活血通痹方膏摩治疗膝骨关节炎临床观察 *

宋康康 潘贵春 周 婧 杜顺杰 朱光全 林留洋

（北京市石景山区中医医院骨科，北京 100043）

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是骨科门诊常见的膝关节退行性疾病，我国症状性KOA（诊断明确，存在膝关节疼痛等症状且需要就诊）的患病率为8.1%，女性高于男性［1］。KOA 导致关节疼痛、畸形与功能障碍，严重影响患者生活质量，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担［2］。中医认为本病的病机核心为本痿标痹，以肝肾亏虚、筋骨失养为本，腠理空虚易感风寒湿邪、瘀血阻络为标，同时夹杂痰湿、脾虚、血瘀、气滞等病理特点［3］。目前中西医治疗KOA以缓解疼痛、延缓病情进展、改善关节功能为目的，中西医结合，分阶梯治疗，全病程管理，推荐轻中度患者应用中医药治疗，可达到较好的效果［4-7］。其中手法按摩治疗可以达到活血化瘀、舒筋通络、松解粘连、滑利关节的目的，可以改善关节僵硬和无力感、减轻疼痛、改善关节功能［8，9］。国内最新的KOA 治疗共识及诊疗指南已将手法按摩列入阶梯治疗的基础治疗中。另外，中草药外敷利用药物的渗透作用及加热后的热能作用于患处，起到温经散邪、活血通络的作用，可改善局部血液循环及新陈代谢，促进淋巴回流，加速炎症反应的消散［10］。膏摩是中医特色治疗方法，它将中草药配制的膏剂涂于体表的治疗部位上，再施以推拿按摩手法，发挥药物和推拿按摩的综合作用，以达到预防和治疗疾病的目的，在轻中度KOA的治疗上有较好的效果［11，12］。本研究比较北京市石景山区中医医院骨科自拟活血通痹方与临床中常用的外用非甾体类药物双氯芬酸钠乳膏通过膏摩治疗KOA的临床效果，从而为基层医院通过中医药更好地防治KOA提供临床参考及思路，现将研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年7 月—2022 年7 月于北京市石景山区中医医院骨科门诊治疗的KOA 患者74 例，随机分为试验组和对照组，试验组38 例，对照组36 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经北京市石景山区中医医院伦理委员会批准。

表1 两组KOA患者一般资料比较

1.2 诊断标准依据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》［13］制定：（1）近1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和∕或囊性变、关节边缘骨赘形成；（3）关节液（至少2 次）清亮、黏稠，白细胞（WBC）＜每毫升2000 个；（4）晨僵时间≤30 min；（5）活动时有骨摩擦音（感）。

综合临床、实验室检查和X 线片检查。符合（1）、（2）或（1）、（3）、（5）、（6）或（1）、（4）、（5）、（6）可诊断为KOA。

1.3 纳入标准（1）40～80 周岁；（2）近1 个月内未接受其他KOA 相关系统治疗；（3）受试者自愿并已签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）严重KOA 需手术治疗者；（2）患有心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病，精神病及高血压病者；（3）无法配合完成病历资料收集者；（4）哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；（5）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。

1.5 剔除标准中断治疗或在治疗期间采用其他治疗方法作为辅助者；治疗期间对手法难以接受，改用其他治疗方法者；凡未按规定进行治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.6 治疗方法试验组：患膝周围外敷北京市石景山区中医医院骨科自制活血通痹方所制膏剂（以独活、天南星、皂角刺、乳香、没药、防己、草乌等15味中草药研磨成细粉，配以凡士林调和成膏剂），然后施以手法治疗。治疗手法：施以揉法、拿法、㨰法、点穴、推提髌骨、拨筋、屈伸牵抖等，治疗时间为15 min，每日1 次，14 次为1 个疗程。对照组：患膝周围外敷双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，国药准字H20020176），然后施以手法治疗。治疗手法：施以揉法、拿法、㨰法、点穴、推提髌骨、拨筋、屈伸牵抖等，治疗时间为15 min，每日1次，14次为1个疗程。

治疗期间两组患者均指导行膝关节功能锻炼包括股四头肌等长收缩，非负重下膝关节活动度训练。并嘱避免爬山、长距离行走等导致KOA症状加重的活动。

1.7 观察指标

1.7.1 影像学分级X 线分级参照Kellgren-Lawrence 影像分级方法：（1）0 级无改变（正常）；（2）Ⅰ级可疑骨赘，关节间隙正常；（3）Ⅱ级明确骨赘，关节间隙可疑变窄；（4）Ⅲ级中等量骨赘，关节间隙明确变窄，有硬化性改变；（5）Ⅳ级大量骨赘，关节间隙明显变窄，有严重硬化性改变及明显畸形［14］。

