祛瘀生新针法不同时间介入治疗脑梗死急性期溶栓后患者临床观察 *

叶宇旋 李 忍 周蔚华 黄汝成

（1.深圳市宝安区中医院脑病科，广东 深圳 514000；2.深圳市宝安区中医院康复科，广东 深圳 514000）

卒中已成为我国患者主要死亡原因，具有高致残率、高复发率、高病死率特点［1］，急性缺血性卒中约占全部卒中的70%以上。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》［2］明确指出，符合阿替普酶静脉溶栓指征的患者应接受阿替普酶静脉溶栓，即使正在考虑血管内治疗（推荐等级Ⅰ，证据水平A）。脑梗死患者由于病变部位的不同，临床表现差异较大［3］。因此寻求脑梗死急性期溶栓后的有效治疗措施，减少致残率，成为神经医学领域亟待解决的问题。本课题采用祛瘀生新针法治疗脑梗死急性期溶栓后患者，在改善症状、保护神经功能、保护血管内皮方面取得了良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年6 月—2020 年11 月深圳市宝安中医院脑病科住院部的90例患者为研究对象，按就诊顺序编号后，采用随机数字表法分为对照组、治疗1组、治疗2 组，每组30 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

表1 三组脑梗死急性期溶栓后患者一般资料比较

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》［2］中的相关诊断标准：临床表现为急性起病的局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；颅脑CT 和∕或MRI 扫描可发现责任梗死灶，并可排除脑出血和其他病变。

中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［4］制定的中风病临床诊断标准。

1.3 纳入标准生命体征平稳；年龄18～80 岁；溶栓24 h 后复查头颅CT，排除脑出血；患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）超过4.5 h 溶栓的患者，或接受动脉溶栓、桥接治疗的患者；（2）MRI 发现有梗死伴出血或肿瘤；（3）患者存在陈旧性脑梗死，且遗留有严重的后遗症，或有其他中枢神经系统疾病。

1.5 治疗方法对照组：给予时间窗内溶栓，溶栓后给予内科基础治疗+早期康复锻炼。内科基础治疗包括抗血小板聚集、调脂稳斑，改善脑循环及清除氧自由基、降压、降糖等。早期康复锻炼包括主被动关节活动、坐位及站立平衡训练、负重训练、步行训练、上下楼梯等，以及生活技能训练，如穿衣、洗漱及大小便训练等。共治疗14 d。

治疗1 组：在对照组的基础上，溶栓后24 h 加入祛瘀生新针刺治疗。祛瘀生新针灸治疗：主穴：双侧曲池、合谷、血海、丰隆、太冲、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、太白。配穴：口角歪斜加颊车、地仓；上肢不遂加肩髃、手三里；下肢不遂加风市、阳陵泉、悬钟。操作：嘱患者卧位，局部皮肤常规消毒；使用华佗牌无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司，苏械注准20162270894，规格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm）进针，得气后留针30 min，每10 min 行针1 次；每日1次，共治疗14 d。

治疗2组：在对照组的基础上，溶栓后7 d加入祛瘀生新针刺治疗。共治疗14 d。

1.6 观察指标（1）分别记录三组患者溶栓后24 h、治疗前后的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常生活活动能力量表（ADL）评分、改良Rankin 量表（mRS）评分。NIHSS 评分越高则表示患者神经系统功能的损伤越严重；ADL 评分采用Barthel 指数，满分为100分，分数越高则自理能力越强；mRS 评分评价脑卒中患者神经功能恢复状态，分数越高代表预后越差。（2）分别于溶栓后24 h、第14 天采集三组患者清晨空腹静脉4 mL，采用酶联免疫分析法（ELISA）定量测定细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、内皮型一氧化氮合成酶（ENOS）以及可溶性血栓调节蛋白（sTM）水平。试剂盒均购自美国贝克曼库尔特公司，所有操作严格遵循试剂盒说明书进行。（3）记录所有患者治疗期间不良反应发生情况。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组内符合方差齐采用配对t检验；不符合正态性及方差齐性时，以中位数（下四分位数，上四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者NIHSS、ADL、mRS评分比较治疗前，三组患者NIHSS、ADL、mRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组患者的NIHSS 评分均低于治疗前，且治疗1 组低于治疗2 组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而ADL 评分均高于治疗前，且治疗1 组高于治疗2 组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，三组的mRS 评分均低于治疗前，且治疗1 组、治疗2 组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗1组与治疗2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组脑梗死急性期溶栓后患者治疗前后NIHSS、ADL、mRS评分比较（± s，分）

