重要因素［14］。而“胆横”，即指勇者因怒（胆神），胆气上冲时的表现。可见，胆神以胆形为基础主宰胆气的运动。

3 小结

形、气、神是构成人体生命的三要素，是维持机体功能活动有序进行的重要因素。胆形、胆气和胆神各守其职，又协同作用，决定胆的生理特性、功能，同时影响胆的病理变化。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”将胆的病理变化归纳总结：在“形”表现为口苦，呕宿汁，嗌中吤然，数唾；在“气”表现为善太息；在“神”表现为心下澹澹，恐人将捕之。形、气、神三者缺一不可，“一失位则三者伤矣。”（《淮南子·原道训》）正如《素问·奇病论》言：“口苦者病名为何？何以得之？……病名曰胆瘅……此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”指出胆汁上犯而口苦（胆形）的病症是由于胆神决断犹豫，胆气虚逆上溢所致。以上提示人们胆腑病变是胆形、胆气和胆神相互作用的结果，在临床治疗中遇到胆腑相关的病症，可根据在形、在气、在神的异常而辨证施治。

综上，笔者通过疏理《黄帝内经》中胆的相关条文，依据在形、在气、在神而分门别类，浅析胆形、胆气、胆神及其之间的关系，深化了对中医藏象学说中胆的特性、生理功能的认识以及胆病理变化的理解，为临床治疗不同层次的胆腑病症提供理论依据。此外，通过从形气神的角度看待“胆为奇恒之腑”“十一脏取决于胆”等问题，可以看出，中医学“重道轻器”、“天人相应”等的思想以及“象思维”的应用，更注重脏腑之气与神的宏观调控，这样的思维方式期望能够为理解胆及其他脏腑理论的相关问题提供有价值的参考。