1.7.2 临床分期参考《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》［15］：发作期：膝关节重度疼痛［视觉模拟量表（VAS）评分＞7 分］，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走；缓解期：膝关节中度疼痛（VAS 评分4～7 分），劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力、膝关节活动受限；康复期：关节轻度疼痛或不适（VAS 评分＜4分），腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。

1.8 疗效评价标准治疗前后采用VAS评分评价膝关节的疼痛程度，采用KOA 症状体征∕中医证候评分表评价患者中医证候积分，采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分评价患者膝关节功能。

1.8.1 疼痛评分采用VAS 评分，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10 个刻度，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者根据自身情况，标记疼痛程度评分。

1.8.2 中医证候评分采用KOA 症状体征∕中医证候评分表，包括关节疼痛、关节肿胀、关节畏寒、关节发热、腰膝酸软、倦怠乏力。评分越高KOA症状越重［15］。

1.8.3 关节功能评分采用WOMAC 评分［16］。此评分从疼痛、僵硬和关节功能三大方面来评价膝关节的结构和功能，评分共有24 个项目，每个项目计为0～10 分，患者采用VAS 评分同样的方法进行评分，WOMAC 评分越高，膝关节症状越严重。

1.8.4 记录不良反应如皮肤瘙痒、皮疹、皮下血肿、皮肤肌肉疼痛等情况。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，自身前后对照采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组VAS 评分较治疗前均降低（P＜0.05），但两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

表2 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

组别试验组对照组t值P值例数38 36治疗前5.7±1.8 5.8±1.7 0.606 0.474治疗后3.7±1.5 3.6±2.1 0.804 0.521 t值2.006 2.131 P值0.005 0.005

2.2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较治疗前两组WOMAC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组WOMAC 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较（± s，分）

表3 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较（± s，分）

组别试验组对照组t值P值例数38 36治疗前62.4±28.1 63.5±30.6 0.624 0.612治疗后45.6±26.7 50.3±31.6 2.013 0.031 t值2.019 2.015 P值0.013 0.021

2.3 两组患者中医证候评分比较治疗前两组中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组中医证候评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组KOA患者治疗前后中医证候评分比较（± s，分）

表4 两组KOA患者治疗前后中医证候评分比较（± s，分）

组别试验组对照组t值P值例数38 36治疗前14.2±3.1 15.1±6.7 0.526 0.732治疗后7.4±2.8 9.7±5.9 2.433 0.026 t值2.129 2.015 P值0.005 0.012

2.4 不良反应两组患者未出现皮肤过敏等不良反应，对正常生理状态指标（如感觉、睡眠、运动、脉搏、心率、呼吸、血压等）未产生不良影响。

3 讨论

膏摩治疗最早见于汉代张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。它是古代常用的药摩（膏摩、粉摩、汤摩、酒摩等）方法之一。晋代葛洪《肘后备急方》对膏摩疗法进行了系统总结［17］，此后历代医著中均有对该方法的记载。目前临床上广泛应用于预防和治疗多种骨科疾病［18］。

中医学认为KOA 是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病，属中医“痹证”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范畴，《素问·脉要精微论》曰：“膝为筋之府”，筋可连接关节，络缀形体，主司关节运动，故中医骨伤治疗KOA 以“筋骨并用”作为核心思想，强调从治筋着手，达到“筋柔骨正”的目的。KOA 以肝肾亏虚或气血不足为内因，风寒湿邪为外因，正气不足，抵御无力，外邪侵袭流注关节，致经脉瘀痹不通，或因劳力伤损加重，累及气血，郁滞则气聚，气血不能正常运行，关节失于濡养故而发病。因此中医治疗常以补益肝肾、祛风散寒除湿、活血舒筋止痛为法。北京市石景山区中医医院骨科自拟活血通痹方由中医骨伤天池流派传承人潘贵春主任医师经验方化裁而来，方中独活、防己祛风除湿，乳香、没药行气活血，草乌温经止痛，天南星、僵蚕祛风消肿，杜仲补益肝肾、强壮筋骨。外敷膏剂后配合松筋、点穴、理髌、调筋、易骨等手法从而达到调畅气血、消肿祛瘀、祛湿止痛、滑利关节的目的。

目前临床上对早中期KOA 的药物治疗以口服非甾体类消炎镇痛药物为主，长期服药存在胃肠道刺激和心血管风险［19］，外用贴膏类药物长期使用也易出现皮肤过敏，局部封闭及膝关节注射治疗存在一定的感染风险，且部分患者不能耐受。活血通痹方膏摩作为中医特色外治法在北京市石景山区中医医院骨科临床用于治疗KOA，取得了较好的效果，发挥了中医综合治疗的特色。治疗期间医患沟通充分，适合在基层中医院开展，可更好地服务患者，发挥中医药在KOA治疗中的重要作用。