表2 三组脑梗死急性期溶栓后患者治疗前后NIHSS、ADL、mRS评分比较（± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.01；与治疗2组治疗后比较，3）P＜0.05。

mRS评分3.45±0.98 1.68±0.581）3.42±1.27 1.14±0.351）2）3.45±1.35 1.35±0.211）2）组别对照组例数30 NIHSS评分7.93±1.25 4.53±0.431）治疗1组30 7.83±1.33 2.63±0.521）2）3）治疗2组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后6.66±1.01 3.33±0.301）2）ADL评分28.47±3.26 50.42±7.561）28.55±3.21 86.68±14.351）2）3）52.64±2.58 79.05±13.981）2）

2.2 三组患者ICAM-1、ENOS、sTM水平比较治疗后，三组患者的ICAM-1、ENOS、sTM 水平均低于治疗前，且治疗1 组、治疗2 组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗1组和治疗2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组脑梗死急性期溶栓后患者治疗前后ICAM-1、ENOS、sTM水平比较（± s）

表3 三组脑梗死急性期溶栓后患者治疗前后ICAM-1、ENOS、sTM水平比较（± s）

注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别对照组例数30时间ICAM-1/（ng/mL）ENOS/（μmol/L）sTM/（μmol/L）治疗前357.46±68.28 544.79±42.15 16.77±8.31治疗后341.21±65.621)437.70±37.271)8.31±0.551)治疗1组30治疗前386.65±50.40 541.71±42.24 15.69±8.51治疗后291.62±45.201)2）390.02±23.191)2）7.43±0.251)2）治疗2组30治疗前376.64±60.80 530.52±40.39 15.79±10.55 7.24±0.551)2）治疗后311.82±50.661)2）401.72±31.131)2）

3 讨论

祛瘀生新法最早萌芽于秦汉，源于阴阳学说。《灵枢· 经脉》指出：“脉不通则血不流”，《灵枢· 针解》也指出：“菀陈则除之”，说明新血与血瘀关系密切，也提出了对于血瘀的治疗。金远林等［5］依据多年临证经验和中医理论，提出祛瘀生新针法，“瘀，积血也”，主要为血结不行、血行不畅、离经之血［6，7］。故祛瘀选取多气多血的阳明经，可行气活血；脾主统血，可活血化瘀；大肠经可通腑泻浊；足三阴经具有养血益气之功。生新之法注重先天之本（肾）和后天之本（脾胃），以足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阴脾经为主，曲池、合谷为大肠经原穴、合穴，血海、阴陵泉、三阴交、太白为脾经穴，以固后天之本；太白、太冲、太溪为脾肝肾经原穴，属于足三阴经脏腑原气流经、留止之地，为人体经络、脏腑交通必经之路，也是经络之气血汇集之地，经三焦之气和肾间动气贯通，以固先天之本。三阴三阳、三泻三补，诸穴共奏活血化瘀之用。针灸处方的选用是临床诊治的关键环节，腧穴的选用和配伍是重中之重，直接关系到针灸的治疗效果［8，9］。研究［10-12］表明，早期针刺介入治疗急性脑梗死能提高临床效果。顾亚会等［12］研究针刺联合阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗急性缺血性脑血管疾病模型时发现，在脑缺血2 h 后先给予针刺，6 h 后再给予rt-PA 溶栓治疗，与单纯溶栓比较，可以上调血管内皮生长因子的表达，促进血管新生，从而延长溶栓时间窗至6 h。本研究治疗1 组较治疗2 组、对照组患者的各项评分改善明显，由此证实，在急性脑梗死溶栓24 h 加祛瘀生新针刺治疗，比在溶栓后7 d加祛瘀生新针刺治疗效果好。

相关研究［13，14］表明，血清ICAM-1 浓度增加可能是由脑组织坏死、微血管内皮细胞受到损伤刺激后引起的。sTM 被认为是反映血管内皮损伤的敏感指标［15］。eNOS 活性可反映血浆NO 水平，可间接作为内皮细胞损伤程度评价指标提示血栓形成，或作为心脑血管梗死的辅助指标。随着ICAM-1、eNOS、sTM 在血浆中的浓度增加，血管内皮细胞损伤程度持续加深，出现脑梗死症状时血管内皮组织严重损伤，导致其在血浆中的含量进一步增加［16，17］。本研究治疗1 组、治疗2 组较对照组ICAM-1、ENOS、sTM 含量降低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示祛瘀生新针法能改善机体血液循环水平，促进损伤内皮细胞的恢复，从而有效改善患者血管内皮功能与血液流变学水平。现代研究［18］显示，针灸作为一种外源性刺激因素，可刺激神经的轴突反射，释放一系列细胞因子、神经递质和趋化因子，引起局部神经兴奋，局部效应被放大并传输到中枢神经系统、中枢整合并启动神经-内分泌-免疫调节。机体的阴阳平衡与免疫稳态的观点相互吻合。但不同时间介入针刺治疗，ICAM-1、ENOS、sTM 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究为样本量较小的单中心研究，尚需要进一步探索大样本的多中心研究。